1、胸痛中心社区宣教胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合急性冠脉综合征征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)20022014年我国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势中国心血管病报告2015胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)什么是 急性冠脉综合征急性冠脉综合征l冠状动脉血管在 动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变 基础上并发粥样斑块内出血、斑块破裂，继发血栓形成的一组临床综合征。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)p不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛p急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死p急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑
2、块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)病因与发病机制胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)临床表现临床表现l典型表现为：典型表现为：发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性
3、，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。l症状持续症状持续1020分钟，含硝酸甘油不能完分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示全缓解时常提示 急性心肌梗死急性心肌梗死。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)主要症状主要症状l疼痛、压迫、发闷、紧缩、疼痛、压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐烧灼感，但不尖锐l大汗大汗l不象针刺或刀割样痛，偶不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感伴濒死感l发作时病人常不自觉地停发作时病人常不自觉地停止原来的活动止原来的活动 胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)主要部位主要部位 主要在胸骨体主要在胸骨体
4、上段或中段上段或中段之后可波及心前之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。部。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)12可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒感染性不能改变的l遗传因素l性别男性比女性较易患冠心病l年龄：老年人易患l胰岛素抵抗者易患胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)p 用力、劳累用力、劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 休克休克常见诱因常见诱因胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)l心肌缺血性坏死心肌缺血
5、性坏死l在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性缺血导致心肌坏死。l临床上常表现为临床上常表现为持续性持续性胸骨后剧烈疼痛或憋闷、胸骨后剧烈疼痛或憋闷、发热、白细胞计数和发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高及心电图动态演变及心电图动态演变。l临床分型：临床分型：STEMI 及及NSTEMI胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞
6、痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)l为为 最早出现的最突出最早出现的最突出 的症状的症状l可向上腹部放射急腹症可向上腹部放射急腹症l可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病l少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性
7、少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。心力衰竭。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如频发、如频发、多源、成对、短阵室速或多源、成对、短阵室速或RonTRonT现象现象常为心室颤动的先兆。常为心室颤动的先兆。室颤是急性室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。的死因。前壁前壁心肌梗死易发生心肌梗死易发生室性室性心律失常心律失常，下壁下壁心肌梗死易发生心肌梗死易发生房房室传导阻滞室传导阻滞及及窦性心动过缓。窦性心动过缓。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)房室分离胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)l室性早搏胸痛中
8、心社区宣教(急性冠脉综合征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)l室性心律失常胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)如疼痛缓解而收缩压仍低于如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，且病人表现为烦躁不安、，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现晕厥者则为休克表现。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)病情危重的可能原因病情危重的可能原因l主要为急性左心衰竭主要为急性左心衰竭【泵衰竭泵衰竭】，为心肌梗，为心肌梗
9、死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿重者可发生肺水肿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。表现，伴血压下降。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图 特征性改变特征性改变胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)ST段抬高性段抬高性AMI的定位诊断的定位诊断胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7
10、V8 V9局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)超声心动图超声心动图 胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：血常规、凝血、血常规、凝血、D二聚体、肾电心肌酶二聚体、肾电心肌酶肌钙蛋白肌钙蛋白I+N-pro-BNP免疫常规免疫常规胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h
11、 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或或 34h 1124h 710d胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现：典型临床表现：缺血性胸缺血性胸痛痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动坏死性标记物的动态变化态变化胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)l急性主动脉夹层l急性肺动脉栓塞l心绞痛l急性心包炎l急腹症心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心
12、脏破裂 11周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂n心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎表现为心包炎、胸膜炎、肺炎n栓塞：室壁瘤附壁血栓栓塞：室壁瘤附壁血栓 系统性栓塞系统性栓塞 下肢深下肢深静脉血栓甚至急性肺栓塞静脉血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并发症心肌梗死并发症胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)治疗一治疗一：基本治疗基本治疗n监护和一般治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、
13、监测、护理 家属留陪家属留陪n解除疼痛解除疼痛:吗啡；硝酸甘油吗啡；硝酸甘油 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛n控制心律失常控制心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 首选药物治疗，必要时电除颤首选药物治疗，必要时电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:静脉药物治疗静脉药物治疗必要时临时心脏起搏治疗必要时临时心脏起搏治疗 胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)抗休克治疗抗休克治疗扩容：适当加大补液扩容：适当加大补液 合并急性右心室心肌梗死合并急性右心室心肌梗死血管活性药：血管活性药：应用升压药：应用升压药：多巴胺多巴胺、阿拉明、多巴、阿拉明、多巴酚
14、丁胺。酚丁胺。纠正酸中毒，纠正酸中毒，补补液液无效时，在无效时，在主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊术或急诊CABG 胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)规范药物治疗规范药物治疗n1.双联抗血小板聚集，首剂负荷n阿司匹林n氯吡格雷/替格瑞洛n2.抗凝：低分子肝素/磺达肝葵n3.调脂稳定斑块n他汀类n4.受体阻滞剂n5.ACEI/ARBn6.扩冠脉：硝酸酯类/钙离子拮抗剂胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)治疗二治疗二：心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则：尽早恢复尽早恢复梗死
15、相关冠脉梗死相关冠脉的血流量，挽救的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 争分夺秒，越早越好！争分夺秒，越早越好！罪犯血管罪犯血管胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)再灌注的方法：再灌注的方法：1.1.急诊冠脉造影急诊冠脉造影+PCI+PCI术术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAGCAG）：）：尽早明确诊断，评估病情及风险；尽早明确诊断，评估病情及风险；尽快行尽快行 PCI术开通罪犯血管术开通罪犯血管（90%90%以上以上）2.2.溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)：成功率成功率50%-6
16、0%50%-60%仅适用于仅适用于 心电图心电图ST抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)（一）介入治疗（一）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的危心肌血供为治疗目的 1.1.急诊急诊PCIPCI术通常包括术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术血栓抽吸术 2.2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABPIABP）联合急诊
17、联合急诊PCIPCI术治疗术治疗胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)急诊冠脉造影术 时间1520minn是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。n可详细了解冠脉解剖与病变，以便于决定下一步血运重建术的策略：nPTCA+STENT 术n外科 CABG 术胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)急诊PCI 术n1.可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗（约50%60%）；n2.PCI治疗时间窗宽于溶栓n3.出血并发症
18、低，尤其明显降低脑出血并发症胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)（二）紧急静脉（二）紧急静脉溶栓治疗溶栓治疗 对对STEMISTEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗肌缺血治疗。胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间3-63-6小时内小时内溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)（三）紧急（三）紧急CABG术术胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)再灌注治疗后一周内n患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)l改变不良的生活方式改变不良的生活方式高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病胸痛中心社区宣教(急性冠脉综合征)
