1、红色掌握Z蓝色熟悉S黑色了解Ln健康危险因素干预：健康危险因素干预：n 概念：概念：指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学等学科的理论和方法,是在了解管理对象健康状况，进行健康及疾病风险评估的基础上，对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，以多种形式帮助和指导管理对象采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，预防疾病、促进健康，实现健康管理的目标。n 特点：特点：个体化、针对性、专项目标、动态追踪个体化、针对性、专项目标、动态追踪一、干预方案实施一、干预方案实施1.1.高血压的干预高血压的干预 2.2.糖尿病的干预糖尿病的干预 3.3.肥胖的干预肥胖的干预 4.4.烟
2、草使用的干预烟草使用的干预 二、干预效果监测二、干预效果监测 1.1.常用干预指标简介及测量方法常用干预指标简介及测量方法 2.2.核查干预措施执行情况核查干预措施执行情况主要内容主要内容高血压的患病情况高血压的患病情况 n高血压是我国最常见、最具普遍性和代表性的慢性病之一。n根据2002年全国居民营养与健康状况抽样调查结果，估计我国18岁以上居民中约有2亿的高血压患者，每每1010个成年人中就个成年人中就有有2 2人患有高血压人患有高血压，约占全球高血压中人数的1/5。高血压的主要危害高血压的主要危害n高血压是引起冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾衰竭等心脑血管疾病的最重要的危险因素；高血压长期治
3、疗不当，会发生心、脑、肾心、脑、肾等严重并发症，具有极高的致残率和病死率致残率和病死率；n治疗高血压，特别是其并发症的费用昂贵费用昂贵，甚至超过长期的保健费用。n随着人口老龄化，高血压人口越来越多随着人口老龄化，高血压人口越来越多n干预和系统管理，对预防和治疗有效干预和系统管理，对预防和治疗有效高血压的分类高血压的分类n 原发性高血压原发性高血压病因不明，占总体高血压90%以上n 继发性高血压继发性高血压病因明确独立，占总体高血压5%-10%n 时间分布特点时间分布特点随年龄增加而增加；患病率逐年上升；逐渐年轻化趋势；有季节差异（冬季高于夏季）。n 空间分布特点空间分布特点患病率北方高于南方北
4、方高于南方；东部地区高于西部地区；发达地区高于欠发达地区；城市高于农村。n 人群分布特点人群分布特点患病率女性在更年期前低于男性，更年期后高于男性；不同职业患病率不同。我国高血压患病的基本特点我国高血压患病的基本特点高血压的干预原则：高血压的干预原则：n个体个体化化n综综合合性性n连连续性续性n参参与与性性n及及时时性性高血压干预的目标人群：高血压干预的目标人群：包括：一般人群、高血压高危人群、高血压患者。高血压干预策略和步骤高血压干预策略和步骤n高血压的干预策略：高血压的干预策略：非药物治疗（健康生非药物治疗（健康生活方式调整）和药物治疗相结合，两手一起活方式调整）和药物治疗相结合，两手一起
5、抓，两手都要硬。抓，两手都要硬。1.1.药物治疗：药物治疗：降压治疗药物应用应遵循项原则小剂量小剂量开始原则，优先选择长效长效制剂原则，联合联合应用药物原则以及个体化个体化原则。（1 1）健康饮食）健康饮食（2 2）戒烟）戒烟（3 3）限制饮酒和戒酒）限制饮酒和戒酒（4 4）增加身体活动）增加身体活动（5 5）管理体重）管理体重（6 6）高血压健康教育）高血压健康教育（7 7）保持良好心理状态）保持良好心理状态2.2.非药物治疗非药物治疗主要方法：主要方法：（1 1）健康饮食关键要素：）健康饮食关键要素：平衡膳食平衡膳食限制钠盐（限制钠盐（6g/d6g/d）增加果蔬和膳食纤维增加果蔬和膳食纤维
6、减少膳食脂肪摄入量减少膳食脂肪摄入量（2 2）戒烟：）戒烟：吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一；被动吸烟也会显著增加心血管病的危险。（3 3）限制饮酒和戒酒：）限制饮酒和戒酒：饮酒和血压的水平及高血压患病之间呈线性关系。男性饮酒量应该控制在男性饮酒量应该控制在30ml/d30ml/d，相当于酒精，相当于酒精25g25g，啤酒，啤酒1 1瓶或瓶或4040 白酒白酒0.5-0.5-1.01.0两；女性减半，孕妇不饮酒。患有心血管病则两；女性减半，孕妇不饮酒。患有心血管病则必须戒酒。必须戒酒。（4 4）高血压患者身体活动方法：（四要三不）高血压患者身体活动方法：（四要三不）n要在医师指导下锻炼；
7、要在医师指导下锻炼；n要运动量、运动强度、运动时间逐渐增加。要运动量、运动强度、运动时间逐渐增加。n要不拘泥于形式和时间；要不拘泥于形式和时间；n要以有氧运动为主；要以有氧运动为主；n不要做动作过猛、体位幅度变化过大、屏息时不要做动作过猛、体位幅度变化过大、屏息时间过长的动作。间过长的动作。（5 5）管理体重：）管理体重：应将体重控制在正常范围，腰围男性应控制在85cm之内，女性应控制在80cm之内。（6 6）高血压健康教育：）高血压健康教育：提高人群的高血压预防意识，提倡35岁以上成人每年至少测量一次血压；提高管理对象自我管理血压的能力和水平，积极改变不良生活方式。（7 7）保持良好的心理状
8、态：）保持良好的心理状态：n稳定情绪和保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激稳定情绪和保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激。动，尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激。n高危对象应修身养性，陶冶心情，保持良好心理状态和情绪，高危对象应修身养性，陶冶心情，保持良好心理状态和情绪，养成良好生活习惯，参加富有情趣的体育和文化娱乐，丰富自己养成良好生活习惯，参加富有情趣的体育和文化娱乐，丰富自己的业余生活。的业余生活。3.3.高血压患者的自我管理高血压患者的自我管理n对自己血压监测、评估的能力对自己血压监测、评估的能力n了解临床用药的作用及副作用
9、了解临床用药的作用及副作用n提高服用药物的依从性提高服用药物的依从性n掌握行为矫正基本技能掌握行为矫正基本技能n会选择健康合理的食物会选择健康合理的食物n能适当运动、戒烟限酒、自我压力管理能适当运动、戒烟限酒、自我压力管理n寻求健康知识的正常途径和就医能力等寻求健康知识的正常途径和就医能力等高血压的干预程序：高血压的干预程序：n筛筛查和确诊高血压患者查和确诊高血压患者n高血压患者的危险高血压患者的危险分分层层n制制定定干预计划干预计划n执执行干预计划行干预计划n定时随定时随访访n评评价管理工作和评价管理效果。价管理工作和评价管理效果。1.1.筛查和确诊：筛查和确诊：从已建健康档案中找出高血压患
10、者。从已建健康档案中找出高血压患者。常规体检发现需管理的高血压患者。常规体检发现需管理的高血压患者。常规门诊就诊的高血压患者。常规门诊就诊的高血压患者。其他途径的筛查。其他途径的筛查。2.2.高血压患者的危险分层：高血压患者的危险分层：危险因素：危险因素：年龄年龄5555岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、身体活动少肥胖、身体活动少靶器官损害：靶器官损害：左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或有斑块、肾功能受损左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或有斑块、肾功能受损相关临床疾患相关临床疾患：如心脑肾脏病、周围血管病、视网膜病和糖尿病：如心脑肾脏病、周围血管病、视网
11、膜病和糖尿病3.3.制定干预计划：制定干预计划：针对每个患者实际情况，在患者共同参与下逐步针对每个患者实际情况，在患者共同参与下逐步设立小的具体目标，最终达到总目标。设立小的具体目标，最终达到总目标。目标设立应具有可行性，具体、清楚、可操作。目标设立应具有可行性，具体、清楚、可操作。一次不要设立太多目标。一次不要设立太多目标。每个患者的问题可能各不相同。每个患者的问题可能各不相同。4.4.执行干预计划、定时随访：执行干预计划、定时随访：n随访内容根据计划，包括健康教育、改善临床用药依从性、健康行为生活方式的建立与维持、如患者是否减少钠盐摄入量、是否戒烟等。n形式：电话咨询指导、邮寄资料、网上阅
12、读、上门家访 5.5.高血压管理的评价指标高血压管理的评价指标n高血压管理的工作指标高血压管理的工作指标n高血压管理的效果指标高血压管理的效果指标（1 1）高血压管理的工作指标）高血压管理的工作指标社区高血压患者建卡情况：社区高血压患者建卡情况：n建档百分比建档百分比=（社区建立高血压患者管理档案的人数）（社区建立高血压患者管理档案的人数）/（社区（社区已知的高血压患者数）已知的高血压患者数）100%100%n建档合格百分比建档合格百分比=（社区高血压患者管理档案合格的人数）（社区高血压患者管理档案合格的人数）/（社区已建立高血压患者管理档案的人数）（社区已建立高血压患者管理档案的人数）100
13、%100%高血压随访管理覆盖情况：高血压随访管理覆盖情况：n实际管理百分比实际管理百分比=（社区已经管理的高血压患者数）（社区已经管理的高血压患者数）/（社区（社区发现的高血压患者数）发现的高血压患者数）100%100%n估计管理百分比估计管理百分比=（社区已经管理的高血压患者数）（社区已经管理的高血压患者数）/（社区（社区估算的总体高血压患者数）估算的总体高血压患者数）100%100%n规范管理百分比规范管理百分比=（遵循高血压患者管理流程的社区患者数（遵循高血压患者管理流程的社区患者数）/（社区实际管理的高血压患者总人数）（社区实际管理的高血压患者总人数）100%100%高血压患者治疗情况
14、：高血压患者治疗情况：n规范治疗百分比规范治疗百分比=（每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高（每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数）血压患者人数）/（当年社区全部高血压患者人数）（当年社区全部高血压患者人数）100%100%n治疗百分比治疗百分比=（每年在社区接受治疗的高血压患者人数）（每年在社区接受治疗的高血压患者人数）/（当年社区全部高血压患者人数）（当年社区全部高血压患者人数）100%100%双向转诊执行情况：双向转诊执行情况：n转出百分比转出百分比=（社区医院符合转出标准且转出的高血压患（社区医院符合转出标准且转出的高血压患者数）者数）/（社区医院符合转出标准的高血压患者数）（
15、社区医院符合转出标准的高血压患者数）100%100%n转回百分比转回百分比=（综合医院符合转回标准且转回的高血压患（综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数）者数）/（社区医院符合转回标准的高血压患者数）（社区医院符合转回标准的高血压患者数）100%100%n双向转诊百分比双向转诊百分比=（符合转诊标准且执行转诊的高血压患（符合转诊标准且执行转诊的高血压患者数）者数）/（符合转诊诊标的高血压患者总人数）（符合转诊诊标的高血压患者总人数）100%100%社区高血压管理开展情况：社区高血压管理开展情况：n开展社区高血压防治管理社区百分比开展社区高血压防治管理社区百分比=（开展高血压防（开展高血压防
16、治管理的社区数）治管理的社区数）/（该地区社区总数）（该地区社区总数）100%100%n开展首诊测量血压医院百分比开展首诊测量血压医院百分比=（开展首诊测量血压的开展首诊测量血压的医院数）医院数）/（地区同级医院总数）（地区同级医院总数）100%100%高血压患者满意情况：高血压患者满意情况：n被管理的高血压患者满意百分比被管理的高血压患者满意百分比=（被管理的高血压患者中（被管理的高血压患者中感到满意的人数）感到满意的人数）/（被管理的总人数）（被管理的总人数）100%100%n从事社区高血压管理的社区医师满意百分比从事社区高血压管理的社区医师满意百分比=（对社区高（对社区高血压管理感到满意
17、的社区医师数）血压管理感到满意的社区医师数）/（从事社区高血压管理的社区（从事社区高血压管理的社区医师总数）医师总数）100%100%n行政部门满意百分比行政部门满意百分比=（卫生等行政部门对社区高血压防治管（卫生等行政部门对社区高血压防治管理感到满意的被调查人数）理感到满意的被调查人数）/（卫生等行政部门中被调查的总人数（卫生等行政部门中被调查的总人数）100%100%（2 2）高血压管理的效果指标）高血压管理的效果指标高血压及其防治知识知晓情况：高血压及其防治知识知晓情况：n社区人群中高血压知晓率社区人群中高血压知晓率=（社区中了解高血压防治知识的（社区中了解高血压防治知识的被调查人数）被
18、调查人数）/（社区被调查的总人数）（社区被调查的总人数）100%100%n高血压患者中高血压知晓率高血压患者中高血压知晓率=（被调查者知道自己患高血压（被调查者知道自己患高血压的人数）的人数）/（社区被调查的高血压患者总人数）（社区被调查的高血压患者总人数）100%100%n首诊测压检出率首诊测压检出率=（某年社区首诊测压检出的新发高血压患者（某年社区首诊测压检出的新发高血压患者数）数）/（某年社区首诊测压总人数）（某年社区首诊测压总人数）100%100%高血压控制情况：高血压控制情况：n高血压控制优良率高血压控制优良率=（社区内血压控制优良的高血压患者人（社区内血压控制优良的高血压患者人数）
19、数）/（社区高血压患者总数）（社区高血压患者总数）100%100%n高血压控制率高血压控制率=（社区内血压控制（社区内血压控制优良和尚可优良和尚可的高血压患者的高血压患者人数）人数）/（社区高血压患者总数）（社区高血压患者总数）100%100%高血压危险因素流行情况：高血压危险因素流行情况：吸烟、身体活动少、超重或肥胖吸烟、身体活动少、超重或肥胖的发生情况等。的发生情况等。高血压发生并发症情况：高血压发生并发症情况：n脑卒中发生率脑卒中发生率=（某年社区发生脑卒中的患者数）（某年社区发生脑卒中的患者数）/（某年社区总人数（某年社区总人数）100%100%n社区高血压患者脑卒中发生率社区高血压患
20、者脑卒中发生率=（某年社区高血压患者发生脑卒中（某年社区高血压患者发生脑卒中的患者数）的患者数）/（某年社区高血压患者总人数）（某年社区高血压患者总人数）100%100%n管理的高血压患者脑卒中发生率管理的高血压患者脑卒中发生率=（某年社区管理高血压患者发生（某年社区管理高血压患者发生脑卒中的患者数）脑卒中的患者数）/（某年社区管理的高血压患者总人数）（某年社区管理的高血压患者总人数）100%100%n急性心肌梗死发生率急性心肌梗死发生率=（某年社区发生心肌梗死的患者数）（某年社区发生心肌梗死的患者数）/（某年社（某年社区总人数）区总人数）100%100%n社区高血压患者心肌梗死发生率社区高血
21、压患者心肌梗死发生率=（某年社区高血压患者发生心肌（某年社区高血压患者发生心肌梗死的患者数）梗死的患者数）/（某年社区高血压患者总人数）（某年社区高血压患者总人数）100%100%n管理的高血压患者中心肌梗死发生率管理的高血压患者中心肌梗死发生率=（某年社区管理高血压患者（某年社区管理高血压患者发生心肌梗死的患者数）发生心肌梗死的患者数）/（某年社区管理高血压患者总人数）（某年社区管理高血压患者总人数）100%100%高血压干预的评估高血压干预的评估n主要评估高血压干预的主要评估高血压干预的近期效果和远期效近期效果和远期效果果，包括高血压干预个体或群体的，包括高血压干预个体或群体的年度评年度评
22、估估和和阶段性阶段性（周期为（周期为3535年）评估。年）评估。1.1.个体高血压干预的效果评估个体高血压干预的效果评估 按照患者全年血压控制情况，按照患者全年血压控制情况，分为分为3 3个等级。个等级。n优良：优良：全年有全年有9 9个月个月以上时间血压记录在以上时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。n尚可：尚可：全年有全年有6969个月个月的时间血压记录在的时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。n不良：不良：全年有不足全年有不足6 6个月个月的时间血压记录在的时间血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。2.2.群
23、体高血压干预效果评估指标群体高血压干预效果评估指标n 被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况。防治相关知识的知晓情况。n 被管理人群高血压患者降压达标和未达标比例。被管理人群高血压患者降压达标和未达标比例。n 被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。以及卫生经济学评价。3.3.高血压生活方式干预的效果评估高血压生活方式干预的效果评估n在开展生活方式干预的一定期间在开展生活方式干预的一定期间（2 2个月）个月），对其实际效果进行评估对其实际效果进行评估n询问管理对象
24、生活方式习惯的改善情况询问管理对象生活方式习惯的改善情况n检查生理指标并对比之前结果，修正干预计检查生理指标并对比之前结果，修正干预计划，继续管理划，继续管理n发现改善，鼓励为主发现改善，鼓励为主糖尿病的干预糖尿病的干预 n20072008年流行病学调查，20岁以上成年人糖尿病9.7%，糖尿病前期15.5%。成人糖尿病9240万，糖尿病前期14820万。每每4 4个成年人就有个成年人就有1 1个高血糖状态个高血糖状态n60.7%60.7%的糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者未被诊断,无法有效治疗教育n胰岛素分泌或利用不足胰岛素分泌或利用不足血糖尝浓度增加血糖尝浓度增加大血大血管、微血管、神经病变管
25、、微血管、神经病变血管老化：血管老化：眼、心、血管眼、心、血管、肾等器官、肾等器官及及神经系统损害神经系统损害，导致残疾或者早亡。，导致残疾或者早亡。糖尿病的分类和特征糖尿病的分类和特征糖尿病的干预原则（同糖尿病的干预原则（同高血压高血压）：）：n个体化n综合性n参与性n及时性n连续性糖尿病干预的目标人群：糖尿病干预的目标人群：一般人群、糖尿病高危人群及糖尿病患者糖尿病的干预策略和步骤糖尿病的干预策略和步骤（一）糖尿病的干预策略（一）糖尿病的干预策略n糖尿病教育与自我管理和患者随访管理糖尿病教育与自我管理和患者随访管理相结合相结合n药物治疗和非药物治疗药物治疗和非药物治疗相结合相结合1.1.糖
26、尿病教育和自我管理：糖尿病教育和自我管理：（1 1）糖尿病教育：）糖尿病教育：一旦确诊必须接受糖尿病教育一旦确诊必须接受糖尿病教育n糖尿病教育形式：糖尿病教育形式：教育课堂、小组式教育、个体化教育课堂、小组式教育、个体化的饮食和运动指导，包括定期开设教育课程。的饮食和运动指导，包括定期开设教育课程。n教育和指导应该长期的和随时随地长期的和随时随地进行。n最好的糖尿病管理是团队式管理团队式管理。（2 2）自我管理：）自我管理：专业人员协助下，患者承担一定的预防与治专业人员协助下，患者承担一定的预防与治疗性的管理任务。疗性的管理任务。糖尿病自我管理内容和要求糖尿病自我管理内容和要求:（1 1提高提
27、高2 2培养培养6 6了解了解3 3掌握）掌握）n培养和建立糖尿病患者对自己健康负责、糖尿病可防可治的信念。培养和建立糖尿病患者对自己健康负责、糖尿病可防可治的信念。n提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力。提高糖尿病患者对治疗和随访管理的依从能力。n了解糖尿病治疗方案和随访计划的内容及重要性。了解糖尿病治疗方案和随访计划的内容及重要性。n了解糖尿病药物治疗知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项。了解糖尿病药物治疗知识，掌握胰岛素注射技能和注意事项。n了解糖尿病非药物治疗一般知识，掌握饮食、运动干预技能和注意事项。了解糖尿病非药物治疗一般知识，掌握饮食、运动干预技能和注意事项。n了解血糖、血压、
28、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。n了解就医和寻求帮助渠道，使患者能够根据具体情况恰当选择医疗机构。了解就医和寻求帮助渠道，使患者能够根据具体情况恰当选择医疗机构。n了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。n掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识。n掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。n掌握急性并发症的征兆、学会紧急救护的求助和基本处理方法。掌握急性并发症的征兆、学会
29、紧急救护的求助和基本处理方法。（3 3）自我血糖监测：）自我血糖监测：重要措施重要措施n是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。n指尖毛细血管血糖检测是最理想方法。尿糖检测（包括定量尿糖检测）也可以。n适用于所有患者。注射胰岛素和妊娠期患者必测。自我血糖监测的频率：自我血糖监测的频率：取决于治疗目标和方式n血糖控制差或病情危重患者应每天监测47次，直到病情稳定，血糖得到控制。n病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测12天。n使用胰岛素治疗者，开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测24次。n使用口服药和实施生活方式干预的患者达标后每周监测血糖24次。自我血糖监测
30、时间：自我血糖监测时间：n餐前血糖检测：餐前血糖检测：血糖水平很高时首先关注空腹血糖水平；血糖水平很高时首先关注空腹血糖水平；有低血糖风险者（老人、血糖控制较好者）测定餐前血糖。有低血糖风险者（老人、血糖控制较好者）测定餐前血糖。n餐后餐后2 2小时血糖监测：小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制，但适用于空腹血糖已获良好控制，但仍不能达到治疗目标者。仍不能达到治疗目标者。n睡前血糖监测：睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。长效胰岛素的患者。n夜间血糖监测：夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹适用于胰岛素治疗已
31、接近治疗目标而空腹血糖仍高者。血糖仍高者。n出现低血糖症状出现低血糖症状时应及时监测血糖。时应及时监测血糖。n剧烈运动前后剧烈运动前后宜监测血糖。宜监测血糖。血糖监测的指导和质量控制：血糖监测的指导和质量控制：n监测前对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导指导，包括如何监测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果。n糖尿病管理小组每年应检查检查12次患者自我血糖监测技术和校准校准血糖仪，尤其是自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。尿糖的自我监测：尿糖的自我监测：受条件所限无法进行血糖监测时，也可采用尿糖测定来进行自我监测。n尿糖监测控制目标：尿糖监测控制目标：任何时间尿糖均为阴性任何
32、时间尿糖均为阴性n尿糖监测的适用症：尿糖监测的适用症：尿糖监测对发现低血糖没有尿糖监测对发现低血糖没有帮助。特殊情况下如肾糖阈增高（如老年人）或降帮助。特殊情况下如肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，监测没有意义。低（妊娠）时，监测没有意义。2.2.随访管理：随访管理：n方式：方式：门诊、家庭、电话和集体随访。门诊、家庭、电话和集体随访。n内容：内容：了解与评估。了解与评估。非药物治疗。非药物治疗。药物治疗。药物治疗。监测检查指标。监测检查指标。健康教育。健康教育。患者自我管理技能指导。患者自我管理技能指导。3.3.糖尿病的药物治疗：糖尿病的药物治疗：n胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1
33、型糖尿病患者必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者口服降糖药失效或出现口服药物使用禁忌症时，需使用胰岛素控制高血糖，减少糖尿病急慢性并发症发生危险。n糖尿病的药物治疗和胰岛素治疗方法详见中国糖尿病防治指南或中国2型糖尿病指南2010版中糖尿病药物治疗部分。4.4.糖尿病的非药物治疗：糖尿病的非药物治疗：n糖尿病干预指导糖尿病干预指导3 3项关键内容：项关键内容：自我监测、合理膳食和自我监测、合理膳食和增加身体活动。增加身体活动。（1 1）指标自我监测：）指标自我监测：包括体重、血糖、血压、尿中酮体包括体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟；体重控制在正常范围内（超重肥胖者年减和戒烟；体重控制在正常
34、范围内（超重肥胖者年减5-10%5-10%或维持），血压降至或维持），血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下为最佳。以下为最佳。（2 2）合理膳食：）合理膳食：特别强调改特别强调改变不健康的营养和膳食，控变不健康的营养和膳食，控制总能量、食盐和脂肪的摄制总能量、食盐和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂。按入，尤其是动物性油脂。按照合适比例膳食平衡，少盐照合适比例膳食平衡，少盐少油。（少油。（5565,2030,15%5565,2030,15%）（3 3）增加身体活动：）增加身体活动：注意事项：注意事项：n制定个性化运动处方，在医务人员指导下并注意安全n强调进行经常性的中等强度的活动，不
35、提倡剧烈运动n选择适宜运动形式、频率和时间，循序渐进。n每周运动时间在150分钟左右为宜n运动种类以有氧运动为主n应提出注意事项，防止运动损伤和意外。n强调运动的规律性和安全性，以每周5次左右频率为佳n运动过程中防止发生低血糖预防低血糖的措施：预防低血糖的措施：n开始参加运动时应有同伴陪同，并携带糖果备用。开始参加运动时应有同伴陪同，并携带糖果备用。n饭后饭后0.510.51小时开始运动较为合适。小时开始运动较为合适。n如果运动量较大，运动前增加饮食量或适当减少降如果运动量较大，运动前增加饮食量或适当减少降糖药物量（包括胰岛素）。糖药物量（包括胰岛素）。n运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。
36、运动不宜在降糖药物作用最强的时间进行。n注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜注射胰岛素治疗的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰岛素后和饭前运动。在注射胰岛素后和饭前运动。n随着运动量增加，血糖会有所下降，应酌情调整降随着运动量增加，血糖会有所下降，应酌情调整降糖治疗方案。糖治疗方案。糖尿病患者的运动禁忌：糖尿病患者的运动禁忌：n合并各种合并各种急性感染急性感染。n近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症高渗综合近期出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症急性并发症。n严重糖尿病严重糖尿病肾肾病。严重病。严重眼眼
37、底病变。新近发生底病变。新近发生血栓血栓。n血糖未得到较好控制（血糖未得到较好控制（血糖血糖14mmol/L14mmol/L）或血糖不）或血糖不稳定。稳定。n血压血压180mmHg180mmHg。经常有脑供血不足。经常有脑供血不足。n伴有伴有心功能心功能不全、不稳定型心绞痛、心率失常，且不全、不稳定型心绞痛、心率失常，且活动后加重。活动后加重。（二）糖尿病干预的步骤（二）糖尿病干预的步骤（同高血压病干预）（同高血压病干预）n筛查和确诊糖尿病患者筛查和确诊糖尿病患者n糖尿病患者的危险分类糖尿病患者的危险分类n制定干预计划制定干预计划n执行干预计划执行干预计划n定时随访定时随访n评价管理工作和管理
38、效果评价管理工作和管理效果1.1.筛查和确诊糖尿病患者筛查和确诊糖尿病患者：n机会性筛查机会性筛查n高危人群筛查高危人群筛查n从建立的人群健康档案、流行病学调查和糖从建立的人群健康档案、流行病学调查和糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现糖尿病患者尿病筛查时的血糖检测结果中发现糖尿病患者n常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者常规体检发现属于管理范围的糖尿病患者n主动检测主动检测n收集社区内已确诊患者的信息收集社区内已确诊患者的信息2.2.糖尿病患者的危险分类：糖尿病患者的危险分类：常规管理和强化管理常规管理和强化管理糖尿病常规管理：糖尿病常规管理：是指通过常规治疗方法，包是指通过常规治疗方法，包括饮
39、食、运动等生活方式的改变，及符合患者病括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化干预方案，就因和临床阶段分型而制定的个体化干预方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。蛋白等指标在目标范围内的管理。n常规管理适用对象：常规管理适用对象：血糖水平比较平稳；患者无血糖水平比较平稳；患者无并发症或并发症稳定；不愿参加强化管理的患者。并发症或并发症稳定；不愿参加强化管理的患者。n常规管理的频度：常规管理的频度：每年至少随访每年至少随访6 6次。次。n常规管理随访内容：常规管理随访内容：了解患者
40、病情、治疗和随访了解患者病情、治疗和随访管理情况；了解患者非药物治疗情况；了解患者药管理情况；了解患者非药物治疗情况；了解患者药物治疗情况；健康教育和患者自我管理培训；临床物治疗情况；健康教育和患者自我管理培训；临床监测指标（监测指标（血糖血糖2w2w、糖化血红蛋白、糖化血红蛋白3m3m、血压、血压3m3m及其及其它指标它指标1y1y）。）。糖尿病强化管理糖尿病强化管理n定义：定义：是指在常规管理基础上，对患者实行随访内容是指在常规管理基础上，对患者实行随访内容更深入、随访更频繁、治疗方案调整更及时的管理。更深入、随访更频繁、治疗方案调整更及时的管理。n对象：对象：已有早起并发症；自我管理能力
41、差；血糖控制已有早起并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他包括妊娠、围术期、情况差；其他包括妊娠、围术期、1 1型糖尿病等特殊情型糖尿病等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻且病程短。况；治疗上有积极要求；相对年轻且病程短。n内容及频度：内容及频度：与常规管理相同，随访与常规管理相同，随访 1212次次/年年。糖尿病患者常规管理与强化管理的不同点糖尿病患者常规管理与强化管理的不同点糖尿病干预的评估糖尿病干预的评估（一）糖尿病干预的过程评估（一）糖尿病干预的过程评估 主要评估糖尿病干预方案的执行情况、管理对象认可和满意程度。1.1.年度评估：年度评估：糖尿病患者建档动态管理情况、糖尿病管理
42、开展情况、糖尿病转折转入转出执行情况、疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况。2.2.阶段性评估（每阶段性评估（每3535年年1 1次）：次）：社区糖尿病及其危险因素流行现状了解的情况、参与工作的人员对该项工作的满意情况，以及社会大众对政府部门工作的满意情况。（二）糖尿病干预的效果评估（二）糖尿病干预的效果评估n主要评估糖尿病干预的近期效果和远期效果近期效果和远期效果。1.1.年度评估：年度评估：包括患者规范管理、规范接受药物治疗、不良生活方式改善、自我监测血糖和血压相关技能的掌握、血糖控制情况等。2.2.阶段性评估（阶段性评估（每每3535年年1 1次）：次）：包括糖
43、尿病患者患病知晓率和糖尿病相关知识知晓程度、不良生活方式改善情况，血糖、血压、体重自我监测技能掌握情况，心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿神经病变、糖尿病足、视网膜病变等糖尿病并发症发生、致残和死亡等，卫生经济学评价等。（三）糖尿病干预的评估指标（三）糖尿病干预的评估指标（计算公式参见高血压部分）（计算公式参见高血压部分）1.1.糖尿病干预的过程评估指标：糖尿病干预的过程评估指标：糖尿病患者建档情况：糖尿病患者建档情况：糖尿病患者随访管理覆盖情况：糖尿病患者随访管理覆盖情况：双向转诊执行情况：双向转诊执行情况：医务人员培训情况：医务人员培训情况：高危人群干预情况：高危人群干预情况：糖尿病患者满意度情
44、况糖尿病患者满意度情况：2.2.糖尿病干预的效果评估指标：糖尿病干预的效果评估指标：n评估要点：评估要点：糖尿病防治知识知晓率、糖尿病患者知晓率、糖尿病患者行为改变率、高危人群行为改变率、血糖控制率和并发症发生率。个体糖尿病干预的效果评估：个体糖尿病干预的效果评估：规范接受药物治疗情况、不良生活方式改变情况、自我监测血糖和血压相关技能的掌握、患者血糖控制情况等。群体（社区）糖尿病干预的效果评估：群体（社区）糖尿病干预的效果评估：n被管理者人群糖尿病知晓比例、糖尿病防治相关知识的知晓情况。n被管理人群中糖尿病患者降糖达标和未达标比例。n被管理人群心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、
45、视网膜病变等并发症的发生、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。肥胖的干预肥胖的干预 n肥胖：肥胖：是指人体脂肪的过量储存，表现为脂肪细胞数量的增多和体积增大，即全身脂肪组织块增大，与其他组织相比失去可正常比例的一种状态。n危害：危害：由多种因素引起的慢性代谢性疾病，是2 2型型糖尿病、心血管病、高血压、卒中和多种癌症糖尿病、心血管病、高血压、卒中和多种癌症的危险因素。肥胖的干预原则：肥胖的干预原则：侧重于生活方式管理的策略，包括：侧重于生活方式管理的策略，包括：n坚持预防为主，从儿童青少年开始，从预防超重入手，并须坚持预防为主，从儿童青少年开始，从预防超重入手，并须终生坚持。终生坚持。n采取综
46、合措施预防和控制肥胖，积极改变人们的生活方式。采取综合措施预防和控制肥胖，积极改变人们的生活方式。n鼓励低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量鼓励低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量元素和维生素的膳食。元素和维生素的膳食。n控制膳食和增加运动相结合。控制膳食和增加运动相结合。n应长期坚持减重计划，不可急于求成。应长期坚持减重计划，不可急于求成。n同时防治与肥胖相关疾病，将其作为防治慢性病重要环节。同时防治与肥胖相关疾病，将其作为防治慢性病重要环节。n树立健康体重的概念，防止为美而减肥的误区。树立健康体重的概念，防止为美而减肥的误区。肥胖干预的目标人群：肥胖干预的目标人群：
47、一般人群、慢性病人群。一般人群、慢性病人群。肥胖的干预策略和步骤肥胖的干预策略和步骤（一）肥胖的干预策略：（一）肥胖的干预策略：针对不同的目标人群，采取不同的预防针对不同的目标人群，采取不同的预防和控制措施。和控制措施。1.1.普通人群的群体预防策略：普通人群的群体预防策略：n把监测和控制超重与肥胖作为预防慢性病的重要措施把监测和控制超重与肥胖作为预防慢性病的重要措施之一，之一，定期监测定期监测抽样人群的体重变化，了解变化趋势；抽样人群的体重变化，了解变化趋势；n积极做好积极做好宣传教育宣传教育，使人们更加注意膳食平衡；，使人们更加注意膳食平衡；n在工作和休闲时间多进行中低强度的在工作和休闲时
48、间多进行中低强度的体力活动体力活动；n传播健康的传播健康的生活方式生活方式，戒烟、限酒和限盐；，戒烟、限酒和限盐；n注意注意控制体重控制体重，提醒有关个体定期检查危险指标。，提醒有关个体定期检查危险指标。2.2.高危人群的选择性干预：高危人群的选择性干预：n改变改变高危人群的知识、观念、态度和行为高危人群的知识、观念、态度和行为n使其使其认知认知不良环境或生活方式对肥胖症的激活促进作用，不良环境或生活方式对肥胖症的激活促进作用，从而改变膳食、加强体力活动对预防有效从而改变膳食、加强体力活动对预防有效n通过对学校、社团、工作场所人群通过对学校、社团、工作场所人群筛查筛查发现高危个体发现高危个体n
49、强调监测强调监测高危高危个体体重和管理肥胖症患者重要性和必要性个体体重和管理肥胖症患者重要性和必要性3.3.对肥胖症和伴有并发症患者的干预：对肥胖症和伴有并发症患者的干预：n主要预防体重进一步增长，对并发症患者进行主要预防体重进一步增长，对并发症患者进行疾病管理疾病管理；n通过健康教育提高对肥胖危险性的认识，并通过健康教育提高对肥胖危险性的认识，并增强患者信心增强患者信心，使其意，使其意识到减重的好处；识到减重的好处；n使患者了解控制体重需要使患者了解控制体重需要长期坚持长期坚持平衡膳食，积极参加体力活动；平衡膳食，积极参加体力活动；n可组织座谈会、讲座，交流经验，可组织座谈会、讲座，交流经验
50、，讲解讲解方法；方法；n争取争取家属配合家属配合；监测监测有关危险因素；有关危险因素；n引导重点对象做好引导重点对象做好自我监测自我监测记录和综合干预，并记录和综合干预，并定期随访定期随访。（二）肥胖干预主要措施（二）肥胖干预主要措施n 控制总能量摄取控制总能量摄取n 增加身体活动量增加身体活动量n 行为疗法行为疗法n 必要时使用药物必要时使用药物1.1.控制总能量摄取：控制总能量摄取：n成人每天摄入热能控制在成人每天摄入热能控制在1000kcal1000kcaln每天摄入三大营养素的生热比：每天摄入三大营养素的生热比：碳水化合物碳水化合物65%65%，蛋白质，蛋白质25%25%，脂肪，脂肪1
