1、呼吸道管理与人工气道铜川矿务局中心医院铜川矿务局中心医院 ICU ICU 李豆敏李豆敏主要内容维持呼吸功能的护理技术 急救时气道管理常用操作技术 机械通气 气道湿化疗法 呼吸定义机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的CO2排出体外，机体与环境之间进行的气体交换过程，称为呼吸。气道管理常用的器械 维持呼吸功能的护理技术 有效咳嗽:咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道的异物，分泌物，具有清洁，保护和维持呼吸道通畅的作用。实施要点：病人取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒，然后病人腹肌用力，两手抓紧支持物（脚和
2、枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。叩击 叩击的手法：病人 取坐位或侧卧位，操作者将手固定成 背隆掌空状态，即 手背隆起，手掌中 空，手指弯曲，拇指紧靠食指，利用手腕部力量，有节奏的轻轻叩打。注意事项1.叩击应在肺野部进行，避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，如胸骨，肩胛骨及脊柱；2.叩击的部位及范围取决于病情；3.叩击力量要适中，已不使病人感到疼痛为宜；4.每次叩击的时间以15-20分钟为宜，最好在雾化吸入后或进餐前进行，为预防直接叩击胸壁引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤。多功能振荡排痰仪优点：可以通过个叩击头对病人双肺同时叩击；可控制拍背频率，时间，力度；减轻了护士工作量。体位引流 体位引
3、流是将病人置于特殊的位置，借重力作用使肺部及深部支气管的痰液引流至较大的支气管并咳出体外的方法。主要适用于支气管扩张，肺脓肿等大量脓痰的患者。对高血压，心力衰竭，高龄，极度衰弱等病人应禁忌。体位：病人患肺处于高位，其引流的支气管开口向下。临床上应根据不同病变部位采取相应的体位进行引流。吸痰法 吸痰是指利用机械吸引的方法，经口，鼻腔，人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎，肺不张，窒息等并发症发生的一种方法。临床上主要用于年老体弱，危重，昏迷，麻醉未清醒等各种原因引起的不能有效咳痰者。吸痰目的清除呼吸道内分泌物降低呼吸道感染危险保持气道通畅确保足够通气量分为：（1）中心负压
4、吸引装置（2）电动吸引器注意事项时间小于10-15秒观察生命体征，心率，呼吸明显增快或减慢,SPO2明显降低时停止吸痰，给氧两次吸痰中间给氧人工气道吸痰需保持无菌记录与量化A稀薄：吸痰结束后，吸痰管仍干净B较稀薄：吸痰结束后，吸痰管侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉C粘稠：吸痰结束后，吸痰管侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉D血性痰0无痰1一次吸净2两次洗净3三次洗净4四次洗净密闭式吸痰管优点：减少病人感染；减少交叉感染；保证机械通气不中断给氧。急救时气道管理常用操作技术 开放气道三种方法：1.仰头抬颌法 2.仰头抬颈法 3.双手抬颌法仰头抬颌法病人平卧，操作者 左手按住病人额头，右手食指和中指抬 起病
5、人下颌，使头 后仰。仰头抬颈法病人平卧，操作者 一手托起病人颈部，另一手以小鱼际侧 下压患者前额，使 其头后仰。双手抬颌法病人平卧，双手平放于身体两侧，操作者站在患者头侧，托起患者下颌，双手食指放于患者下颌角处，向前向上将下颌角提起，呈现出下颌牙位于上颌牙之前的位置，使气道通畅。开放气道标准使病人下颌角与耳垂间连线与地面垂直。清除口咽部分泌物和异物鼻咽口咽喉咽口咽通气道放置目的：能有效解除病人舌后坠，防止舌咬伤，保持呼吸道通畅，维持有效呼吸，同时有利于吸氧和吸痰。长度测量：从门齿至耳垂或下颌角的位置。原则：宁大勿小，宁长勿短放置：患者去枕仰卧，肩下垫一软枕，使头后仰，把口咽管的咽弯曲部分向腭部
6、插入口腔，当其内口接近咽后壁时，即将其旋转180，在患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住咽后壁。固定方法：1.用胶布缠绕贴在脸颊上面；2.打孔，固定。护理观察：1.放置后手掌置于通气管外侧，感觉有无气流呼出；2.观察胸廓运动，有无呼吸困难；3.检查口腔，防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间；4.及时吸痰；5.盖湿纱布，防止吸入灰尘异物，同时保持气道湿润；6.严密观察，必要时配合气管插管或切开。面罩及简易呼吸器加压给氧 目的：借助机械力量，将空气或氧气经 气道压入肺内，以改善通气功能，促进 自主呼吸恢复，病人病情危重或发生变化时，为气管插管或切开准备时间。适用对象：1.心
7、跳呼吸突然停止；2.严重呼吸困难或呼衰；3.呼吸机使用突然停电，病人自主呼吸未 恢复；4.全麻术后病人苏醒前转运。具体操作：判断-开放气道-CE手法 固定-观察 VT400-500ML F10-12次/分 1/E 1:1.5-2 观察要点：1.观察病人胸廓是否随气囊挤捏起伏；2.观察病人口唇紫绀有无改善；3.观察呼气时有无气雾产生；4.观察单向阀是否正常工作。人工气道的建立目的 1.解除气道梗阻 2.保护气道 3.有利于气道内吸引 4.进行长时间的机械通气方法 口插管 鼻插管气管切开3.优缺点分析：经鼻 经口 优点 优点 易耐受，留置时间长 插入容易，适合抢救 易于固定 相对管腔粗，易于吸痰
8、便于口腔护理 缺点 缺点 管腔小，吸痰不方便 容易移出，脱位 不易迅速插管，不适合抢救 不易长期耐受 易产生出血，鼻骨折 口腔护理不方便 有鼻窦炎中耳炎等并发症 可产生牙齿，口咽损伤 机械通气定义：美国的胸科协会定义：为增加或代替患者自主呼吸而设计的一种装置。当呼吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，此过程称为机械通气，所用的机械装置称为通气机（呼吸机）。目的：1.降低呼吸肌做功 2.纠正危及生命的低氧血症 3.纠正呼衰分类：1根据呼吸机的类型不同分为:(1)正压通气（2）负压通气（3）高频通气2 根据通气模式不同分为 (1)无创性通气(
9、NPPV)（2）有创性通气(IMV)无创性通气（NPPV）是指无需建立人工气 道，通过鼻罩，面罩将人机相连的机械通气方法无创性通气1.适应范围：意识状态较好的轻中度呼衰病人。2.优点：可减少急性呼衰病人行气管插管或切开后的并发症，改善预后；减少呼吸机依赖；减少患者痛苦和医疗费用，提高生活质量。3.缺点：不可避免的存在或多或少漏气，使通气支持不能达到IMV的相同水平。参数设定：潮气量：5-12mL/Kg呼吸频率：成人12-20次/分 儿童14-16次/分氧浓度：40%峰流速：40-60L/min 呼酸（碱）的调节 1.呼吸频率 2.潮气量 3.吸呼比二型呼衰的调节 呼吸机管道 1.呼吸机相关肺炎
10、（VAP）：是指机械通气48小时后发生的院内获得性感染。2.更换时间：每周2次，如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，及时进行更换气管插管的护理1.固定好气管插管，每班测量外流长度，听诊两肺呼吸音是否对称，防止气管插管脱出或下滑；2.保持呼吸道通畅，及时翻身，叩背，吸痰；3.对病人使用镇静药物或适当约束，以免病人发生非计划拔管。拔管：拔管前应充分吸净鼻腔，口腔和插管内分泌物再放空气囊，嘱病人深呼吸，在吸气时将导管拔出，拔除后应注意病人有无声音嘶哑，有无呼吸困难，分泌物能否咳出等情况。气管切开的护理：1.气管切开后要妥善固定气管套管，尤其术后48小时应严防气管套管脱出或移位；2.密切观察伤口
11、处有无出血及出血量多少，及时更换喉纱，出血量多应静脉或局部给止血药。3.密切观察伤口周围有无皮下气肿，感染等并发症，必要时取分泌物进行细菌培养；4.使用金属套管应每日对内套管进行清洗，消毒，塑料套管1-2月更换一次。拔管：拔出套管前应先吸出套管内外的分泌物，拔管后吸出窦道中的分泌物，消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，盖上无菌纱布，使伤口不漏气，指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。气囊护理 压力过高引起支气 管粘膜溃疡甚至坏 死,特别对于那些营 养不良灌注差的病 人.压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染.气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位
12、置及气道压力值.定义定义：是应用湿化器将溶液或水分散成细小颗粒，使其悬浮于气体中，呼吸道和肺吸入含足够水分的气体，达到湿润气道粘膜，稀释痰液，保持粘液纤毛正常运动的一种物理疗法。湿化的重要性：1.气道干燥可引起细胞脱落，粘膜溃疡，小气道塌陷，肺不张 2.人工气道每天经气道失水800-1000ml必须保持湿润才能维持气道粘液-纤毛系统正常生理功能和防御机能，防止支气管痉挛，肺部感染。湿化的实现湿化器 热湿交换器（人工鼻）超声雾化 气管内滴药 湿化器（1）加热型（2）非加热型加热型：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽
13、发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热型：利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。热湿交换器（人工鼻）超声雾化不受温度影响，雾滴均匀，无噪音，但不加温，对吸入气体温化效果差。气管内滴药通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化，滴入量根据病人情况决定，一般每日不少于200-250ml。持续滴注可用输液器，一般4-6滴/分钟。湿化液的选择（1）蒸馏水（2）生理盐水 （3）0.45%氯化钠（3）-糜蛋白酶稀释液（4）其他湿化效果湿化满意（痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，病人安静，呼吸通畅）湿化过度（痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗）湿化不足（痰液粘稠，不易吸引或咳出，听诊气道内干鸣音，导管内有痰鸣，病人吸气性呼吸困难，spo2下降）机械通气（无创通气 有创通气）人工气道（气管插管 气管切开）急救时气道管理常用操作技术（开放气道 口咽通气道 简易呼吸气囊）维持呼吸功能的一般技术（有效咳痰 叩背 体位引流 吸痰）气道湿化 总述
