1、 南方医科大学病理学系南方医科大学病理学系 耿舰耿舰动脉粥样硬化高血压1动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化（Atherosclerosis）动脉粥样硬化高血压2n常见，严重，发达国家：主要死因。常见，严重，发达国家：主要死因。我国：我国：尸检尸检40-49岁岁 冠状冠状A 58%;n 主主A 88%；n 北方高于南方，老人多，但有年轻化北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势。趋势。动脉粥样硬化高血压3概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。n累及累及 大中动脉大中动脉 n脂质在动脉中膜沉积、内膜灶性纤维性脂质在动脉中膜沉积、内膜灶性纤维性增厚、深部组织坏死、崩解形成粥样物增厚、深部
2、组织坏死、崩解形成粥样物纤维纤维动脉壁硬化。动脉壁硬化。Whats atherosclerosis?动脉粥样硬化高血压4How to understand atherosclerosis?nCause:lipid deposition 脂质代谢障碍nFeature:gruel plaques 坏死粥糜样物nSite:large&middle vessels 大中A,弹力肌型AnOutcomes:ischemia 管壁增厚变硬,管腔阻塞,器官缺血(心脑)动脉粥样硬化高血压5hardening of the arteries.包括包括 n1.动脉粥样硬化：大、中动脉粥样硬化：大、中A，内膜，内膜粥
3、样硬粥样硬化斑化斑;n2.动脉中层钙化动脉中层钙化(medial calcification)：老人颈老人颈A、四肢、四肢A，中层坏死，钙化，意义不，中层坏死，钙化，意义不大。大。n3.细动脉硬化：高血压病。细动脉硬化：高血压病。动脉粥样硬化高血压6一、病因和发病机制 危险因素危险因素 1.高脂血症高脂血症 最重要的最重要的相关因素，可预测相关因素，可预测AS形成形成 血浆血浆LDL、VLDL 发病率发病率 正相关正相关 HDL清除清除A壁胆固醇，防止壁胆固醇，防止LDL氧化氧化 阻抑阻抑LDL与内皮受体结合与内皮受体结合抗粥样硬化抗粥样硬化 负相关负相关动脉粥样硬化高血压72.高血压高血压
4、重要重要相关因素相关因素 发病早、病变严重发病早、病变严重 血流冲击力血流冲击力 内皮内皮 病变病变 血管分支处病变重、发生血管分支处病变重、发生早早 动脉粥样硬化高血压83.吸烟吸烟 与剂量相关与剂量相关 血LDL易氧化，CO 内皮损伤 刺激SMC 动脉粥样硬化高血压94.能引起继发性高脂血症的疾病能引起继发性高脂血症的疾病 高血糖高血糖 LDL，易氧化，易氧化（被单核细胞摄取）（被单核细胞摄取）迁入内膜，迁入内膜，HDL 高胰岛素高胰岛素 SMC，HDL 肾病综合征肾病综合征 高胆固醇血症高胆固醇血症 LDL5.年龄年龄 6.遗传遗传 因素因素 家族性：家族性：家族性高脂血症家族性高脂血症
5、 LDL受体基因突变受体基因突变7.其它其它 性别、肥胖性别、肥胖动脉粥样硬化高血压10发病机制发病机制1.损伤应答学说损伤应答学说 各种原因各种原因 内皮损伤内皮损伤 单核单核C迁入迁入 斑块斑块2.脂质渗入学说脂质渗入学说3.单核巨噬细胞作用学说单核巨噬细胞作用学说动脉粥样硬化高血压11二、基本病变二、基本病变 部位部位 大、中动脉 分支开口动脉粥样硬化高血压12分期分期 按病理变化发展形成过程可分为按病理变化发展形成过程可分为1.1.脂纹脂纹（fatty streak,FSfatty streak,FS）早期）早期 年龄年龄 检出率检出率 9 9岁岁 11.5%11.5%10-19 10
6、-19岁岁 48.9%48.9%大体大体 宽宽 1-2mm 1-2mm 平坦或微隆起平坦或微隆起 长长 1-5cm 1-5cm 黄色斑点或条纹黄色斑点或条纹动脉粥样硬化高血压13动脉粥样硬化高血压14动脉粥样硬化高血压15镜下镜下 内皮下内皮下泡沫细胞泡沫细胞（FCFC）聚集聚集 单核细胞迁入单核细胞迁入 内膜的内膜的SMCSMC增生增生动脉粥样硬化高血压16泡沫细胞泡沫细胞 圆形圆形 体积较大体积较大 胞浆内有大量小空泡（脂胞浆内有大量小空泡（脂滴）滴）动脉粥样硬化高血压17粥样硬化病灶内泡沫细胞粥样硬化病灶内泡沫细胞动脉粥样硬化高血压182 2纤维斑块纤维斑块（fibrous plaque
7、fibrous plaque，FPFP）大体大体 隆起，初淡黄或灰黄色斑块隆起，初淡黄或灰黄色斑块 表面胶原纤维表面胶原纤维玻璃变玻璃变瓷白色瓷白色 镜下镜下 1 1、纤维帽、纤维帽 2 2、脂质区、脂质区 3 3、基底部、基底部动脉粥样硬化高血压19动脉粥样硬化纤维斑块动脉粥样硬化高血压20 纤维斑块镜下动脉粥样硬化高血压213.3.粥样斑块粥样斑块(atheromatous plaque)(atheromatous plaque)“粥瘤粥瘤”（atheromaatheroma）大体大体 灰黄斑块，既向内膜表面隆起灰黄斑块，既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜又向深部压迫中膜 切面切面 纤维帽
8、纤维帽 瓷白瓷白 深部深部 多量黄色粥糜样物多量黄色粥糜样物动脉粥样硬化高血压22镜下镜下 表层表层纤维帽，玻变纤维帽，玻变 基质有基质有SMCSMC 深部深部无定形坏死物，胆固醇结晶，无定形坏死物，胆固醇结晶，钙化钙化 底周底周肉芽组织，少许肉芽组织，少许FCFC、淋巴、淋巴C C 严重严重 中膜中膜 SMCSMC萎缩萎缩变薄变薄 动脉粥样硬化高血压23粥样斑块动脉粥样硬化高血压24动脉粥样硬化轻、中、重比较动脉粥样硬化高血压25 Basic pathology:atherosclerosis动脉粥样硬化高血压26 Basic pathology:atherosclerosis动脉粥样硬化高
9、血压27 表层表层 纤维帽纤维帽,大量胶原玻变大量胶原玻变,基质基质,SMC,SMC 深部深部 大量无定形坏死物大量无定形坏死物,胆固醇结晶胆固醇结晶,钙化钙化 底周底周 肉芽组织，少许肉芽组织，少许FCFC、淋巴、淋巴C C 中膜中膜 SMC SMC萎缩变薄萎缩变薄,弹力纤维破坏弹力纤维破坏 外膜外膜 不同程度外膜炎不同程度外膜炎,炎细胞浸润炎细胞浸润 Summary:morphology of AS动脉粥样硬化高血压28(4)复合病变复合病变（complicated lesion）斑块内出血(斑块突然增大,阻塞斑块破裂(溃疡形成 血栓形成 附壁血栓,栓塞,梗死 钙化A壁硬脆 A瘤形成 局限
10、性扩张或壁内大血腔 Basic pathology:atherosclerosis动脉粥样硬化高血压29复合病变复合病变(Complicated lesion)Complicated lesion)斑块内出血斑块内出血斑块破溃斑块破溃 血栓形成；钙化；动脉瘤形成血栓形成；钙化；动脉瘤形成动脉粥样硬化高血压30动脉粥样硬化出血(动脉粥样硬化高血压31动脉粥样硬化溃疡(动脉粥样硬化高血压32动脉粥样硬化血栓形成(动脉粥样硬化高血压33动脉粥样硬化钙盐沉积(动脉粥样硬化高血压34动脉粥样硬化动脉瘤(aneurysm)aneurysm动脉粥样硬化高血压352.2.主要动脉病变主要动脉病变(1)主动脉粥
11、样硬化()n部位 腹主A,后壁,分支开口，n病变 主动脉瘤形成大出血致命动脉粥样硬化高血压36(2)(2)冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化(Coronary ASCoronary ASn左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支nOutcomes 心肌急剧暂时缺血心绞痛（Angina pectoris)严重持久缺血心肌梗死(myocardial infarction)慢性供血不足心肌硬化(myocardial fibrosis)突然停搏,心室颤动心源性猝死(1h,6h)(Sudden coronary death，SCD)动脉粥样硬化高血压37(3)(3)脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化Cerebral
12、 Vessels AS基底动脉,大脑中动脉,Willis环脑萎缩 痴呆脑梗死 脑出血:动脉瘤形成破裂偏瘫死亡动脉粥样硬化高血压38动脉粥样硬化高血压39(4)(4)肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化(Renal AS)Renal AS)肾动脉开口,主干叶间动脉肾血管性高血压动脉粥样硬化性固缩肾 (不规则瘢痕)动脉粥样硬化高血压40 下肢下肢A,股股A间歇跛行间歇跛行足趾干性坏疽足趾干性坏疽 (5)(5)四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化(Limbs vessel AS)Limbs vessel AS)动脉粥样硬化高血压41肠梗死:剧烈腹痛,腹胀,发热,便血,肠梗阻,休克(6)(6)肠系膜动脉粥样硬化肠
13、系膜动脉粥样硬化(mesenteric arteries AS)(mesenteric arteries AS)动脉粥样硬化高血压42冠冠 心心 病病(coronary heart disease)(coronary heart disease)，(CHD)(CHD)动脉粥样硬化高血压431.1.心绞痛心绞痛（angina pectoris）心肌急剧暂时缺血心肌急剧暂时缺血2.2.心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction）心肌严重持久急性缺血心肌严重持久急性缺血3.3.心肌纤维化心肌纤维化 （myocardial fibrosis）长期慢性缺血长期慢性缺血,慢性心衰慢性心衰
14、4.4.冠状冠状A A性猝死性猝死（Sudden coronary death，SCD）6h(1h),75%Lesion:coronary heart disease动脉粥样硬化高血压451.1.心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris）nClinic 突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感,放射至心前区、左上肢nPathogenesis 急剧、暂时心肌缺血缺O2 乳酸等酸性代谢产物,组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢动脉粥样硬化高血压46Types:angina pectorisangina pectoris稳定性心绞痛 较稳定狭窄75%不稳定性心绞痛变异性
15、心绞痛 休息或梦醒时发作 冠状动脉痉挛动脉粥样硬化高血压47nCauses:痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿nSites:左室前壁，心尖,室间隔前2/3左室后壁，右室,室间隔后13左室侧壁,膈面,左房2.2.心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction)动脉粥样硬化高血压48冠状A血栓形成冠状A痉挛过度负荷心肌供血不足Atheroma with Thrombosis 动脉粥样硬化高血压49Types:myocardial infarction(MI)(1)(1)心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死（subendocardial MI）室壁内侧1/3,小灶多发,环状梗死 三大
16、支严重狭窄+诱因(2)区域透壁心肌梗死(regional transmural MI)室壁全层室壁全层,2.5cm,2.5cm,厚层梗死厚层梗死(2/3)(2/3)某大支严重狭窄某大支严重狭窄+血栓形成血栓形成/痉挛痉挛动脉粥样硬化高血压50Lesion:myocardial infarction(6h)动脉粥样硬化高血压51Lesion:myocardial infarction动脉粥样硬化高血压52myocardial infarction:凝固性坏死凝固性坏死动脉粥样硬化高血压53myocardial infarction:凝固性坏死凝固性坏死动脉粥样硬化高血压54生化变化生化变化(Bi
17、ochemical changes)肌红蛋白释放肌红蛋白释放血血尿尿谷谷-草转氨酶（草转氨酶（GOTGOT）谷谷-丙转氨酶（丙转氨酶（GPTGPT）(GOTGPT)(GOTGPT)肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK）(CK-MB)(CK-MB)肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnT/cTnIcTnT/cTnI）myocardial infarction动脉粥样硬化高血压55Complications:myocardial infarction乳头肌功能失调，心力衰竭 (二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全心脏破裂心脏破裂(rupture of heart)3-13%(rupture of heart
18、)3-13%左室前壁下左室前壁下1/31/3破裂破裂心包填塞心包填塞急死急死 室间隔断裂室间隔断裂(septal rupture)(septal rupture)血室入右血室入右 右心功能不全右心功能不全动脉粥样硬化高血压56动脉粥样硬化高血压57rupture of heartrupture of heart动脉粥样硬化高血压58Complications:myocardial infarction室壁瘤(ventricular aneurysm)5-20%薄弱局限性膨出无博动或反常搏动动脉粥样硬化高血压59室壁瘤(ventricular aneurysm)ventricular aneur
19、ysm)动脉粥样硬化高血压60Complications:myocardial infarction附壁血栓形成附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10%6-10%急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)10-15%10-15%心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)20%20%心律失常心律失常(arrhythmia)75-95%75-95%动脉粥样硬化高血压61动脉粥样硬化高血压62高血压高血压 (Hypertension)(Hypertension)动脉粥样硬化高血压63 Whats hypertension?动脉粥样硬化高血压64 肿
20、瘤（嗜铬细胞瘤肿瘤（嗜铬细胞瘤,原发性肿瘤性肾上腺皮原发性肿瘤性肾上腺皮质机能亢进）质机能亢进）动脉粥样硬化高血压65BP standard:WHOISO（adults）正常血压正常血压 14090mmHg Optimal 120/80mmHg Normal 130/85mmHg High Normal:130-139mmHg,85-89mmHg 高血压高血压 140mmHg,90mmHg I级级(Mild):140-159/90-99mmHg II级级(Moderate):160-179/100-109mmHg III级级(Severe):180/110mmHg 动脉粥样硬化高血压66动脉粥
21、样硬化高血压67 Types of primary hypertension(分型分型)良性良性(benign)(benign)缓进型缓进型(Chronic)95-98%(Chronic)95-98%恶性恶性(malignant)(malignant)急进型急进型(Accelerated)(Accelerated)2-5%2-5%，进展迅速，进展迅速,病变严重病变严重,1-2y,1-2y死亡死亡动脉粥样硬化高血压68动脉粥样硬化高血压69 (1)(1)细动脉硬化细动脉硬化动脉粥样硬化高血压70动脉粥样硬化高血压71动脉粥样硬化高血压72动脉粥样硬化高血压73 肾小肾小A 纤维化纤维化动脉粥样硬
22、化高血压74动脉粥样硬化高血压753.3.内脏病变期（后期内脏病变期（后期,三期）三期）心心-代偿性肥大代偿性肥大动脉粥样硬化高血压76动脉粥样硬化高血压77高血压病心肌肥厚动脉粥样硬化高血压78高血压病心肌肥厚横断面动脉粥样硬化高血压79正常心脏与高血压心脏动脉粥样硬化高血压80动脉粥样硬化高血压81 动脉粥样硬化高血压82b.b.肾肾(kidney)(kidney)n原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾(essential granular atrophic kidney)nGross morphologyGross morphology 弥漫性对称性缩小，弥漫性对称性缩小，变硬变硬,表面
23、细颗粒状表面细颗粒状,皮质变薄皮质变薄2mm2mm（3-3-5mm)5mm)动脉粥样硬化高血压83颗粒性固缩肾和正常肾比较动脉粥样硬化高血压84动脉粥样硬化高血压85n入球小入球小A A玻璃样变玻璃样变n肌型小肌型小A A纤维化纤维化n肾小球纤维化肾小球纤维化 玻璃样变玻璃样变n肾小管萎缩肾小管萎缩n肾小球代偿性增生、肾小球代偿性增生、肥大肥大Microscopic:Microscopic:essential granular atrophic kidney动脉粥样硬化高血压86高血压病细动脉硬化动脉粥样硬化高血压87动脉粥样硬化高血压88动脉粥样硬化高血压89动脉粥样硬化高血压90 动脉粥样
24、硬化高血压91高血压病脑出血动脉粥样硬化高血压92级级 视网膜动脉变细视网膜动脉变细级级 视网膜动脉狭窄，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；动脉交叉压迫；级级 眼底出血或棉絮眼底出血或棉絮状渗出；状渗出；级级 出血或渗出物伴出血或渗出物伴有视神经乳头水肿有视神经乳头水肿Hypertensive retinopathy动脉粥样硬化高血压93动脉粥样硬化高血压94Hypertensive retinopathy动脉粥样硬化高血压95 2.恶性恶性高血压高血压 Malignant(Accelerated)hypertensionn中青年中青年(middle&young ages)(middle&youn
25、g ages)nBP,BP,舒张压舒张压130 mmHg130 mmHgn快速进展快速进展(Rapidly progressive)n较早出现肾衰较早出现肾衰(early(early renal failure)n高血压脑病高血压脑病(Hypertensive encephalopathy)n死于尿毒症死于尿毒症(uraemia)(uraemia)、脑出血、心衰、脑出血、心衰动脉粥样硬化高血压96Pathology:Accelerated hypertensionn增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化hyperplastic hyperplastic arteriolosclerosisarter
26、iolosclerosis 同心性排列同心性排列,葱皮样葱皮样n坏死性细动脉炎坏死性细动脉炎necrotizing necrotizing arteriolitisarteriolitis 纤维素样坏死纤维素样坏死,小出血小出血动脉粥样硬化高血压97恶性高血压病细动脉纤维素坏死动脉粥样硬化高血压98二、病因与发病机理二、病因与发病机理 动脉粥样硬化高血压99动脉粥样硬化高血压100动脉粥样硬化高血压101减轻体重采用合理膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日5克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量20克克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟动脉粥样硬化高血压102
