1、脑外科教学-颅脑损伤l复习头皮各层次解剖(图1)l一、擦伤:头皮表层点状出血、渗出;l二、挫伤:头皮全层损伤,局部肿胀、瘀血、压痛;l 一、擦伤:头皮表层点状出血、渗出;二、挫伤:头皮全层损伤,局部肿胀、瘀血、压痛;l三、头皮血肿:按血肿所在位置分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿,l治疗:多自行吸收,早期加压包扎,无效时可行穿刺或手术清除。l l四、头皮裂伤:头皮血运丰富,伤后出血多,可致休克。l处理:急救时加压包扎、止血 完全清创缝合 l l l l1、概念:此类损伤可引起休克 l2、治疗原则:镇静、镇痛、止血、抗休克、抗感染,早期清创缝合。l部分撕脱,原位缝合 l完全撕脱,先行小血管
2、吻合,再缝合头皮 头皮无法利用,可行植皮 l颅骨裸露,行外板钻孔,待肉芽长出后再行植皮。l l l发生率占颅脑损伤的30-40%,按骨折发生部位分为颅盖骨折和颅底骨折,前者占颅骨骨折的80%。l l一、颅盖骨折:按骨折线形态又分为:l(一)线形骨折:骨折线呈线状。l(二)凹陷骨折:颅骨内板或全层陷入颅内,常引起继发病变。X片检查可了解凹陷深度。l(三)粉碎骨折:具有二条以上骨折线,将颅骨分为数块,若同时陷入,称为凹陷粉碎性骨折。l l凹陷骨折手术指征:l 位于功能区,引起症状体征者;l 骨片刺入脑内者;l 深度超过1cm;l 压迫静脉窦,引起颅内压增高。l l手术方法:l 撬起复位;l 骨片摘
3、除,颅骨成形术。l l二、颅底骨折 l复习颅底解剖特点(凹凸不平,孔洞多,颅神经通过,硬脑膜粘连紧密),l因此颅底骨折时 l常有颅神经损伤 l及脑脊液(CSF)l漏(图2)l l l1、颅前窝骨折:(1)眼部瘀血“熊猫眼”征 l (2)鼻出血或CSF鼻漏 l (3)气颅 l (4)颅神经()损伤 l2、颅中窝骨折 (1)耳出血或CSF耳漏 l (2)颅神经()损伤 l (3)耳后皮下瘀血 l3、颅后窝骨折:(1)枕部皮下瘀血Battle 征 l (2)少见后组颅神经 损伤 l l(二)诊断:X线片示骨折阳性30-50%,主要依据:l(1)耳鼻出血或CSF漏;l(2)颅神经损伤;l(3)皮下瘀血
4、斑(迟发性、特 l 定性、非着力点)l l(二)诊断:X线片示骨折阳性30-50%,主要依据:l(1)耳鼻出血或CSF漏;l(2)颅神经损伤;l(3)皮下瘀血斑(迟发性、特 l 定性、非着力点)l l(一)损伤方式 l1、直截了当损伤:l(1)加速性损伤伤后头部呈加速运动 l(2)减速性损伤伤后头部呈减速运动 2、间接损伤:l(1)传递性损伤 l(2)挥鞭性损伤 l(3)创伤性窒息:胸内压升高毛细血管破裂 l l(二)损伤机理 l1、颅骨变形和骨折作用:颅骨变形骨折ICP改变脑膜分离、血管损伤、脑挫裂伤 l l2、脑组织的移动作用:脑在颅内有一定移动性,由于惯性作用,脑撞击颅骨,大脑镰等脑膜反
5、折处引起损伤,着力点处脑损伤,称为冲击伤,而着力点对侧所致脑损伤,称为对冲伤 Glasgow昏迷评分法 从睁眼、语言和运动三方面评定,三者积分表示意识障碍程度,最高分为分,表示意识清楚,分以下为昏迷,最低分为分。Glasgow昏迷 评分 法 睁 眼 反 应言 语 反 应运 动 反 应正常睁 眼 4 呼唤 睁眼 3 刺痛 睁眼 2 无反 应 1 回答正 确 5 回答错 误 4含糊不 清 3唯有声 叹 2 无反应 1 遵命动作 6 *定位动 作 5 *逃避动 作 4 *肢体屈 曲 3 *肢体过 伸 2 *无反应 1*指 痛刺 激时 的肢 体运 动反 应(一)按伤情轻重分级 轻型:昏迷20min以内
6、,脑震荡;中型:昏迷6hr以内,颅内小血肿或轻度脑挫伤;重型:昏迷6hr以上,颅内血肿或严重脑挫伤 特重型:伤后2小时内出现脑疝 (二)按Glasgow昏迷评分法 轻型:1315分;中型:912分;重型:58分 特重型:35分l重型闭合性颅脑损伤 l 1、广泛脑挫裂伤 l 2、右颞部急性硬膜外血肿 l 3、右颞骨线形骨折 l 4、右颞部头皮挫伤 l l概念:外伤后出现短暂性脑功能障碍,无肉眼可见病理改变。l(一)临床表现:l 1、意识障碍:不超过半小时 l 2、逆行性遗忘;l 3、一般症状醒后头痛、恶心、呕吐;l 4、神经系统检查无阳性体征。l l(二)诊断依据:l1、头部外伤后意识障碍不超过
7、半小时;l2、无肯定神经系统阳性体征;l3、腰穿CSF正常。l(三)治疗:l卧床休息、对症处理,警惕颅内继发病变。l(一)病理:l1、脑挫伤软脑膜完整,l2、脑裂伤软脑膜、血管、脑组织同时损伤 l二者临床表现一样,仅程度不同,统称为脑挫裂伤 l l1、意识障碍超过半小时,严重者长期昏迷;l2、局灶(定位)症状:l运动障碍瘫痪、抽搐 l感染障碍痛、触觉消失 l失语症运动性失语)l3、脑膜刺激征外伤性SAH l4、颅内压增高、脑疝-血压升高,呼吸慢,脉搏 慢,瞳孔改变 l5、精神症状燥动 l l(三)诊断:头部外伤后马上出现较长时间昏迷和固定神经系统损害征,腰穿CSF血性,压力可升高,CT扫描脑组
8、织点片状出血。l四、原发性脑干损伤:l 临床表现:受伤当时马上昏迷,程度较深,持续时间较长。瞳孔变化不等,极度缩小或大小多变,对光反应无常,眼球位置不正或同向注视;出现病理反射、肌张力增高以及去大脑强直等。l五、下丘脑损伤 l临床表现:受伤早期意识障碍,高热或低温,尿崩症,水和电解质紊乱,消化道出血及肺水肿。l1、严密观察病情注意意识、瞳孔、肢体变化,测血压、脉搏、呼吸;l2、一般处理保持呼吸道通畅、给氧、降温、头高位;l3、脑水肿的防治 l (1)限制液体入量日入量少于2000毫升 l (2)脱水治疗20%甘露醇、速尿 l (3)激素治疗地塞米松 l (4)过度换气使二氧化碳分压下降 l (
9、5)冬眠低温降低脑代谢,减少氧消耗 l4、神经营养药物及促醒药物ATP、GM1 l5、抗癫痫治疗 l6、手术治疗:(1)伤灶清创术 (2)减压性手术 l l l颅内局灶出血超过10毫升称为颅内血肿,是一种常见的致命性的继发性病变。l一、按血肿发展进度分为:l1、急性型:3天内出现症状 l2、亚急性型:3天至3周内出现症状 l3、慢性型:3周以上出现症状。l二、按血肿部位分为(图5)l1、硬膜外血肿 l2、硬膜下血肿 l3、脑内血肿 l4、多发性血肿 l l1、出血来源:脑膜中动、静脉、静脉窦、板 障静脉、导血管等;l2、好发部位:多见于颞部、额顶部和颞顶部;l3、临床表现:l (1)意识障碍特
10、点:昏迷清醒再昏迷 l (2)着力点肿胀 l (3)瞳孔改变 l (4)锥体束征 l (5)生命体征 l l4、辅助检查:l(1)X光平片:95%硬膜外血肿伴有颅骨骨折,当骨折线经过脑膜动脉或静脉窦时,应警惕 l(2)CT扫描:颅骨内板下方见一梭形高密度影 l5、诊断依据:l(1)头部外伤史 l(2)中间清醒期意识障碍 l(3)CT检查证实 l l1 1、出血来源:脑皮质的静脉和动脉 l2 2、好发部位:多见于对冲部位的额、颞叶底 部。l3 3、临床表现:l(1 1)意识障碍:多呈持续昏迷 l(2 2)瞳孔散大:病情进展迅速 l(3 3)偏瘫:a a、挫裂伤b b、血肿压迫c c、脑疝 l(4
11、 4)颅高压表现 l l4、辅助检查:CT扫描:颅骨内板下方见一新月形高密度影 l5、诊断:l(1)较重外伤史 l(2)伤后意识障碍 l(3)CT扫描证实 l l1、出血来源:多为挫裂的皮质血管所引起。l2、好发部位:以颞叶和额叶多见 l3、临床表现:l (1)头痛、恶心、呕吐等高颅 压多见 l (2)进行性意识障碍加重 l4、辅助检查:CT扫描脑实质内圆形不规则 高密度影 l5、诊断:病史+CT l l(五)多发血肿:l 一、分类:l 1、同一部位不同类型的多发性血肿 l 2、不同部位同一类型的多发性血肿 l 3、不同部位不同类型的多发性血肿 l 二、表现:症状严重,病情危重 l l(五)颅内血肿的治疗:l 1、非手术治疗:同脑挫裂伤 l 2、手术治疗:l (1)骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 l (2)钻孔探查术 l (3)减压术 l l l 感谢您的聆听！感谢您的聆听！
