1、城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范 成都市疾病预防控制中心成都市疾病预防控制中心 王琼王琼l健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。l居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。（卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见，2009-12-1）l对于社区医生的意义对于社区医生的意义了解居民个体及其家庭问题、做出正确临床决策的重要基础为社区诊断提供依据掌握社区
2、的疾病分类、居民健康的危险因素了解社区居民的综合情况，提供针对性的社区卫生服务。l对于社区管理人员的意义：对于社区管理人员的意义：提高工作效率，使其能为居民提供更好的服务。使其从大量的手工工作解脱出来，方便了社区的管理.l对于社区居民的意义对于社区居民的意义及时有效的获得基本医疗服务l只有建立完整、真实的健康档案，社区卫生服务工作者才能了解居民对社区卫生服务的所需，从而能够提供优质，综合，连续的社区卫生服务，提高社区居民的健康水平，改善社区卫生状况。l政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。l突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、03岁儿童等
3、建立健康档案，逐步扩展到全人群。l规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。l资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。（卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见，2009-12-1）城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范内内 容容l服务对象服务对象l服务内容服务内容l服务流程服务流程l服务要求服务要求l考核指标考核指标l填表说明填表说明服务对象服务对象 l辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。l以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者
4、等人群为重点。服务内容服务内容 （一）居民健康档案的内容（一）居民健康档案的内容（二）居民健康档案的建立（二）居民健康档案的建立（三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用（一）居民健康档案的内容（一）居民健康档案的内容(1)1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。5.农村
5、地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。（一）居民健康档案的内容（一）居民健康档案的内容(2)（二）居民健康档案的建立（二）居民健康档案的建立(1)(1)1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问
6、题和卫生服务需要填写相应记录。3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（二）居民健康档案的建立（二）居民健康档案的建立(2)(2)（三）居民健康档案的使用（三）居民健康档案的使用(1)1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。（三）居民健康档案的使用（三
7、）居民健康档案的使用(2)(2)3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。确定建档对象流程图确定建档对象流程图 居民健康档案管理流程图居民健康档案管理流程图 服务要求服务要求(1)(1)（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。服务要求服务要求(2)(2)（三）统一为居民健
8、康档案进行编码采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。服务要求服务要求 (3)(3)（四）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。服务要求服务要求
9、(4)(4)（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。考核指标考核指标 （一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案 填表说明填表说明l居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录 l居民健康档案封面居民健康档案封面 个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表1 1本表用于居民首
10、次建立健康档案时填写。如果居民本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。修改时间。2 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。的性别。3 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 4位）、月（位）、月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）顺序填写，如位）顺序填写，如1949010119490101。个人基本信息表4 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离工作单位：应填写目前所在工作单
11、位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。作经历者须具体注明。5 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。名。6 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。个人基本信息表7 7血型：在前一个血型：在前一个“”内填写与内填写与ABOABO血型对应编号的血型对应编号的数字；在后一个数字；在后一个“”内填写是否为内填写是否为“RHRH阴性阴性”对应对应编号的数字。编号的数字。8 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育文化程
12、度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。写明名称，可以多选。个人基本信息表10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以
13、上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。个人基本信息表11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。健康体检表健康体检表1 1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高
14、血压患者、本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2 2一般状况一般状况体质指数体质指数=体重（体重（kgkg）/身高的平方（身高的平方（m2m2）。）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过。过1 1分钟分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1 1分钟后无法完分钟后无法完整回忆三件物
15、品名称为粗筛阳性，需进一步行整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状简易智力状态检查量表态检查量表”检查。检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心你经常感到伤心或抑郁吗或抑郁吗”或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。如回答。如回答“是是”或或“我想我想不是十分好不是十分好”，为，为粗筛阳性，需进一步行粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。健康体检表3生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的
16、具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触
17、枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。健康体检表健康体检表健康体检表5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。健康体检表5.查体 妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、
18、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。健康体检表6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。健康体检表血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康
19、检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部X X线片、线片、B B超结果若有异常，具超结果若有异常，具体描述异常结果。其中体描述异常结果。其中B B超写明检查的部位。超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在写在“其他其他”一栏。一栏。健康体检表7 7中医体质
20、辨识中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的学会颁布的中医体质分类与判定标准中医体质分类与判定标准进行测评。进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。健康体检表8 8现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9
21、9住院治疗情况：指最近住院治疗情况：指最近1 1年内的住院治疗情况。应年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写逐项填写。日期填写年月，年份必须写4 4位。如因位。如因慢性病急性发作或加重而住院慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。说明。医疗机构名称应写全称。健康体检表10主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按
22、医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。接诊记录表1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、
23、病人指导计划等会诊记录表 1本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。双向转诊单 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。双向转诊（回转）单1本表供居民双向转诊回转时使用，由转
24、诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。居民健康档案信息卡1 1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2 2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。等）过
25、敏，请写明过敏物质名称。填表基本要求填表基本要求(1)(1)（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。l字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。l数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。填表基本要求填表基本要求(2)(2)（二）在居民健康档案的各种记录表中，l凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。l对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项
26、目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字12。l对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。填表基本要求填表基本要求(3)（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)。二、居民健康档案编码二、居民健康档案编码l统一为居
27、民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。l第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；l第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；l第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；l第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。l在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴l服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。l双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。四、其他四、其他（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。谢谢 谢谢
