1、妊娠合并糖尿病的规范化妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗诊断与治疗2020/11/31糖尿病的White分级n妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDMnA级级 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病nA1级级 饮食控制即可有效控制血糖的饮食控制即可有效控制血糖的GDMnA2级级 需胰岛素或口服药控制血糖的需胰岛素或口服药控制血糖的GDMn -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology2020/11/32糖尿病的White分级n孕前糖尿病孕前糖尿病nB级级 20岁后发病或病程小于岁后发病或病程小于10年年nC级级 10-19岁发病或病程岁发病或病程 10-
2、19年年nD级级 10岁前发病或病程大于岁前发病或病程大于 20年年nF级级 糖尿病合并肾脏病变糖尿病合并肾脏病变nR级级 糖尿病合并增殖期眼底病变糖尿病合并增殖期眼底病变nH级级 糖尿病合并心脏疾病者糖尿病合并心脏疾病者nT级级 糖尿病需要肾移植者糖尿病需要肾移植者n -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology2020/11/33诊断相关问题诊断相关问题2020/11/34妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断（IADPSGIADPSG）首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红
3、蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）n如如FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L，或，或HbAlc HbAlc 6.5%6.5%，或随机血，或随机血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；病合并妊娠；n若空腹血糖若空腹血糖5.1mmol/L,5.1mmol/L,但是但是 7.0mmol/L,7.0mmol/L,诊断为诊断为GDM;GDM;n若空腹血糖若空腹血糖5.1mmol/L,24285.1mmol/L,2428周做周做75g75g葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验试验
4、2020/11/35IADPSG建议：24242828周孕妇：周孕妇：75g75g葡萄糖耐量试验（已葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外）确诊为糖尿病者除外）n如如FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病，则诊断显性糖尿病合并妊娠；合并妊娠；nGDM:1GDM:1项以上超过阈值；项以上超过阈值；n正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；2020/11/36IADPSG建议：n75g75g葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：n空腹空腹8-148-14小时，小时，75g75g葡萄糖葡萄糖+300ml+300ml水，水，5min5min喝完。喝完。n
5、服糖水后服糖水后1h1h、2h2h肘静脉采血。肘静脉采血。n标准：标准：5.1mmol/l5.1mmol/l，10.0mmol/l10.0mmol/l，8.5mmol/l8.5mmol/l2020/11/37与旧诊断标准区别与旧诊断标准区别n取消了取消了50g糖筛查步骤糖筛查步骤n取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称n24-28周直接周直接75g筛查筛查n只要只要1项超过阈值就诊断项超过阈值就诊断GDM2020/11/38不同类型糖代谢异常对母、不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价儿影响如何评价?2020/11/39妊娠合并糖尿病对孕妇影响妊娠合并糖尿病对孕妇影响19
6、811981年年20032003年年 糖代谢异常组先兆子痫：糖代谢异常组先兆子痫：12.6%12.6%同期先兆子痫发生率：同期先兆子痫发生率：8.09%8.09%DM DM：34.9%34.9%GDM GDM：11.9%11.9%GIGT GIGT：6.9%6.9%（P0.01P5.6/5.8mmol/L5.6/5.8mmol/L；零点或餐后零点或餐后2hr2hr血糖血糖 6.7mmol/L 6.7mmol/L n严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素加饮食，加用胰岛素 。2020/11/326运动疗法运动疗法 选择合适病人选择合适病人;运
7、动时间运动时间30分钟分钟;运动后不引起宫缩等运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价评价 2020/11/327口服降糖药的评价口服降糖药的评价20002000年年,美国美国O.LangeO.Lange 2 2 代磺脲类降糖药代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med,2000)(N Engl J Med,2000)20012001年，年，ADA guidelineADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价出评价?(OB&GYN Survey,2004)(O
8、B&GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（二甲双呱，早孕期可以应用（FDAFDA，B B类），孕类），孕期安全性，尤其远期？期安全性，尤其远期？中华围产杂志，中华围产杂志，20052020/11/328妊娠期口服降糖药临床应用妊娠期口服降糖药临床应用n胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:二甲双胍二甲双胍 FDA B FDA B 类药物类药物 孕前和妊娠早期应用孕前和妊娠早期应用n二代磺脲类降糖药二代磺脲类降糖药:(:(Glubride,Glubride,格列苯脲格列苯脲)几乎不透过胎盘几乎不透过胎盘 孕孕1313周以后应用周以后应用 2020/11/329 孕期血糖控制标准孕期血糖控
9、制标准:_ 时间时间 血血 糖糖(mmol/L)血血 糖（糖（mg/dl）空腹空腹 3.3-5.0/5.6 60-100 三餐前三餐前 3.3-5.8 60-105 餐后餐后2hr 4.4-6.7 80-120 夜间夜间 4.4-6.7 80-120_ 2004年年ADA提出新的建议？提出新的建议？2020/11/330nInsulin Insulin 怎样应用？怎样应用？n剂型、病人的血糖特点？剂型、病人的血糖特点？nInsulinInsulin笔笔 or or泵泵n不同妊娠阶段，不同妊娠阶段，InsulinInsulin应用应用n酮症时胰岛素的应用酮症时胰岛素的应用胰岛素的应用胰岛素的应用
10、2020/11/331妊娠糖尿病的处理n根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。n-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications2020/11/332胰岛素的应用n一般胰岛素用量：n6-18周 0.7U/kgn18-26周 0.8U/kgn26-40周 1.1U/kgn起始剂量不超过 60Un每天总剂量可分2-3次n-The Johns Hopkins Manual of Obstetric
11、s and Gynecology2020/11/333胰岛素的应用n早晨剂量（早餐前）n2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）n晚上剂量（晚餐前）n剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素n为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用n有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖n-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology2020/11/334n每周至少查一次血糖每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛轮廓，及时调整胰岛素用量。素用量。n
12、妊娠期胰岛素调整请妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。内科医师协助。2020/11/335酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKADKA）DKADKA治疗治疗n进行及时有效的治疗。进行及时有效的治疗。n去除去除DKADKA的诱因。的诱因。n针对性纠正低血容量、高血糖和电解质针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。紊乱。n纠酸不要太积极。纠酸不要太积极。n妊娠晚期发生妊娠晚期发生DKADKA同时进行胎儿监护，了同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。解胎儿宫内状况。2020/11/336糖尿病合并酮症时处理糖尿病合并酮症时处理 n补补 液：常液：常 用用 生生 理理 盐盐 水水 及及 5
13、5 葡葡 萄萄 糖糖 纠纠 正正 低低 血血 容容 量。量。n 小剂量胰岛素持续静点小剂量胰岛素持续静点 -血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，应将，应将RIRI加入生加入生理盐水，理盐水，4-6 U/hr4-6 U/hr，每小时测血糖。，每小时测血糖。-血糖血糖 13.9mmol/L13.9mmol/L，开，开 始始 用用 5 5GS-NS+GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖皮下注射胰岛素调整血糖。2020/11/337n根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水应快速补充生理盐水1
14、000ml1000ml，然后减慢，然后减慢补液速度，一般补液速度，一般250ml/h250ml/h，血糖下降达，血糖下降达11.2mmol/L11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。以下，再减慢输液速度。n补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。适当减少输液量。2020/11/338 产时胰岛素应用产时胰岛素应用产时高血糖产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加胎儿宫内耗氧增加nTaylorTaylor等（等（20022002年）的研究表明：产程中孕妇年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关n我院（我院（2
15、0032003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大动大n产程中血糖产程中血糖:5.6mmol/L:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L）停用所有皮下注射停用所有皮下注射InsulinInsulin，根据产程中血糖，根据产程中血糖值（值（1-2h)1-2h)，调整静脉胰岛素，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能采用输液泵更能准确调整胰岛素用量准确调整胰岛素用量)2020/11/339 产褥期：产褥期：n体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DMDM者对胰岛素敏感者对胰岛素敏感增加增加 ，胰岛素量一般应减少
16、至孕期用量的，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/21/3-1/2，产后，产后1-1-2 2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。周胰岛素用量恢复至孕前水平。n根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。n若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。素加入比例。n妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。n提倡母乳喂养，减少提倡母乳喂养，减少INSINS用量。用量。2020/11/340孕孕 期期 监监 护护 除除 一一 般般 的的 产产 前前 检检
17、查查 内内 容容 外外 ，需需 进进 行行 下下 列列 监监 测测 。n血糖的测定血糖的测定 (血糖动态监测）血糖动态监测）n 肾肾 功功 能能 监监 护护 （DMDM或合并或合并PEPE）n 眼眼 底底 检检 查查 （DM-DDM-D或或R R）n 监监 测测 血血 压压 2020/11/341孕期血糖动态监测孕期血糖动态监测nDM/GDMA2：每周至少测定：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后夜间、三餐前和三餐后2hr 2hr 末梢末梢BGBG nGDMA1或或GIGT：每周测定：每周测定 空腹及三餐后空腹及三餐后2hr 2hr 末梢末梢BGBGn孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制孕期肾
18、糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制n妊娠期易出现酮症，妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体血糖异常者测定尿酮体 2020/11/342糖糖 化化 蛋蛋 白白 测测 定定n糖糖 化化 血红蛋血红蛋 白（白（HbA HbA1 1c c）n糖糖 化化 血血 清清 蛋蛋 白测白测 定定2020/11/343胎儿方面监测胎儿方面监测n20-2220-22周，周，B B 超除外胎儿的严重畸形超除外胎儿的严重畸形n严严 密密 观观 察察 胎儿胎儿 生生 长长 发发 育育 28 28周后，每周后，每4-64-6周周B B超检查一次超检查一次n计数胎动计数胎动n胎心监护：胎心监护：32-3432-34周开始周开
19、始2020/11/344 妊妊 娠娠 终终 止止 时时 机机nGDMA1和和GIGT控制好，终止在孕控制好，终止在孕4040周周以内以内?nGDMA2和孕前糖尿病，孕和孕前糖尿病，孕3839 3839 周终止周终止nADA(2004):ADA(2004):为避免巨大儿发生为避免巨大儿发生3838周终止周终止?2020/11/345 新生儿的处理新生儿的处理n保暖、监测新生儿血糖，预保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。防低血糖。n检查检查HbHb、HctHct，血，血Ca Ca、Mg Mg、胆红素等。胆红素等。n检查除外胎儿先天畸形尤其检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。心脏畸形。2020/11/3
20、46妊娠糖尿病的处理n运动治疗：每周中等强度活动运动治疗：每周中等强度活动150min以上以上n强度分级：强度分级：n基础代谢：维持基本活动（睡觉）基础代谢：维持基本活动（睡觉）n静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）驶）0.01kcal/kg/min2020/11/347妊娠糖尿病的处理n轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）速度的行走）0.02kcal/kg/minn中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、龄、6 km/h
21、速度的行走）速度的行走）0.03kcal/kg/minn较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/minn高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min2020/11/348糖尿病孕妇自我监测标准糖尿病孕妇自我监测标准n空腹空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）n餐前餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）n餐后餐后1小时小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）n上午上午2-6时时 60-120mg/dl(
22、3.3-6.7mmol/l）n食物构成比：食物构成比：55%碳水化合物，碳水化合物，20%蛋白质，蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于脂肪，其中饱和脂肪小于10%n-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications2020/11/349糖尿病孕妇自我监测标准糖尿病孕妇自我监测标准n空腹空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）n餐前餐前 小于小于100/dl(小于小于5.6mmol/l）n餐后餐后1小时小于小时小于140mg/dl(小于小于7.8mmol/l）n餐后餐后2小时小于小时小于120mg/dl(小于小于6.7mm
23、ol/l）n睡前睡前 小于小于120mg/dl(小于小于6.7mmol/l）n上午上午2-6时时 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）n-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology2020/11/350血浆血糖与全血血糖血浆血糖与全血血糖n全血血糖较血浆血糖全血血糖较血浆血糖低低10%左右。左右。n诊断标准为血浆血糖诊断标准为血浆血糖2020/11/351分娩方式分娩方式n采用何种分娩方式仍存在争议采用何种分娩方式仍存在争议n怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加n估计体重大
24、于估计体重大于4500g，建议剖宫产，建议剖宫产n选择性剖宫产术前停胰岛素，术后选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次小时监测一次血糖。血糖。n产后初期当血糖大于产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加），才可加短效胰岛素短效胰岛素n一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。，或改为孕前剂量。n-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology2020/11/352糖尿病产妇产后评估糖尿病产妇产后评估n产后产后6-12周建议行
25、周建议行OGTT检查，正常产检查，正常产妇应妇应3年进行一次年进行一次OGTT。OGTT异常诊异常诊断糖尿病断糖尿病n50%糖尿病产妇糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病再次妊娠仍为糖尿病n-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications2020/11/353n孕孕 期期 仅仅 需需 单单 纯纯 饮饮 食食 控控 制制 而而 血血 糖糖 保保 持持 正正 常常 者者(GDM A1)(GDM A1)，产后产后6-126-12周时，周时，OGTT OGTT 基本都恢复基本都恢复正正 常；常；n部分部分
26、GDMA2GDMA2，产后，产后6-126-12周周OGTTOGTT异异常持续存在。常持续存在。2020/11/354妊娠糖尿病诊疗注意点妊娠糖尿病诊疗注意点n尿糖缺乏特异性标志尿糖缺乏特异性标志n行行OGTT前要停糖皮质激素及前要停糖皮质激素及受体兴奋剂的应用受体兴奋剂的应用n胰岛素用量需个体化调整胰岛素用量需个体化调整n尽量将孕妇血糖在尽量将孕妇血糖在32-36周前控制正常周前控制正常n产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。n -产科精要产科精要2020/11/355 2020/11/356
