1、青光眼的治疗方法青光眼的治疗方法药物治疗药物治疗激光手术激光手术手术治疗手术治疗理想的青光眼手术理想的青光眼手术快捷、简单、成本低快捷、简单、成本低操作简单、降眼压疗效确切操作简单、降眼压疗效确切能达到理想的靶眼压能达到理想的靶眼压1015 mm Hg昼夜波动小昼夜波动小不需要加用药物控制眼压不需要加用药物控制眼压保存术前视功能保存术前视功能长期长期(10年年)成功率高成功率高(95%)并发症少并发症少青光眼手术机制青光眼手术机制小梁网分流和远端流出：小梁网分流和远端流出：小梁切除术小梁切除术青光眼引流装置青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等等)小梁网分流：小梁网分流：粘小管切开术粘
2、小管切开术深板层巩膜切除深板层巩膜切除Schlemm管成形术管成形术TrabectomeiStentEyepassELT作用于作用于小梁网：小梁网：ALTSLT增强葡萄膜巩膜途径流出：增强葡萄膜巩膜途径流出：SOLX微型金质分流器微型金质分流器减少房水生成：减少房水生成：睫状体光凝术（如睫状体光凝术（如ECP）(Modified from Primary Care of the Glaucomas,Fingeret,Lewis:2001.McGraw Hill,NY）周边虹膜切除术周边虹膜切除术青光眼手术分类青光眼手术分类内引流手术内引流手术l周边虹膜切除术、房角切开术、周边虹膜切除术、房角切
3、开术、ELT、睫状体分离术、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等开术、小梁网分流装置植入等 外引流手术外引流手术l传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等入手术等减少房水分泌手术减少房水分泌手术l冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术青光眼手术的进展1、传统滤过手术的改良、传统滤过手术的改良l术中术后联合应用抗代谢药术中术后联合应用抗代谢药l可拆除缝线的应用可拆除缝线的应用2、新的眼内引流手术新的眼内引流
4、手术 Schlemm管成形术管成形术 内路小梁切开术内路小梁切开术 小梁网分流装置植入小梁网分流装置植入3、新的眼外引流手术、新的眼外引流手术l房水引流物植入：房水引流物植入：青光眼微型引流钉青光眼微型引流钉 超微青光眼金质分流器超微青光眼金质分流器4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼 手术中的应用手术中的应用Blebless滤过性手术滤过性手术:有功能的外滤过泡有功能的外滤过泡 l滤过泡渗漏滤过泡渗漏l滤过泡相关性眼内炎滤过泡相关性眼内炎l眼表结构和功能异常（
5、泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、角膜小凹等损、角膜小凹等）l Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术：无滤过泡的内引流滤过手术l生理性房水流出通道生理性房水流出通道 Schlemm管手术管手术 内路小梁切开术内路小梁切开术 小梁网分流装置植入小梁网分流装置植入l脉络膜上腔引流脉络膜上腔引流 新的眼内引流手术新的眼内引流手术一、一、Schlemm管成形术管成形术(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切开术为基础2.氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管3.360度Schlemm管切开或扩张成形术平均眼压 SD(mm Hg)T
6、rabectome的局限性2002年6月至2007年中山眼科中心的131例难治性青光眼2007;33:1217-1226.Eyepass植入后不需要缝线固定降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异术前在使用降眼压药物的情况下，眼压为1471mmHg，平均35.5(23)24.滤过性手术:有功能的外滤过泡iStent初步研究结果青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等)三、Trabectome(内路小梁切开术)Ex-PRESS 微型引流钉降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异1月)0.以角膜缘为基底的巩膜瓣扩张95%)组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性1%无改变，术后大部分
7、患眼视力保持稳定或改善。SOLX Gold Shunt(XGS)2002年6月至2007年中山眼科中心的131例难治性青光眼Schlemm管成形术管成形术94 例 94 眼83例(88%)完成了全周导管插入74例(89%)完成了最后的张力缝线植入 Lewis RA et al.J Cataract Refract Surg.2007;33:1217-1226.Schlemm管成形术眼压变化管成形术眼压变化 Mean IOP SD(mm Hg)Mean IOP SD(mm Hg)Group 1a(n)Group 2b(n)基线眼压基线眼压 24.7+4.8(94)23.9+4.3(74)术后术后
8、3月月 16.5+4.9(73)16.1+4.7(57)术后术后6月月 15.7+4.2(76)15.6+4.0(59)术后术后12月月 15.3+3.9(59)15.3+3.8(48)a:整个整个研究组b：成功完成360度缝线植入者 Lewis RA et al.J Cataract Refract Surg.2007;33:1217-1226.Schlemm管扩张效果管扩张效果 Mean IOP SD(mm Hg)Mean IOP SD(mm Hg)扩张扩张0.5级级(n)扩张扩张 0.5级级(n)基线眼压基线眼压 24.2+3.5(23)24.2+4.4(22)术后术后3月月 17.8+
9、3.4(17)16.6+6.4(17)术后术后6月月 17.8+2.2(18)15.9+5.2(18)术后术后12月月 18.4+3.3(15)14.5+3.0(14)并发症并发症(n=94)前房出血 3 (3.2%)眼压升高 3 (3.2%)Descemets膜脱离 1 (1.1%)低眼压 1 (1.1%)脉络膜渗出 1 (1.1%)缝线暴露 1 (1.1%)视力下降 4(4.3%)Lewis RA et al.J Cataract Refract Surg.2007;33:1217-1226.二、小梁网分流装置植入二、小梁网分流装置植入(trabecular bypass devices)
10、适用于开角型青光眼适用于开角型青光眼iStent(Glaukos Corp.,US)l小梁网分流微支架小梁网分流微支架l肝素处理后的钛金属肝素处理后的钛金属 制作的制作的L型微型支架型微型支架 Eyepass(GMP Co.,US)l小梁网分流器小梁网分流器l“Y”字形微型硅胶管字形微型硅胶管 iStentiStent手术录像手术录像iStent初步研究结果初步研究结果6例患者例患者眼压眼压 l术前基线眼压术前基线眼压 20.26.3 mmHgl术后早期眼压术后早期眼压 12-13mmHgl术后术后1年随访年随访 14-15mmHg术中术后无并发症出现术中术后无并发症出现l术后术后1年支架无堵
11、塞年支架无堵塞l位置固定良好位置固定良好 术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%Spiegel D,et al.Adv Ther.2007,24(1):161-170.白内障摘除联合白内障摘除联合iStent微支架植入微支架植入多中心非随机对照研究结果多中心非随机对照研究结果 先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过颞侧手术切口进行支架植入接通过颞侧手术切口进行支架植入47例患者例患者l术前基线眼压术前基线眼压 21.53.7mmHgl平均用抗青光眼药物平均用抗青光眼药物1.50.7种种l术后术后
12、6个月平均眼压个月平均眼压15.83.0mmHgl平均用药种，平均用药种，70%的患者不再需要使用抗青光眼药物的患者不再需要使用抗青光眼药物l并发症并发症 支架不能植入支架不能植入 玻璃体灯芯玻璃体灯芯 未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等 术后有术后有8例出现支架移位，其中例出现支架移位，其中3例行二次手术调整例行二次手术调整 Spiegel D,et al.Adv Ther.2008,25(5):453-464.EyepassEyepass手术方法手术方法l正上方作穹窿为基底的结膜瓣正上方作穹窿为基底的结膜瓣l然后作基底然后作
13、基底4mm长长2/3厚度的三角形巩膜瓣厚度的三角形巩膜瓣l打开打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔管外壁，用粘弹剂扩张管腔l把把Y形管的两臂轻轻完全插入形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管管l前房穿刺，把前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房长的硅管联合端插入前房lEyepass植入后不需要缝线固定植入后不需要缝线固定l巩膜瓣用巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸可吸收缝线缝合于角巩缘收缝线缝合于角巩缘5(23)24.8(94)23.操作简单、降眼压疗效确切XGS-10:60 微米厚Ex-PRESS 微型引流钉创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人
14、可能无需住院内窥镜睫状体光凝手术适应症操作简便，手术时间短，仅需表麻1%无改变，术后大部分患眼视力保持稳定或改善。三、Trabectome(内路小梁切开术)XGS-5:40 微米厚4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)术前眼压 30.4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)Schlemm管成形术眼压变化Mean IOP SD(mm Hg)Mean IOP SD(mm Hg)术后Schlemm管形态GGS 价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分析iStent初步研究结果术前基线眼压 20.Trabectome手术效果术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高Eyepass 初步
15、结果初步结果12例患者行例患者行Phaco联合联合Eyepass 植入植入l10眼成功植入眼成功植入Eyepassl术前眼压术前眼压 30.47.5mmHgl术后术后1天天 12.06.1mmHgl术后术后4周周 17.24.1mmHgl最终随访时最终随访时(平均平均7.1月月)18.34.5 mmHgl术前平均用药术前平均用药 3.20.8种种l最终随访时最终随访时(平均平均7.1月月)0.90.7种种Dietlein TS,et al.J Cataract Refract Surg.2008,34(2):247-52.小梁网分流装置植入手术小梁网分流装置植入手术结果令人鼓舞，但仍有争议结果
16、令人鼓舞，但仍有争议l青光眼患者青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的管并不一定是完好的l小梁网可出现硬化从而使部分小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞管闭塞使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善的房水流出还是无法得到改善可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平到目标水平上巩膜静脉压的限制上巩膜静脉压的限制 三、三、Trabectome(内路小梁切开术内路小梁切开术)适用于
17、开角型青光眼适用于开角型青光眼(NeoMedix,Tustin CA)Trabectome 小梁切开器小梁切开器800 m脚踏控制注吸脚踏控制注吸改良改良Swan-Jacobs房角镜房角镜Trabectome800 X 230 X 110 mTrabectome 术术 后后残余睫状体带残余睫状体带切开切开Schlemm管管Trabectome手术录像手术录像Trabectome手术效果手术效果 平均眼压平均眼压 SD(mm Hg)术前基线眼压术前基线眼压 25.2+7.4;N=204术后术后12月眼压月眼压 16.7+2.6;n=43(平均降低平均降低47%)术后术后36月眼压月眼压 17.0
18、+4.1;n=5(平均降低平均降低42%)Minckler DS et al.Paper#24 presented at:17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society;March 2,2007;San Francisco,CA.Trabectome并发症并发症lSchlemm管返流出血管返流出血 100%在数天内吸收完全在数天内吸收完全l无长期威胁视力的损伤发生，如无长期威胁视力的损伤发生，如 长时间低眼压长时间低眼压 脉络膜渗出脉络膜渗出 脉络膜出血脉络膜出血l204例患者中最终例患者中最终9例行小梁切除术，例行小梁切除术，3例行引例
19、行引流管植入术流管植入术Minckler DS et al.Paper#24 presented at:17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society;March 2,2007;San Francisco,CA.Trabectome的局限性的局限性不宜行不宜行Trabectome治疗治疗l色素缺乏色素缺乏l房角结构不清房角结构不清l角膜水肿角膜水肿l未出现未出现Schlemm管血液返流管血液返流l目标眼压较低目标眼压较低(95%)XGS-5:40 微米厚术后6月IOP(mmHg)二、超微青光眼金质分流器Mean IOP SD(mm Hg)
20、Mean IOP SD(mm Hg)360度Schlemm管切开或扩张成形术3(15)14.术后Schlemm管形态Ex-PRESS 治疗青光眼10眼成功植入Eyepass无需虹膜周切和巩膜切除无长期威胁视力的损伤发生，如Ex-PRESS手术录像术中使用的激光能量为0.8(94)23.4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)内窥镜睫状体光凝术的优势2008,25(5):453-464.SOLX Gold Shunt(XGS)打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔Ex-PRESS微型引流钉结构和特性术中使用的激光能量为0.GGS 价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分析平均眼
21、压 SD(mm Hg)术中出血光凝出血点XGS-10:60 微米厚房角镜直视下准分子激光小梁切除术（ELT）改良Swan-Jacobs房角镜Lewis RA et al.平均眼压 SD(mm Hg)100%在数天内吸收完全3(15)14.术前在使用降眼压药物的情况下，眼压为1471mmHg，平均35.Trabectome手术效果5(23)24.结果令人鼓舞，但仍有争议术后1天 12.ELT的优点v 创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院v 手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症v 操作简便，手术时间短，仅需表麻v 可与其他手术联合v 可重复进行开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择选择牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享
