1、胡某胡某 男男 50岁岁 连云港市人连云港市人2004年年4月月19初诊，初诊，10月前突感胸闷，胸痛，月前突感胸闷，胸痛，憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉TCG:T波广泛低平，血压波广泛低平，血压170/150.脉沉而拘紧，舌尚可。脉沉而拘紧，舌尚可。证：寒闭心脉证：寒闭心脉 方：小青龙汤方：小青龙汤 药：麻黄药：麻黄 桂枝桂枝 细辛细辛 炮附子炮附子 干姜干姜 半夏半夏 白芍白芍 五味子五味子 茯苓茯苓 红参红参 炙甘草炙甘草病例病例心血管疾病心血管疾病 （cardiovascular disease,CVD）发病率和死亡率居所有疾病之首发病率和死亡
2、率居所有疾病之首 发病率发病率：9090年代年代-200-200万万/年以上年以上 2000 2000年年-1700-1700万，总死亡人数万，总死亡人数1/31/3 2020 2020年年-2500-2500万万 80%80%在发展中国家在发展中国家第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis 泛指动脉变硬、而形态特征上又有区别泛指动脉变硬、而形态特征上又有区别 的一组疾病。的一组疾病。动脉硬化（动脉硬化（arteriosclerosis）一、概述一、概述 一种与一种与血脂异常血脂异常及血管壁成分改变有关及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及的动脉疾病，主要累及弹性
3、动脉弹性动脉和较多弹性和较多弹性纤维的纤维的肌性动脉肌性动脉，病变特征是血中脂质在，病变特征是血中脂质在动动脉内膜脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（粥样物质（粥样斑块粥样斑块=纤维帽纤维帽+脂质核脂质核）。）。动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis）二、危险因素二、危险因素 (risk factor)肥胖肥胖动脉粥样硬化发病的危险因素动脉粥样硬化发病的危险因素 血脂血脂 脂蛋白脂蛋白脂类脂类载脂载脂蛋白蛋白 甘油三脂甘油三脂 胆固醇胆固醇 磷脂磷脂 游离脂
4、肪游离脂肪酸酸CMCM VLDL VLDL LDL LDL HDL HDL（一）血脂异常（一）血脂异常胆固醇胆固醇LDLLDL oxLDLoxLDL smLDL smLDLHDLHDL胆固醇逆转运胆固醇逆转运 抗抗LDLLDL氧化氧化损伤内皮细胞修复损伤内皮细胞修复 1.1.胆固醇增高胆固醇增高Bad LipoproteinLipoproteinGoodLipoproteinLipoprotein3 3.脂蛋白（脂蛋白（a a）和载脂蛋白和载脂蛋白B B100100增高增高 ApoB ApoB100100：LDLLDL的主要组成部分的主要组成部分 介导介导LDLLDL的摄取的摄取 LP LP（
5、a a）：）：与与LDLLDL结构类似结构类似 与与ApoBApoB100100相结合相结合2 2.三酰甘油增高三酰甘油增高 冠心病冠心病、LDLLDL、HDLHDL 高血压、肥胖、糖尿病高血压、肥胖、糖尿病 （二）高血压（二）高血压血管内皮受损血管内皮受损血流压力血流压力血脂渗入血脂渗入缩血管物质缩血管物质（三）吸烟（三）吸烟 尼古丁、尼古丁、COCO 活性氧、焦活性氧、焦油油 硝酸物硝酸物 等等 （四）糖尿病（四）糖尿病 “胰岛素抵抗胰岛素抵抗”“代谢综合症代谢综合症”（糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）（糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）（五）其他因素五）其他因素年龄，性别，体重，遗传年龄，
6、性别，体重，遗传同型半胱氨酸同型半胱氨酸 等等三、病灶形成的机制三、病灶形成的机制1960s1960s：单克隆假说：单克隆假说 18411841：血栓源性假说：血栓源性假说 18561856：脂质浸润学说脂质浸润学说 19761976：损伤反应假说：损伤反应假说 1999 1999：炎症假说：炎症假说 （一）损伤（一）损伤-反应假说反应假说 Injury-response theory 血管内皮细胞内皮细胞 血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞 血小板血小板 单核单核-巨噬细胞巨噬细胞1 1.血管内皮细胞血管内皮细胞 慢性和重复的血管内皮细胞损慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的伤
7、是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。始动环节。ETET，EDRF/NO EDRF/NO 血管收缩；血管收缩；ET SMCET SMC增生增生 表达表达ICAM-ICAM-1 1、VCAM-1VCAM-1和和E-Selectin E-Selectin PMN,Pt PMN,Pt黏附聚集；黏附聚集；释放释放MCP-1MCP-1和和GM-CSFMGM-CSFM趋化趋化 ；内皮通透性增加，有利于血脂渗入；内皮通透性增加，有利于血脂渗入；氧化修饰氧化修饰LDL oxLDLLDL oxLDL 释放释放 PDGFPDGF等生长因子增加等生长因子增加 剌激中膜剌激中膜 SMC SMC迁移和增生；迁移和增生；
8、暴露胶原暴露胶原 血小板黏附、聚集；血小板黏附、聚集；血小板释放血小板释放PDGFPDGF；生成抗凝物质减少，促凝物质增多生成抗凝物质减少，促凝物质增多 凝血系统活性凝血系统活性；斑块表面内皮细胞受损促使稳定斑块转化为斑块表面内皮细胞受损促使稳定斑块转化为 不稳定斑块。不稳定斑块。2 2.血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞收缩型收缩型(contractile phenotype)合成型合成型(synthetic phenotype)细胞形态细胞形态 长梭型长梭型 扁园型扁园型细胞构成细胞构成 肌丝占肌丝占 70%70%5%10%5%10%细胞器占细胞器占 5%10%5%10%70%70%整合素整合素
9、 1 11 12 21 1、3 31 1、5 51 1敏感的活性敏感的活性物质物质内 皮 素、儿 茶 酚 胺、内 皮 素、儿 茶 酚 胺、N ON O 血 管 紧 张 素血 管 紧 张 素 、PGEPGE2 2 趋化因子、生长因子趋化因子、生长因子主要功能主要功能收缩和舒张收缩和舒张合成细胞外基质、迁移合成细胞外基质、迁移 类型类型 收缩型收缩型 合成型合成型存在时期存在时期正常成熟期正常成熟期胚胎期，损伤修复期胚胎期，损伤修复期SMCSMC在动脉粥样硬化病灶形成中的作用在动脉粥样硬化病灶形成中的作用SMCSMC在病灶形成和发展过程中的作用在病灶形成和发展过程中的作用 泡沫细泡沫细胞胞合成生长
10、合成生长调节因子调节因子合成分合成分泌泌 胶原胶原促不稳定促不稳定斑块形成斑块形成向内膜向内膜迁移、迁移、增殖增殖3 3.血小板血小板PDGF促使促使SMCSMC由收缩型转变为合成型由收缩型转变为合成型 促使促使SMCSMC向血管内膜迁移向血管内膜迁移 促使促使SMCSMC荷脂形成泡沫细胞荷脂形成泡沫细胞 促使促使SMCSMC增殖增殖 血小板源性生长因子血小板源性生长因子（platelet derived growth factor,PDGF)4 4.单核单核-巨噬细胞巨噬细胞氧化氧化LDLoxLDLLDLoxLDL。吞噬吞噬oxLDLoxLDL泡沫细胞。泡沫细胞。坏死坏死释放脂质释放脂质细胞
11、外脂质池细胞外脂质池释放溶酶体酶释放溶酶体酶损伤内皮细胞、损伤内皮细胞、SMCSMC和和MM。产生细胞因子产生细胞因子VECVEC表达黏附分子表达黏附分子PMNPMN、MM、PtPt黏附。黏附。SMCSMC迁移、增殖。迁移、增殖。激活激活T T淋巴细胞淋巴细胞淋巴因子淋巴因子和细胞因子诱导和细胞因子诱导SMCSMC凋亡。凋亡。释放溶酶体酶、蛋白水解酶和自由基释放溶酶体酶、蛋白水解酶和自由基破坏纤维帽破坏纤维帽斑块不稳定。斑块不稳定。（二）炎症假说（二）炎症假说（Inflammatory hypothesis）炎症与炎症与ASAS的关系非常密切，参与了的关系非常密切，参与了ASAS启动、进展和继
12、发病变的全过程。启动、进展和继发病变的全过程。3-4MCP-1MCP-1M MptptLCLCVECVECAMs,MCP-1 M-GSF,HOHOcytokinesCytokinesHOIFNLTNFkBNFkBoxLDL,cytokines,bacterium,virusTNF,ILs,NOS（三）单克隆假说（三）单克隆假说混合细胞系混合细胞系B B细胞系细胞系A A细胞系细胞系葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G6PDG6PD）正常正常斑块斑块斑块斑块DNADNA培养培养SMCSMC转化、增殖转化、增殖裸鼠裸鼠良性平滑肌瘤良性平滑肌瘤 单克隆学说（单元性繁殖学说）：单克隆学说（
13、单元性繁殖学说）：动脉粥样硬化动脉粥样硬化 VS VS 肿瘤肿瘤四个阶段四个阶段 脂纹脂纹纤维斑块纤维斑块粥样斑块粥样斑块 继发病变继发病变出血、钙化、出血、钙化、溃疡、血栓、溃疡、血栓、动脉瘤动脉瘤稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块镜下：表面为玻变的纤维帽，镜下：表面为玻变的纤维帽，深层为含大量胆固醇结晶的深层为含大量胆固醇结晶的粥样物质。粥样物质。肉眼：灰黄隆起斑块，肉眼：灰黄隆起斑块，深层黄色粥糜样物质。深层黄色粥糜样物质。Adapted from Falk E,et al.Circulation.1995;92:657-671.稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块（不稳定斑
14、块（unstable plaque）指脂质核较大、病变偏心、纤维指脂质核较大、病变偏心、纤维帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到外力作用时容易破裂的斑块，又称脆外力作用时容易破裂的斑块，又称脆性斑块（性斑块（vulnerable plaquevulnerable plaque）。）。稳定斑块（稳定斑块（stable plaque）冠状动脉内不稳定粥样斑块冠状动脉内不稳定粥样斑块粥样斑块向内膜隆起粥样斑块向内膜隆起,红箭头：红箭头：较薄而不均匀的纤维帽较薄而不均匀的纤维帽,其下其下细胞外脂质核体积大，细胞外脂质核体积大，黑箭头：黑箭头：病灶内梭形胆固醇结晶。病灶内梭形
15、胆固醇结晶。四、对机体重要器官的影响四、对机体重要器官的影响冠状动脉冠状动脉主动脉主动脉脑动脉脑动脉肾动脉肠系膜动脉肾动脉肠系膜动脉四肢动脉四肢动脉严重冠状动脉粥样硬化严重冠状动脉粥样硬化（一）冠状动脉粥样硬化（一）冠状动脉粥样硬化 冠心病冠心病（二）主动脉粥样硬化（二）主动脉粥样硬化 脑卒中脑卒中（三）脑动脉粥样硬化三）脑动脉粥样硬化 脑缺血、脑萎缩、脑缺血、脑萎缩、”脑卒中脑卒中”（四）其他（四）其他 肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 缺血性肾病、肾性高血压缺血性肾病、肾性高血压 肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化 肠缺血、肠坏死肠缺血、肠坏死 四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化 下肢运动障碍
16、、足坏疽下肢运动障碍、足坏疽五、防治原则五、防治原则 一级预防一级预防 原发性预防原发性预防 “防患于未然防患于未然”干预血糖干预血糖 干预血压干预血压 干预血脂干预血脂 健康生活方式健康生活方式二级预防二级预防五、防治原则五、防治原则 继发性预防继发性预防 “亡羊补牢亡羊补牢”治疗：药物治疗：药物 手术手术 避免诱发因素避免诱发因素 胡某胡某 男男 50岁岁 连云港市人连云港市人2004年年4月月19初诊，初诊，10月前突感胸闷，胸痛，月前突感胸闷，胸痛，憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉憋气，怵惕，惊悸，无力，畏寒，下肢凉TCG:T波广泛低平，血压波广泛低平，血压170/150.脉沉而拘
17、紧，舌尚可。脉沉而拘紧，舌尚可。证：寒闭心脉证：寒闭心脉 方：小青龙汤方：小青龙汤 药：麻黄药：麻黄 桂枝桂枝 细辛细辛 炮附子炮附子 干姜干姜 半夏半夏 白芍白芍 五味子五味子 茯苓茯苓 红参红参 炙甘草炙甘草病例病例 第二节第二节 高高 血血 压压 hypertension 高血压高血压“无声杀手无声杀手”三高：发病率三高：发病率 死亡率死亡率 致残率致残率 三低：知晓率三低：知晓率 服药率服药率 控制率控制率一、概述一、概述 指体循环动脉血压持续高于正常水平指体循环动脉血压持续高于正常水平 收缩收缩压压140140mmHg(18.6kPa)mmHg(18.6kPa)和和/或舒张压或舒张压
18、9090mmHg(12.0kPa)mmHg(12.0kPa)。高血压高血压继发性高血压：症状性高血压继发性高血压：症状性高血压 5-10%5-10%(secondary hypertension)原发性高血压：高血压病原发性高血压：高血压病 90-95%90-95%(primary/essential hypertension，EH)1 1、按发病原因、按发病原因 高血压分类高血压分类缓进型高血压病：良性高血压缓进型高血压病：良性高血压 95%95%（chronic hypertension）急进型高血压病：急进型高血压病：恶性高血压恶性高血压 5%5%（accelerated hyperte
19、nsion）2 2、按病程长短、按病程长短1.功能紊乱期2.动脉病变期3.内脏病变期良性良性高血压分期高血压分期细，小动脉间歇性痉挛各器官无器质性变化功能紊乱期功能紊乱期1.细动脉硬化：细动脉壁玻璃样变性（高血压主要病变特征）2.小动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔狭窄。3.大动脉，中等动脉硬化：管壁增厚变硬，管腔扩张弯曲，常伴发动脉症状：头痛，眩晕，疲乏，注意力不集中，续压持续升高。动脉病变期动脉病变期1.心脏 左心室代偿性肥大 冠状动脉硬化 心力衰竭内脏病变期内脏病变期2.肾脏：肾小球纤维化与玻璃样变。肾小管萎缩消失。肾脏体积缩小，质地变硬，重量减轻 肾功能不全 (三三)肾功能衰竭肾功能衰竭Le
20、athery GranularityNephrosclerosis3.脑：高血压脑病：头痛眩晕，呕吐，视力 模糊，意识障碍等 脑软化 脑出血内脏病变期内脏病变期四、对机体的影响四、对机体的影响 (一一)脑卒中（脑卒中（Stroke)Stroke)内脏病变期内脏病变期视网膜病变：视网膜水肿，有渗出物与出血，影响视力。特征：好发于年轻人，血压急剧升高，达130以上。病理变化：全身细动脉壁广泛性血浆浸润，纤维样坏死，红细胞露出，管壁厚度增加，甚至引发梗死。恶性高血压恶性高血压3 3、按对盐负荷或限盐的血压反应、按对盐负荷或限盐的血压反应 盐敏感性高血压盐敏感性高血压 盐不敏感性高血压盐不敏感性高血压
21、 中间型高血压中间型高血压（一）原发性高血压发病的危险因素（一）原发性高血压发病的危险因素1 1遗传因素遗传因素“高血压是一种多基因病高血压是一种多基因病”75%75%的原发性高血压患者有高血压家族史，的原发性高血压患者有高血压家族史，同一家族中常有多名高血压患者同一家族中常有多名高血压患者 血压正常父母血压正常父母高血压子女：高血压子女：3%3%高血压父母高血压父母高血压子女：高血压子女：45%45%与血压调节有关的基因变异：与血压调节有关的基因变异：AngAng 二、病因二、病因2 2钠、钾等电解质作用钠、钾等电解质作用钠摄入过多钠摄入过多钠水潴留，血容量钠水潴留，血容量 交感神经兴奋性交
22、感神经兴奋性钾：促进排钠钾：促进排钠3 3社会心理应激因素社会心理应激因素 发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家改变体内激素平衡改变体内激素平衡城市居民高于农村城市居民高于农村经常遭受生活事件刺激者经常遭受生活事件刺激者 4.4.胰岛素抵抗胰岛素抵抗 （insulin resistance,IR)机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系低、肥胖
23、、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病（列代谢紊乱性疾病（“代谢综合症代谢综合症”）。）。IR IR 高胰岛素血症高胰岛素血症 醛固酮醛固酮钠水潴留钠水潴留 Ca Ca2+2+向向SMCSMC内转移内转移 PGE PGE 血管收缩血管收缩BP5 5其他其他 肥胖、饮酒、吸烟、不运动肥胖、饮酒、吸烟、不运动 高血压发病的机制高血压发病的机制1.精神神经源学说：精神刺激，血管舒缩中枢形成兴奋灶，交感神经兴奋。2.肾源学说：肾小管旁器刺激，血管紧张素形成并发挥作用。3.摄钠过多学说4.细小动脉重构肝肾阴虚，肝阳上亢。高血压中医病机高血压中医病机五、防治原则五、防治原则（一）培养健康的生活方式（一）培养健康的生活方式 （二）抗高血压药物治疗（二）抗高血压药物治疗 （三）保护靶器官（三）保护靶器官
