1、冠心病 之 急性冠脉综合征 胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征1胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征220022014年我国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势中国心血管病报告2015胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征3什么是 急性冠脉综合征p冠状动脉血管在 动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变 基础上并发粥样斑块内出血、斑块破裂，继发血栓形成的一组临床综合征。胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征4p不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛p急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死p急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征5纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳
2、定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征6病因与发病机制胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征7临床表现 典型表现为：典型表现为：发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，可向发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。
3、续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。症状持续症状持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示 急急性心肌梗死性心肌梗死。胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征8胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征9 主要症状主要症状 疼痛、压迫、发闷、紧缩、疼痛、压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐烧灼感，但不尖锐 大汗大汗 不象针刺或刀割样痛，偶不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感伴濒死感 发作时病人常不自觉地停发作时病人常不自觉地停止原来的活动止原来的活动 胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征10 主要部位主要部位 主要在胸骨体主要在胸骨体上段或中段上段或中段之后可波及心前区，之
4、后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。名指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征1112可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒感染性不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患胰岛素抵抗者易患胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征12 用力、劳累用力、劳累 情绪激动情绪激动 饱餐饱餐 寒冷刺激寒冷刺激 休克休克常见诱因常见诱因胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征13 心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急在冠状动
5、脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地严重而持久地急性急性缺血导致心肌坏死。缺血导致心肌坏死。临床上常表现为临床上常表现为持续性持续性胸骨后剧烈疼痛或憋闷、胸骨后剧烈疼痛或憋闷、发热、白细胞计数和发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高及及心电图动态演变心电图动态演变。临床分型：临床分型：STEMI 及及NSTEMI胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征14先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频
6、繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征15症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征16 为为 最早出现的最突出最早出现的最突出 的症状的症状 可向上腹部放射急腹症可向上腹部放射急腹症 可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病 少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。胸
7、痛中心社区宣教急性冠脉综合征17以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如频发、如频发、多源、成对、短阵室速或多源、成对、短阵室速或RonTRonT现象现象常为心室颤动的先兆。常为心室颤动的先兆。室颤是急性室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。的死因。前壁前壁心肌梗死易发生心肌梗死易发生室性室性心律失常心律失常，下壁下壁心肌梗死易发生心肌梗死易发生房房室传导阻滞室传导阻滞及及窦性心动过缓。窦性心动过缓。胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征18 房室分离胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征19 室性早搏胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征20胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征2
8、1 室性心律失常胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征22胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征23胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征24 如疼痛缓解而收缩压仍低于如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现则为休克表现。胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征25病情危重的可能原因病情危重的可能原因 主要为急性左心衰竭主要为急性左心衰竭【泵衰竭泵衰竭】，为心肌梗死后，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。心脏舒缩力显著减弱
9、或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿者可发生肺水肿 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。伴血压下降。胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征26实验室及其他检查心电图心电图 特征性改变特征性改变胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征27ST段抬高性段抬高性AMI的定位诊断的定位诊断胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征28、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁胸痛中心社区宣教急
10、性冠脉综合征29V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征30V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征31超声心动图超声心动图 胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征32实验室检查实验室检查 血液检查：血液检查：血常规、凝血、血常规、凝血、D二聚体、肾电心肌酶二聚体、肾电心肌酶肌钙蛋白肌钙蛋白I+N-pro-BNP免疫常规免疫常规胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征33血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢复恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 24
11、48h36d cTnI或或 34h 1124h 710d胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征34心肌梗死诊断心肌梗死诊断典型临床表现：典型临床表现：缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态坏死性标记物的动态变化变化胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征35l 急性主动脉夹层l 急性肺动脉栓塞l 心绞痛l 急性心包炎l 急腹症心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征36 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂心脏破裂 11周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁心室游离壁
12、 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂 心室壁瘤心室壁瘤 5%5%20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：室壁瘤附壁血栓栓塞：室壁瘤附壁血栓 系统性栓塞系统性栓塞 下肢深下肢深静脉血栓甚至急性肺栓塞静脉血栓甚至急性肺栓塞心肌梗死并发症心肌梗死并发症胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征37治疗一治疗一：基本治疗基本治疗 监护和一般治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理 家属留陪家属留陪 解除疼痛解除疼痛:吗啡；硝酸甘油吗啡；
13、硝酸甘油 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 控制心律失常控制心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 首选药物治疗，必要时电除颤首选药物治疗，必要时电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:静脉药物治疗静脉药物治疗必要时临时心脏起搏治疗必要时临时心脏起搏治疗 胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征38 抗休克治疗抗休克治疗扩容：适当加大补液扩容：适当加大补液 合并急性右心室心肌梗死合并急性右心室心肌梗死血管活性药：血管活性药：应用升压药：应用升压药：多巴胺多巴胺、阿拉明、多巴、阿拉明、多巴酚丁胺。酚丁胺。纠正酸中毒，纠正酸中毒，补补液液无效时，在无效时，在
14、主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步诊冠脉造影术，视病情行进一步PCI术或急诊术或急诊CABG 胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征39规范药物治疗规范药物治疗 1.双联抗血小板聚集，首剂负荷 阿司匹林 氯吡格雷/替格瑞洛 2.抗凝：低分子肝素/磺达肝葵 3.调脂稳定斑块 他汀类 4.受体阻滞剂 5.ACEI/ARB 6.扩冠脉：硝酸酯类/钙离子拮抗剂胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征40治疗二治疗二：心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则：尽早恢复尽早恢复梗死相关冠脉梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心的血流量，挽救受损心肌，减
15、少梗死面积和保护心功能肌，减少梗死面积和保护心功能 争分夺秒，越早越好！争分夺秒，越早越好！罪犯血管罪犯血管胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征41再灌注的方法：再灌注的方法：1.1.急诊冠脉造影急诊冠脉造影+PCI+PCI术术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（CAGCAG）：）：尽早明确诊断，评估病情及风险；尽早明确诊断，评估病情及风险；尽快行尽快行 PCI术开通罪犯血管术开通罪犯血管（90%90%以上以上）2.2.溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)：成功率成功率50%-60%50%-60%仅适用于仅适用于 心电图心电图STST抬高的急性
16、心肌梗死抬高的急性心肌梗死胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征42（一）介入治疗（一）介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的危心肌血供为治疗目的 1.1.急诊急诊PCIPCI术通常包括术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术栓抽吸术 2.2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（IABPIABP）联合急诊联合急诊PCIPCI术治疗术治疗胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征
17、43急诊冠脉造影术 时间1520min 是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。可详细了解冠脉解剖与病变，以便于决定下一步血运重建术的策略：PTCA+STENT 术 外科 CABG 术胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征44胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征45胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征46胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征47急诊PCI 术 1.可快速恢复TIMI 3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗（约50%60%）；2.PCI治疗时间窗宽于溶栓 3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征48胸痛中
18、心社区宣教急性冠脉综合征49（二）紧急静脉（二）紧急静脉溶栓治疗溶栓治疗 对对STEMISTEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗缺血治疗。胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征50溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间3-63-6小时内小时内溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征51（三）紧急CABG术胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征52再灌注治疗后一周内 患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征53 改变不良的生活方式改变不良的生活方式高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征54胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征55此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！胸痛中心社区宣教急性冠脉综合征56
