1、Acute Myocardial Infarction福建省急救中心内科福建省急救中心内科 林世荣林世荣急性心肌梗死急性心肌梗死 病因及分类病因及分类 1 诊断诊断2 治疗治疗 3AMI冠状动脉内不稳定的冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞血管腔完全闭塞1 1病因及发病机制1 1STST段抬高段抬高病理性病理性Q Q波波心肌缺血心肌缺血心肌损伤心肌损伤心肌坏死心肌坏死T T波倒置波倒置AMI1 1分类2 2冠状动脉完全冠状动脉完全闭塞闭塞心电图心电图STST段抬段抬高高病理性病理性Q Q波波AMI1 1分类2 2STST段抬高
2、心肌梗死等同段抬高心肌梗死等同Q Q波心肌梗死波心肌梗死。未予干预未予干预1UA白血栓白血栓3STEMI红血栓红血栓2NSTEMI 白血栓白血栓AMI1 1分类2 2冠状动脉内不稳定斑块破裂、继发血小板冠状动脉内不稳定斑块破裂、继发血小板活化与血栓形成。活化与血栓形成。心电图病理性心电图病理性Q Q波形成波形成 心电图心电图ST段改变段改变提示心肌缺血提示心肌缺血 心肌缺血症状心肌缺血症状 冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗,如血管成形术如血管成形术 AMI生化标志物典型生化标志物典型的升高和降低的升高和降低 1CTNI、CTNT特异性最高特异性最高3CKMB高峰出现时间高峰出现时间可判断溶栓治
3、可判断溶栓治疗是否成功疗是否成功2肌红蛋白肌红蛋白 出现最早出现最早AMI1 1诊断诊断3 3主要心肌酶学指标特点主要心肌酶学指标特点0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10RELATIVE CONCENTRATIONDaysHoursTIME AFTER INFARCTNormalTroponinMyoglobinCK,ASTLDHAMI1 1诊断诊断3 3AMI1 1诊断诊断3 3AMI前壁心梗前壁心梗 超急性期超急性期1 1诊断诊断3 3AMI广泛前壁广泛前壁 急性期急性期1 1诊断诊断3 3AMI下壁下壁 早期早期1 1诊断诊断3 3AMI下壁、右室心梗下壁、右室
4、心梗 急性期急性期1 1诊断诊断3 3治疗原则治疗原则尽量缩小缺血范围，减尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。维持心脏功能。AMI1 1治疗治疗4 41010天日程表，血流天日程表，血流动力学稳定卧床休动力学稳定卧床休息息3 3天（前天（前2424小时小时绝对卧床）。绝对卧床）。高危患者卧床时间高危患者卧床时间适当延长。适当延长。1010天后天后监护下随意自理活监护下随意自理活动。动。卧床休息卧床休息 1212小时绝对卧床后小时绝对卧床后逐渐增加活动逐渐增加活动-减
5、减少长期卧床的静脉少长期卧床的静脉血栓并发症。血栓并发症。国内国内国外国外AMI1 1治疗治疗 一般治疗一般治疗4 4吸氧吸氧 纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致缺氧。调所致缺氧。泵衰竭，氧流量泵衰竭，氧流量5L5L、SaOSaO2 2 90%90%时需面罩时需面罩给氧或机械通气。常用模式：无创通气给氧或机械通气。常用模式：无创通气（NPPVNPPV）、持续气道正压通气（）、持续气道正压通气（CPAPCPAP）。）。AMI1 1治疗治疗 一般治疗一般治疗4 4禁食至疼痛消失，此后少量饮水，逐步过禁食至疼痛消失，此后少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。渡到对心脏
6、有益的饮食。以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素食以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素食物为主。物为主。尽量避免饱和脂肪酸的摄入。尽量避免饱和脂肪酸的摄入。AMI1 1治疗治疗 一般治疗一般治疗4 4保持大便通畅保持大便通畅药物：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌药物：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。肠。AMI1 1治疗治疗 一般治疗一般治疗4 4解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反应。血压升高、心肌收缩增强的反应。减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量减少快速室性心律失常。减少快速室性心律失常。AMI1 1治疗治疗 镇痛镇静镇痛镇静4
7、 4阿片类药物：阿片类药物：1 1）吗啡）吗啡4 48mg8mg，静脉注射，每隔，静脉注射，每隔5 5分钟允许分钟允许增加增加2mg2mg，最大量可达，最大量可达252530mg30mg，直至疼，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。以皮下注射。不良反应：恶心、呕吐、心动过缓、低血不良反应：恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。压及呼吸抑制等。意识不清、意识不清、COPDCOPD（慢（慢性阻塞性肺疾患）、肺心病、呼衰性阻塞性肺疾患）、肺心病、呼衰者禁用。者禁用。AMI1 1治疗治疗 镇痛镇静镇痛镇静4 4与制吐剂同用与制吐剂同用(胃复安胃
8、复安)阿托品对抗心动过缓和低血压阿托品对抗心动过缓和低血压呼吸抑制呼吸抑制-纳洛酮，纳洛酮，0.4mg0.4mg，每隔，每隔3 3分钟静推一分钟静推一次，如次，如3 3次不缓解，呼吸机辅助呼吸。次不缓解，呼吸机辅助呼吸。AMI1 1治疗治疗 镇痛镇静镇痛镇静4 42）罂粟碱：罂粟碱：303060mg60mg，稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，继之以继之以60mg60mg加入加入GIKGIK液静滴。液静滴。3 3）杜冷丁：有明显低血压副作用不首选，）杜冷丁：有明显低血压副作用不首选，唯有下壁唯有下壁MIMI及心率较慢者可选用，及心率较慢者可选用，50mg50mg静静注。注。AMI1 1治疗治疗 镇
9、痛镇静镇痛镇静4 4心肌再灌注心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：最根本、最有效解除疼痛的方法：1 1治疗治疗 镇痛镇静镇痛镇静4 4增加有关知识，帮助病人缓解情绪激动。增加有关知识，帮助病人缓解情绪激动。包括包括AMIAMI后注意事项、危险因素，应对后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方法缺血引起的不适的方法。安定、舒乐安定，适用于对心理安慰无安定、舒乐安定，适用于对心理安慰无效的烦躁病人。效的烦躁病人。AMI1 1治疗治疗 镇痛镇静镇痛镇静4 4硝酸酯类：松弛静脉、动脉和小动脉血硝酸酯类：松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌。管平滑肌。在体内代谢转化成在体内代谢转化成NONO，是其扩
10、血管作，是其扩血管作用的细胞学基础。用的细胞学基础。NONO是重要的内源性是重要的内源性血管张力调节剂。血管张力调节剂。AMI1 1治疗治疗 硝酸酯类硝酸酯类4 4AMIAMI伴伴CHFCHF、前壁心梗或高血压患者发病、前壁心梗或高血压患者发病24-4824-48小时后。小时后。复发性心绞痛或持续性肺淤血，复发性心绞痛或持续性肺淤血，4848小时以小时以上。上。允许血压正常者平均动脉压下降允许血压正常者平均动脉压下降1010，或，或高血压者平均动脉压下降高血压者平均动脉压下降30%30%。AMI1 1治疗治疗 硝酸酯类硝酸酯类4 4假性耐药假性耐药短期连续应用SNS及RAAS的反向调节 耐药性
11、耐药性 血管性耐药血管性耐药长期连续使用血管结构功能改变、内皮损害AMI1 1治疗治疗 硝酸酯类硝酸酯类4 4间断用药，每日间断用药，每日10-12小时空白期。小时空白期。收缩压收缩压90mmHg90mmHg。HRHR 110110 次分或次分或50180mmHg180mmHg）晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病感染性心内膜炎感染性心内膜炎消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期AMI1 1治疗治疗 溶栓溶栓4 4第一代：尿激酶第一代：尿激酶 链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂(tPA)第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(r
12、tPA)AMI1 1治疗治疗 溶栓溶栓4 4 溶栓药物溶栓药物 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物AMI1 1治疗治疗 溶栓溶栓4 4间接指标间接指标 胸痛缓解（胸痛缓解（2h2h内基本消失）内基本消失）ST ST段下降（段下降（2h2h内下降内下降50%50%）酶学峰值前移（酶学峰值前移（CK-MBCK-MB峰值峰值14h14h）再灌注心律失常（非阵发性室速）再灌注心律失常（非阵发性室速）直接指标直接指标 冠脉造影证实冠脉造影证实:TIMI:TIMI血流血流IIIIIIIIII级级AMI1 1治疗治疗 溶栓溶栓4 4梗死相关血管梗死相关血管(
13、IRA)再通率高再通率高再闭塞率低再闭塞率低缺血复发少缺血复发少且出血风险小且出血风险小1 1治疗治疗 直接直接PTCAPTCA4 4AMI在在ST段抬高和新发左束支传导阻滞的段抬高和新发左束支传导阻滞的AMI患者，患者，直接直接PTCA取代溶栓治疗。取代溶栓治疗。AMI并发心原性休克患者并发心原性休克患者 年龄年龄75岁岁 AMI发病在发病在12h内内 应首选直接应首选直接PTCA治疗治疗。AMI1 1治疗治疗 直接直接PTCAPTCA4 4AMI患者适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，患者适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。可作为一种再灌注治疗手段
14、。非非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢慢(TIMI血流血流2级级)，如可在发病，如可在发病12h内完成可考虑内完成可考虑进行进行PTCA。AMI1 1治疗治疗 直接直接PTCAPTCA4 4在在AMI急性期急性期不应对非梗死相关动脉行选择性不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA;发病发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行证据者，不应进行PTCA。避免时间延误，由有经验的术者进行，治疗的重避免时间延误，由有经验的术者进行，治疗的重点仍应放在早期溶拴。点仍应放在早期溶拴。AMI1 1治疗治疗 直
15、接直接PTCAPTCA4 4对溶栓治疗未再通的患者使用对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血恢复前向血流即为补救性流即为补救性PTCA。尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。肌，从而改善生存率和心功能。1 1治疗治疗 补救补救PTCAPTCA4 4AMI建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠状动脉造影，若状动脉造影，若TIMI血流血流0-2级应立即行补救性级应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。，使梗死相关动脉再通。尤其对发病尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。AMI1 1治疗治疗 补救补救PTCAPTCA4 4AMIClick to edit company slogan.福建省急救中心内科福建省急救中心内科 林世荣林世荣
