1、妊娠期腹腔镜手术的麻醉张小艳当今外科学发展的三大主题 微创外微创外科科器官移器官移植植显微外显微外科科 微创手术日益成为趋势2022-10-2432022-10-243腹腔镜手术范围 胸外、普外、泌尿外 妇科 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。腹腔镜手术的进展 手助腹腔镜手术 手术机器人用于腹腔镜外科手术 通过自然腔道(胃、直肠或阴道)的切口进入腹腔进行手术法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世
2、界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术6腹腔镜手术的原理 腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。腹腔镜手术 非气体性腹腔镜 气体性腹腔镜7非气体性腹腔镜 应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用）优点：IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。8气体性腹腔镜 选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不容易形成气栓。可供气腹的气体有：空气、氧（O2）、二氧化碳（CO2）、氧化亚氮（N2 O）、氦
3、（He）等惰性气体。比较符合人工气腹原则要求的气体是CO29外科发展麻醉挑战 麻醉促进了外科的发展，外科的发展给麻醉带来新的风险和挑战。气腹、体位 血管、脏器损伤等并发症 急性肾损伤 心脑血管功能不全 静脉气栓 腹腔镜手术对机体的生理影响Physiological effects of laparoscopic surgery on the body11腹腔镜手术对通气功能的影响A气腹前B气腹后30min TV(ml)潮气量 Ppeak(cmH2O)气道峰压 50%Pplat(cmH2O)气道平台压80%C(ml/cmH2O)肺总顺应性 PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压 气腹前后压力容
4、量环变化12腹腔镜手术对循环功能的影响影响因素：高IAP；特殊体位；高CO2血症；麻醉因素；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。腹腔镜手术对循环功能的影响 平均动脉压(MAP):心率(HR):外周血管阻力(SVR):肺循环阻力(PVR):每搏输出量(SV):心输出量(CO)、心脏指数(CI):-中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV)2022-10-2413对脏器循环功能的影响肝？肾？脑？眼？The effect of dexmedetomidine on intraocular pressure increase in patients during robot-a
5、ssisted laparoscopic radical prostatectomy in the steep Trendelenburg position.AbstractThis study was to evaluate the effect of intraoperative continuous infusion of dexmedetomidine on intraocular pressure(IOP)in patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy(RALRP)in the stee
6、p Trendelenburg(ST).Sixty-eight patients were randomly divided into two groups.The dexmedetomidine group(Group D,n=34)received a continuous infusion of dexmedetomidine at a rate of 0.4g kg(-1)hour(-1)from the induction of anesthesia until the end of the ST position,while the control group(Group C,n=
7、34)received an equal volume of physiologic saline at the same rate under conventional general anesthesia with sevoflurane and remifentanil.IOP was measured at 11 predefined time points for all patients.Significant differences in IOP were detected between the two groups by a linear mixed model analys
8、is(p1ml/kg）心电图：SQT型，即导联深S波和导联出现深的Q波和T波倒置39并发症 CO2气腹栓塞诊断（不同脏器实施相应检查）：肺：肺动脉造影：诊断肺栓塞的金标准表现：肺动脉分支内的充盈缺损或截断，小分支多发性栓塞表现为“剪枝样”。肺血管成像技术（CTA）:是可靠的无创检查技术 肺部螺旋CT(SCT)：诊断肺栓塞的敏感性及特异性均接近99%。CT表现特征为：肺动脉内气体栓子逐渐分支变细的枯支状气体样低密度区。40并发症 CO2气腹栓塞治疗：立即通告手术医生暂停手术，立即实施急救；停止充气，解除气腹；采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O；吸入纯O2，过度通气，增加通气量以对抗肺泡死腔增加
9、的影响，加快CO2排除，纠正低氧血症；保持病人处于左侧足高头低位，目的是使气体进入右心室，避开肺动脉入口。临床资料：错过了早期阶段的该体位可加重脑水肿，应引起重视！41并发症 CO2气腹栓塞治疗：中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体；心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收；循环支持 颅内气栓：高压氧治疗被认为是最有效和最理想的方法之一。（应尽早实施）体外循环：适于巨大气栓，国外已有临床报道。预防：注气速度不应超过1L/min,腹内压不要超过12mmHg下肢骨筋膜室综合症 下肢动脉缺血、股静脉引流不畅所致下肢痛、横纹肌溶解、急性肾衰等。危险因素：手术时间长4h、肥胖
10、、外周血管病变、低血压、体位陡。治疗：一经确诊，立即切开筋膜减压！2022-10-2442腹腔镜手术的麻醉处理（1）术前评估：判断对气腹的耐受性禁忌症：腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 凝血功能障碍、颅压高 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 肾功能不全，尿毒症 呼吸功能不全、支气管哮喘 2022-10-2444腹腔镜手术的麻醉处理（1）术前准备 纠正各个器官功能，使其达最佳状态：心肺；肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物；颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜
11、。腹腔镜手术的麻醉处理（2）麻醉选择及术中监测 面罩通气避免胃胀气 缓慢改变体位并检查气管导管位置 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉 COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手术、较瘦病人可选用喉罩(3代LMA)?2022-10-24452022-10-2445腹腔镜手术的麻醉处理（2）麻醉选择及术中监测加强对呼吸与循环功能的监测 常规监测血压、心电图、PETCO2、SpO2、气道压等各通气参数；必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图（TEE）；推荐动脉血气监测！妊娠期腹腔镜手术该时期药物致畸敏感的组织器官中枢神经系统直到婴儿出生还未充分发育，因此脑的致畸敏感期横跨整个
12、妊娠期。美国FDA风险评估系统认定的致畸性药物，但它们均不属于麻醉药物。B级 C级大部分麻醉药D级苯二氮卓类 X级 绝对禁忌可卡因FDA孕妇用药分级麻醉医师给予充分的告知以解除患者疑虑麻醉医师要积极地给予安全教育孕期手术的管理建议尽可能在前三个月避免麻醉和手术记录胎心次数怀孕孕龄超过12周行非产科手术时要积极预防误吸孕期手术的管理建议孕孕期手术的管理建议应当监测胎心和子宫张力监测和解读胎心监护应该由妇产科医师来执行 区域麻醉？全身麻醉？麻醉类型的选择腹腔镜手术避免胎儿宫内缺氧维持母体正常的宫腔内生理环境椎管内麻醉要小心低氧事件发生椎管内麻醉要积极预防低血压全身麻醉对孕妇意味着特殊的风险必须有一
13、位有资质的医务人员解读胎心监护结果如果术中胎心不稳定，应当在手术操作前后有选择地使用胎心监护，从而指导术中孕妇体位的摆放和提供氧疗；如果胎心可以维持，同步胎心监护和宫缩监护的同时，产科人员可以及时地介入美国妇产科医师协会和美国麻醉医师协会共同发布了一项声明胎心监护全身麻醉中，母体吸入氧浓度有没有高限？母体高碳酸血症和低碳酸血症对胎儿都是不利的！仔细评估孕妇气道情况给氧去氮按压环状软骨快序列诱导全身麻醉孕妇的吸入氧浓度至少50%PaCO2维持在30-35mmHg全身麻醉困难气道几率增加一般认为，涉及对子宫区域操作的手术对胎儿的风险大大增加理论上，吸入麻醉药物存在潜在的益处。氯胺酮2mg/kg不应当在孕期手术中使用但事实上，目前还没有一种麻醉药物和麻醉技术能影响流产或者早产的发生几率预防早产 术后仍然应当监测胎心和子宫收缩 理想的镇痛方式？非甾体类药物禁用！麻醉医师应该在围术期关注细节 努力维持宫腔内正常的生理环境 避免低血压和低氧血症 避免高碳酸血症和低碳酸血症 避免低体温和酸中毒NoImageNoImage谢谢您的观看！
