1、缺血性卒中脑梗死质量缺血性卒中脑梗死质量管理管理2022-10-9缺血性卒中脑梗死质量管理医院管理评价指南医院管理评价指南2008版版 缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死质量控制标，脑梗死质量控制标，是以规范临床诊疗行为，促进临床是以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持续改进为目的。服务质量管理的持续改进为目的。缺血性卒中脑梗死质量管理什么是单病种质量管理？什么是单病种质量管理？是以病种为管理单元，是全过程的质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理 可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较 运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗运用在
2、诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗 质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管 理评价理评价缺血性卒中脑梗死质量管理单病种质量管理起到什么作用？单病种质量管理起到什么作用？这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制 是提高医疗技术、进行持续改进的方法是提高医疗技术、进行持续改进的方法 在某种程上反映出医疗质量的变化趋势在某种程上反映出医疗质量的变化趋势 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性 是医院医疗质量管理的一项重要手段是医院医疗质量管理的一项重要手段缺血性卒中
3、脑梗死质量管理脑卒中发病情况脑卒中发病情况常见病、多发病。常见病、多发病。发病率、死亡率、复发率、致残率高。发病率、死亡率、复发率、致残率高。人类三大死亡原因之一。是人类最高的人类三大死亡原因之一。是人类最高的致残疾病。致残疾病。缺血性卒中脑梗死质量管理中国脑卒中的流行现状 发病率：每年新发病例：250万 109.7217/10万人口死亡率：每年死亡病例：165万 116141.8/10万人患病率：全国脑卒中患者：700万 719745.6/10万人口病残率：高达70%缺血性卒中脑梗死质量管理中国脑卒中的流行现状 2008年卫生部公布的第三次全国死因调结果显示，脑血管病已成为我国城乡居民首位死
4、亡原因，占死亡总数的22.45%。脑血管病的直接经济损失在300亿以上，间接经济损失在500亿以上。给社会和家庭带来沉重的精神负担和经济负担。缺血性卒中脑梗死质量管理 在所有的卒中，缺血性卒中占近在所有的卒中，缺血性卒中占近85%的比例。的比例。而对于这一严重的疾病除了在而对于这一严重的疾病除了在缺血发生缺血发生3-4.5小时内静脉应用小时内静脉应用rt-PA溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医学证实有效的药物治疗方法能够阻止学证实有效的药物治疗方法能够阻止卒中的发生。卒中的发生。缺血性卒中脑梗死质量管理 医院管理评价指南医院管理评价指南2008版及版及2008年医
5、院管理年活年医院管理年活动方案的重点工作中要求：动方案的重点工作中要求：建立急诊建立急诊“绿色通道绿色通道”，科间紧密协作。建立与医，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。者获得连贯医疗服务。缺血性卒中脑梗死质量管理缺血性卒中脑梗死质量控制标准缺血性卒中脑梗死质量控制标准（一）接诊流程。（一）接诊流程。1.按照卒中接诊流程；按照卒中接诊流程；2.神经功能缺损评估；神经功能缺损评估；3.45分钟内完成头颅影
6、像学检查（分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/及尿激酶应用的评估及尿激酶应用的评估 1.实施静脉实施静脉t-PA/尿激酶应用评估；尿激酶应用评估；2.应用静脉应用静脉t-PA/或尿激酶治疗。或尿激酶治疗。（三）到院（三）到院48小时内抗血小板治疗。小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（五）血脂评价与管理。（六）住院（六）住院1
7、周内接受血管功能评价。周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价实施。（八）康复评价实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林（十）出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷。或氯吡咯雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。（十二）患者住院天数（十二）患者住院天数/住院费用。住院费用。缺血性卒中脑梗死质量管理监测与评价的重点监测与评价的重点到院后接诊流程。到院后接诊流程。1、到院后实施神经功能缺失评估的时间
8、与结果、到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果2、到院后实施头颅、到院后实施头颅CT检查的时间检查的时间到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。或尿激酶应用的评估时间。到院后使用首剂阿司匹林到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。或氯吡咯雷的时间。到院后实施吞咽困难评价的时间。到院后实施吞咽困难评价的时间。到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。住院期间接受血管功能评价的时间。住院期间接受血管功能评价的时间。预防深静脉血栓的时间。
9、预防深静脉血栓的时间。康复评价与实施的时间。康复评价与实施的时间。出院时继续使用阿司匹林出院时继续使用阿司匹林/或氯吡咯雷。或氯吡咯雷。住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）的治疗。住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）的治疗。住院期间为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。住院期间为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。病人住院天数与住院费用。病人住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价结果患者对服务满意程度评价结果缺血性卒中脑梗死质量管理 质量控制指标之解释与计算公式质量控制指标之解释与计算公式 一基本信息一基本信息 住院号、急诊号
10、、门诊号。住院号、急诊号、门诊号。发病时间：年、月、日、时、分。发病时间：年、月、日、时、分。到达医院急诊或门诊的时间：年、月、日、时、分。到达医院急诊或门诊的时间：年、月、日、时、分。住院时间：年、月、日、时、分。住院时间：年、月、日、时、分。出生日期：年、月、日。出生日期：年、月、日。既往史：有无卒中病史。既往史：有无卒中病史。费用支付方式：公费医疗、社会保险、个人自负。费用支付方式：公费医疗、社会保险、个人自负。二、评价用的病例二、评价用的病例ICD-10编码编码 缺血性卒中脑梗死：（缺血性卒中脑梗死：（ICD-10）163。缺血性卒中脑梗死质量管理缺血性卒中脑梗死质量控制指标缺血性卒中
11、脑梗死质量控制指标-1 指标名称：卒中接诊流程指标名称：卒中接诊流程。设置理由设置理由 1.医院管理评价指南医院管理评价指南2008版及版及2008年医院管理年活动方案的重点工作年医院管理年活动方案的重点工作中要求中要求:建立急诊建立急诊“绿色通道绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。范，保障患者获得连贯医疗服务。2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者卒中接诊流程的最佳目标是：卒
12、中患者“绿色通道绿色通道”的上述服务全部时限的上述服务全部时限目标，为小于目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、分钟内见到接诊医师、在在10分钟内神经内科医师到达、在分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。分钟内完成所有必须的检测。3.尤其是发病尤其是发病3-4.5小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中脑梗死小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中脑梗死患者在患者在“绿色通道绿色通道”停留时限（从抵达院到用停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于的时间）应小于60分钟，分钟，争取宝贵的时间窗。争取宝贵的
13、时间窗。缺血性卒中脑梗死质量管理 尽早溶栓，抓住卒中诊治尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时黄金一小时”入院到溶栓治疗时间入院到溶栓治疗时间(DNT)60(DNT)60分钟分钟到达急诊的到达急诊的疑似卒中患疑似卒中患者者医师初始评估（医师初始评估（包括病史，实验包括病史，实验室检查，室检查，NIHSSNIHSS评分）评分）通知卒中治疗通知卒中治疗小组（包括神小组（包括神经病学专家）经病学专家）CTCT扫描扫描完成完成读读CTCT及实及实验室检查报验室检查报告完成告完成符合溶栓指征患者符合溶栓指征患者给予爱通立给予爱通立（阿替（阿替普酶，普酶，rt-PArt-PA）Marler JR,et al.
14、Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke;December 12-13,1996.http:/www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.缺血性卒中脑梗死质量管理 S-1.1 接诊时间（接诊时间（15分钟内）分钟内）设置理由：卒中患者在到达医院急诊设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得分钟内获得服务（在患者到达医院急诊服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在
15、分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。缺血性卒中脑梗死质量管理 S-1.2 神经功能缺损神经功能缺损NIHSS评估评估 设置理由设置理由 每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量
16、表）（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少评估，至少在到院急诊时或入院时和出院前有二次在到院急诊时或入院时和出院前有二次NIHSS评估评估（或至少有格拉斯哥（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。转归提供支持。缺血性卒中脑梗死质量管理 S-1.3 45分钟内完成头颅分钟内完成头颅CT。实验室检查（血常规。急诊生化、。实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查凝血功能检查）、心电图等项检查 设置理由设置理由 1、对每一位卒中病人要求
17、医嘱下达后的、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术分钟内获得医疗技术科室科室“急诊检查（头颅急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）、实验室检查、心电图）”的全部信息。的全部信息。2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CTMRI）检查，观察有无）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或或C
18、TA、超声心动图、胸部、超声心动图、胸部X线、血气分析。腰椎刺穿术等）。线、血气分析。腰椎刺穿术等）。缺血性卒中脑梗死质量管理 缺血性卒中脑梗死质量控制指标-2 指标名称：指标名称：组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶应用的评估。设置理由设置理由 1、卫生部、卫生部2007年中国脑血管疾病防治指南中年中国脑血管疾病防治指南中提示：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病提示：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾
19、的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。缺血性卒中脑梗死质量管理急性缺血性脑卒中的治疗 循证医学：目前有循证医学：目前有级推荐和级推荐和A级证据的治疗方法共级证据的治疗方法共有有4种。种。卒中单元卒中单元rtpa静脉溶栓静脉溶栓(发病后发病后3小时内小时内rtpa静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗)抗血小板治疗（阿司匹林）抗血小板治疗（阿司匹林）对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术缺血性卒中脑梗死质量管理2、卫生部卫生部2007中国脑血管疾病防治指南中建议中国脑血管疾病防治指南中建议 （1）、对经过严格选择的发病）、对
20、经过严格选择的发病3-4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件采用，无条件采用rt-PA时，可用尿激时，可用尿激酶代替。酶代替。（2）、发病）、发病3至至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）、对发病）、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（
21、4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。出血并发症，不宜溶栓。3、中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐：缺血性脑卒中发推荐：缺血性脑卒中发病病3小时内（小时内（1级推荐，级推荐，A级证据级证据)和和3-4.5小时内（小时内（1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的的患者患者,应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予
22、rt-PA（重组组织型纤（重组组织型纤溶酶原激活物）溶拴治疗。溶酶原激活物）溶拴治疗。4、美国心脏协会美国卒中协会为医疗保键、美国心脏协会美国卒中协会为医疗保键 人员制定的指南急性缺人员制定的指南急性缺血性脑卒中的早期治疗指南血性脑卒中的早期治疗指南2013推荐：缺血性脑卒中发病推荐：缺血性脑卒中发病3小时内（小时内（1级推荐，级推荐，A级证据级证据)和和3-4.5小时内（小时内（1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患者的患者,应尽快静应尽快静脉给予脉给予rt-PA溶拴治疗。溶拴治疗。缺血性卒中脑梗死质量管理r-tPAr-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中，溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的获益是风险
23、的1010倍倍正常或接近正常正常或接近正常转归较好转归较好病情无变化病情无变化转归较差转归较差严重残疾或死亡严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗每治疗100100名患者，名患者，3232名获益名获益，3 3名转归较差名转归较差(2(2个恶化，个恶化，1 1个严重个严重致残或死亡，但不增加患者死亡致残或死亡，但不增加患者死亡率率)Saver JF,et al.Stroke;2010,41:2381-2390.Saver JF,et al.Stroke;2010,41:2381-2390.缺血性卒中脑梗死质量管理20122
24、012国内静脉溶栓最新专家共识国内静脉溶栓最新专家共识 鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、荟萃分析）溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、轻症、基底动脉）明确了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻重、抗栓药物）中华内科杂志，中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009缺血性卒中脑梗死质量管理 缺血性卒中脑梗死质量控制指标-3 指标名称：入院指标名称：入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。设置理由设置理由 1.卫生部卫生部2007年中国脑血管疾病防治指南提示；已经有一些研究年中国脑血管疾病防治指南提示；已经有一些研
25、究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。两个大型研验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。两个大型研究结果（究结果（IST.CAST）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。用可增加出血的危险。2.卫生部卫生部2007年中国脑血管病防治指南建议年中国脑血管病防治指南建议:多数无禁忌证的不多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用
26、阿司匹林。溶栓的小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林。小时后使用阿司匹林。3.中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐：（推荐：（1）对于不符合）对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予阿司匹溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予阿司匹林林150-300mg/天（天（1级推荐，级推荐，A级证据级证据)。急性期后给予阿司匹林。急性期后给予阿司匹林50-150mg/天天.(2)溶栓治疗者溶栓治疗者,阿司匹林应在溶栓阿司匹林应在溶栓24小时后使用（小时后使用（1级推荐，级推荐，B级证据级
27、证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者对不能耐受阿司匹林者,用氯吡格雷等抗血小板治疗。用氯吡格雷等抗血小板治疗。缺血性卒中脑梗死质量管理4.中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南二级预防指南2010抗血抗血小板治疗建议小板治疗建议n 除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中中/TIA/TIA 再发（再发（I I级推荐级推荐A A级证据）级证据）n 抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d75mg/d）、阿司匹林）、阿司匹林（50-325mg/d50-325m
28、g/d）都可作为首选（）都可作为首选（I I级推荐级推荐A A级证据）；有证据表明氯级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著n 不推荐常规应用双重抗血小板药物（不推荐常规应用双重抗血小板药物（I I级推荐级推荐A A级证据）。但是对级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷吡格雷+阿司匹林阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160缺血性卒中脑梗死质量管理 5.短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗专短暂性脑缺血发作与轻型
29、卒中抗血小板治疗专 家共识（家共识（2014）推荐：）推荐：具有高卒中复发风险的急性非心源性具有高卒中复发风险的急性非心源性TIA或轻型卒或轻型卒中中，应尽早的给予中中，应尽早的给予氯吡格雷氯吡格雷联合阿司匹林治疗联合阿司匹林治疗21天（天（氯吡格雷首日负荷量氯吡格雷首日负荷量300mg300mg），随后，随后氯吡格雷氯吡格雷单单药治疗（药治疗（75mg/天），总疗程为天），总疗程为90天。此后，天。此后，氯吡格氯吡格雷、雷、阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药。阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药。缺血性卒中脑梗死质量管理缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-4 指标名称：吞咽困难评价。指标名
30、称：吞咽困难评价。设置理由设置理由 1、卒中患者入院时、卒中患者入院时50%（30%-65%）存在吞咽困）存在吞咽困难，其中约一半于发病难，其中约一半于发病6个月是仍然不能恢复正常的吞咽功能。个月是仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%-54%由吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，由吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为进一步发展为肺炎肺炎，15-25%因肺炎而死亡。卒中患者病情因肺炎而死亡。卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见，此外，越严重，吞咽困难越常见，此外，48%由吞咽困难的急性卒中患由吞咽困难的急性卒中患者产生营养不良。吞咽困难治疗的目的是预防者产生营养不良。吞
31、咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎吸入性肺炎，避免，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。2、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸、所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24小小时内用一种有效的临床方法进行评估。常用的、简单有效的床旁时内用一种有效的临床方法进行评估。常用的、简单有效的床旁试验为飲水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误试验为飲水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能
32、很好地预测误吸。飲水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊吸。飲水试验能检查出大部分吞咽困难患者，但可漏诊20%-40%。缺血性卒中脑梗死质量管理缺血性卒中脑梗死质量控制指标缺血性卒中脑梗死质量控制指标-5指标代码：指标代码：S-5.指标名称：评价血脂水平。指标名称：评价血脂水平。设置理由设置理由 1.大量研究已经证实血清总胆固醇（大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（LDL）升高，）升高，高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究）降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用表明，应用他类等降脂药物可降低脑
33、卒中的发病率和死亡率。有类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于项关于他类药物的大规模二级预防研究（北欧的类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的、美国的CARE澳大利亚澳大利亚LIPID试试验）显示验）显示他他类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少19%-31%。2.中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南二级预防指南2010推荐：推荐：(1）胆固醇水平升）胆固醇水平升高的缺血性卒中和高的缺血性卒中和TIA患者，使用患者，使用他类药物类药物,使使LDL-C降低至降低至2.59mol/L以下以下,或使或使LDL下降幅
34、度达到下降幅度达到30%-40%。（。（2）伴有多种危险因素的（高血压病、）伴有多种危险因素的（高血压病、糖尿病等危险因素的）脑卒中和糖尿病等危险因素的）脑卒中和TIA患者，如果患者，如果LDL-C2.07mmol/L，应将，应将LDL-C将至将至2.07mmol/L以下或使以下或使LDL-C下降幅度下降幅度40%。（3）对于有颅内外）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C40%。3.2013 AC
35、C/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇治疗指降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇治疗指南：新指南以患者为中心，定义南：新指南以患者为中心，定义“ASCVD”。明确4类他汀获益人群。取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值。注重一级预防的总体风险评估。4.2014 4.2014年年5 5月月1 1日，美国心脏协会和美国卒中协会（日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASAAHA/ASA）发布了）发布了20142014版版卒中和短暂性脑缺血发作（卒中和短暂性脑缺血发作（TIATIA）二级预防指南）二级预防指南:推荐高强度推荐高强度他汀他汀治疗。治疗。缺血性卒中脑梗死质量管理
36、临床描述临床描述危险分层危险分层启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治他汀治疗方案疗方案LDL-C目标值目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：n有动脉-动脉栓塞证据n有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：n糖尿病n冠心病n代谢综合征n未戒断吸烟n颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华神经科杂志，2010;43(2):1-7他他危险分层及危险分层及LDL-
37、C目标值目标值 缺血性卒中脑梗死质量管理2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南缺血性卒中脑梗死质量管理新指南定义新指南定义“动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病”(ASCVD)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心肌梗死病史心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛稳定或不稳定心绞痛 冠脉或其他动脉血运重建冠脉或其他动脉血运重建 卒中、短暂性脑缺血发作（卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）动脉粥样硬化性外周动脉疾病动脉粥样硬化性外周动脉疾病缺血性卒中脑梗死质量管理四类获益人群四类获益人群1.确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCV
38、D）急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心肌梗死病史心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术冠状动脉或其他血管重建术 卒中或卒中或TIATIA 周围动脉疾病周围动脉疾病2.原发性原发性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）3.临床无临床无ASCVD的的糖尿病糖尿病，4075岁、岁、LDL-C 70189mg/dl（1.84.9mmol/L）4.临床无临床无ASCVD或糖尿病，但或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其，但其10年年ASCVD风险风险7.5%者者缺血性卒中脑梗死质量管理应用推荐应用推荐 ASCVD二级预防二级预防 临床已临床已诊断
39、诊断ASCVD的的患者，若年龄患者，若年龄75岁，且岁，且无用药禁忌，无论性别，均应无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用启动并长期服用大剂量他汀类治疗大剂量他汀类治疗（I,A）不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治中等强度他汀类治疗疗（I,A）对于对于75岁以上的老年患者岁以上的老年患者，启动强效或中效他，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从（风险、药物之间相互作用、患者依从（a,B）缺血性卒中
40、脑梗死质量管理应用推荐应用推荐 年龄年龄21岁、岁、LDL-C4.9mmol/L患者的患者的一级预防一级预防 LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的的患者需除外继发性高脂血症（患者需除外继发性高脂血症（I,B）年龄年龄21岁、岁、LDL-C4.9mmol/L的患者不需评估的患者不需评估10年年ASCVD风险（风险（I,B）无禁忌需启动强效他汀类治疗无禁忌需启动强效他汀类治疗 不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使使LDL-C水平至少下降水平至少下降50%（IIa,B）最大强度的情况下血脂仍无法
41、达标，在充分考虑降低最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C）缺血性卒中脑梗死质量管理针对针对4类人群直接推荐合适的治疗方案类人群直接推荐合适的治疗方案1）临床确诊）临床确诊ASCVD者者（如无禁忌症且年龄（如无禁忌症且年龄75岁，启动高强岁，启动高强度他汀治疗）度他汀治疗）2）原发性）原发性LDLC 190 mg/dL者者（如无禁忌症，启动高强度（如无禁忌症，启动高强度他汀治疗）他汀治疗）3）糖尿病
42、，年龄）糖尿病，年龄40-75岁，岁，LDL-C70-189 mg/dL者者（如无禁（如无禁忌症，启动中等强度他汀治疗；如果患者忌症，启动中等强度他汀治疗；如果患者10年年ASCVD风风险险7.5%，如无禁忌症，则启动高强度他汀治疗）如无禁忌症，则启动高强度他汀治疗）4）无）无ASCVD或糖尿病，年龄或糖尿病，年龄40-75岁，岁，LDL-C 70-189 mg/dL，10年年ASCVD风险风险7.5%者者（如无禁忌症，启动（如无禁忌症，启动中等中等-高强度他汀治疗）高强度他汀治疗）Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
43、缺血性卒中脑梗死质量管理不同剂量他汀类药物强度不同剂量他汀类药物强度强效他汀类药物治疗强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治中效他汀类药物治疗疗弱效他汀类药物治弱效他汀类药物治疗疗每日剂量可使每日剂量可使LDL-CLDL-C平均平均降低降低50%50%每日剂量可使每日剂量可使LDL-CLDL-C平均降低平均降低30%-50%30%-50%每日剂量可使每日剂量可使LDL-LDL-C C平均降低平均降低30%30%阿托伐他汀阿托伐他汀 40-80 mg 40-80 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20 20（4040）mgmg阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10（2020）mgmg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10 1
44、0（5 5）mgmg辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg 20-40 mg普伐他汀普伐他汀 40 40（8080）mgmg洛伐他汀洛伐他汀 40 mg 40 mg氟伐他汀缓释剂氟伐他汀缓释剂 80 mg 80 mg氟伐他汀氟伐他汀 40 mg 40 mg，每日，每日2 2次次匹伐他汀匹伐他汀 2-4 mg 2-4 mg辛伐他汀辛伐他汀 10 mg 10 mg普伐他汀普伐他汀 10-20 mg 10-20 mg洛伐他汀洛伐他汀 20 mg 20 mg氟伐他汀氟伐他汀 20-40 mg 20-40 mg匹伐他汀匹伐他汀 1 mg 1 mg缺血性卒中脑梗死质量管理新指南对临床胆固醇管理模式的重要转变新
45、指南对临床胆固醇管理模式的重要转变4类获益人群类获益人群启动治疗：在明确获益的人群中直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分7.5%）治疗目标：持续合适强度的他汀治疗，降低ASCVD风险Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.缺血性卒中脑梗死质量管理血脂监测管理的推荐血脂监测管理的推荐RCT证据支持：开始他汀治疗后证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次周进行第二次血脂检查，此后每血脂检查，此后每3个月个月-
46、12个月评估一次个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀的生物反应他汀的生物反应一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低平平均降低LDL-C30%-50%Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.缺血性卒中脑梗死质量管理缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-6 指标名称：指标名称：住院24小时内接受血管
47、功能评价。设置理由：住院设置理由：住院24小时内（至少在小时内（至少在1周内）接受首次血管周内）接受首次血管功能评价对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝功能评价对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度由帮助，指导诊疗活动。循环建立程度由帮助，指导诊疗活动。特别提示特别提示 1.住院的卒中患者应至少在住院的卒中患者应至少在1周内接受首次血管功能评价，周内接受首次血管功能评价，有助于提高诊疗质量。包括常有的有有助于提高诊疗质量。包括常有的有TCD/CTA/MRA等项目，等项目，在选用是强调使用性，避免医疗资源的过度使用及患者费在选用是强调使用性，避免医疗资源的过度使用及患者费用
48、负担增加。用负担增加。2.最常用的是经颅多普勒超声（最常用的是经颅多普勒超声（TCD）对判断颅内外血）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。应管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义。3.对检查结果，医师应及时分析做出评价，用于指导诊对检查结果，医师应及时分析做出评价，用于指导诊疗活动。疗活动。缺血性卒中脑梗死质量管理缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-7 设置理由设置理由 1.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）的危险因素，包括静脉血流淤滞、）的危险因素，包括静脉血流淤滞、静脉
49、系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。脑卒中后DVT可出现于发可出现于发病后第病后第2天，高峰在天，高峰在4-7天。有症状的天。有症状的DVT发生率仅有发生率仅有2%。瘫痪。瘫痪重、年老及心房颤动者发生重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高。的比例更高。DVT最重要的并最重要的并发症为肺栓塞（发症为肺栓塞（PE），脑卒中后约），脑卒中后约25%的急性期死亡是由的急性期死亡是由PE引起的。引起的。2.对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及及PE的预防；可早期做的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步进
50、行多二聚体筛选实验，阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影普勒超声、磁共振显影(,MRI)等检查。等检查。3.鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长筒袜或者间断应用血栓泵；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。血栓泵；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。4.对于由发生对于由发生DVT及及PE风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分风险的或者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵子肝素抗凝治疗，物理治疗（血栓泵/弹力袜）、康复治疗（肢体主动弹力袜）、康复治疗（肢体主动/被动被动活动）。活动）。缺血性卒中脑梗死质量管
