1、脑梗死 脑梗死 依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可以分为三种主要病理生理类型 1、脑血栓形成 2、脑栓塞 3、血流动力学导致的脑梗死急诊室处理时间目标 到院至急诊医师接诊 10min 到院至卒中团队接诊 15min 到院至初始CT检查 25min 到院至CT判读 45min 到院至应用静脉溶栓药物60min 到院至入住卒中单元 3h大动脉粥样硬化型脑大动脉粥样硬化型脑梗死梗死PLEASE ENTER CHAPTER TITLE HEREPART 01CT检查可于发病2448小时内见病变部位低密度改变。11、24小时内接受过低分子肝素治疗慢性期T1WI，T2WI表现同急性期，FLAIR呈低信号，
2、DWI呈低信号。PLEASE ENTER CHAPTER TITLE HERE病灶常位于脑深部核团，脑桥，内囊后肢。影像学表现大脑中动脉征2、症状迅速改善的卒中发病两周进入恢复期，病情稳定后，尽早开展二级预防。或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径1.病灶常位于脑深部核团，脑桥，内囊后肢。表现存在差异，取决于侧支循环。多模CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，识别缺血半暗带。卒中是我国第一致死病因MR T2WI、c.深穿支 常见内囊梗死。2、不同血管闭塞的特点粥样硬化斑块易损斑块斑块表面溃疡、破裂、血栓形成、斑块内出血、薄纤维帽、大脂质核，及严重血管狭窄。稳定斑块大动
3、脉粥样硬化型脑梗死的发病机制1、原位血栓形成2、动脉动脉栓塞3、斑块内破裂出血4、低灌注5、载体动脉病变堵塞穿支动脉3、血流动力学导致的脑梗死大脑中动脉闭塞的表现1、使用抗凝药物，INR1.亚急性期常规序列表现同急性期，DWI信号呈下降趋势。5小时内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症3、抗凝原则Diener法则，1362原则。3、近3个月有重大头颅外伤或卒中史中药缺乏大规模临床实验。2、一侧面部麻木或口角歪斜禁忌症同3h内静脉溶栓禁忌由于发展迅速，侧支循环缺少时间建立，因此局部缺血更重。禁忌症同上（3h内静脉溶栓禁忌）急骤起病，数秒或数分钟达高峰A：DWI(箭)示右侧基底节区腔隙性
4、脑梗死；出血性脑梗塞时在梗塞病灶内见斑点状出血信号。“缺血半暗带”的存在是进行溶栓治疗的理论基础，溶栓治疗可使“缺血半暗带”内脑组织转化为正常灌注区。2018指南推荐意见。颅内占位颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿可出现卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，影像学检查可以予以鉴别。急性脑梗塞MRI平扫图像治疗 相对禁忌症相对禁忌症 1、轻型非致残性卒中、轻型非致残性卒中 2、症状迅速改善的卒中、症状迅速改善的卒中 3、惊厥发作后出现的神经功能缺、惊厥发作后出现的神经功能缺损损 4、颅外段颈动脉夹层、颅外段颈动脉夹层 5、近、近2周内大型外科手术或严重外周内大型外科手术或严重外伤（非头颅）伤（非头颅）6、
5、近、近3周内胃肠或泌尿系统出血周内胃肠或泌尿系统出血7、孕产妇、孕产妇8、痴呆、痴呆9、既往疾病遗留较严重神经功能残疾、既往疾病遗留较严重神经功能残疾10、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤小动脉瘤11、少量脑内微出血、少量脑内微出血12、使用违禁药物、使用违禁药物13、类卒中、类卒中缺血性脑卒中常见症状模式如果血压没有185/110mmHg，不要给予阿替普酶。大面积脑梗死通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支闭塞所致。依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可以分为三种主要病理生理类型血管评估的重要性 DSA、CTA、MRA、TCD。发生部位动脉分叉处（颈
6、总与颈内、外动脉分叉，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部）。依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可以分为三种主要病理生理类型多于起病后数小时至12日达高峰。到院至应用静脉溶栓药物60minMRI可以显示早期病灶 T1WI 低，T2WI 高，DWI 高，ADC 低。MR T1WI显示右侧颞叶及基底节片状低信号，局部脑组织肿胀，右侧侧脑室后角受压，外侧裂池部分闭塞；通常症状较轻，体征单一，预后较好，一般无头痛，颅内压增高或意识障碍。2、症状迅速改善的卒中3、抗凝原则Diener法则，1362原则。6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症2、脑脊液检查 如非
7、必要尽量避免。如果血压没有185/110mmHg，不要给予阿替普酶。有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟）或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据。中药缺乏大规模临床实验。3、抗凝原则Diener法则，1362原则。3、近3个月有重大头颅外伤或卒中史溶吗？溶吗？溶吗？心源性脑栓塞心源性脑栓塞PART 02常见腔隙综合征纯运动性轻偏瘫，纯感觉性卒中，共济失调轻偏瘫，构音障碍手笨拙综合征，感觉运动性卒中。男，60岁，急性脑梗死。2、不同血管闭塞的特点2、部分前循环梗死（PACI）腔隙性脑梗塞多见于基底节、小脑和脑干，类圆形，大小在15mm以内，信号特点与脑梗
8、塞一致。2018指南推荐意见。5、近期（3个月）有颅内或椎管内手术脑出血活动中起病，进展快，发病当时血压明显增高，头痛，颅高压，均等性偏瘫，CT发现出血灶。CT检查可于发病2448小时内见病变部位低密度改变。大脑前动脉、大脑后动脉。2、溶栓治疗者，24小时后开始使用阿司匹林等抗血小板药物，如评估获益大于风险可考虑在阿替普酶溶栓24小时内使用抗血小板药物（III，C）基本与大动脉粥样硬化型脑梗死类似。PLEASE ENTER CHAPTER TITLE HERE3、抗凝原则Diener法则，1362原则。目前认为微粥样硬化斑是导致小穿通动脉闭塞或狭窄的最主要原因。5、脑CT无明显早期脑梗死低密度
9、改变通常症状较轻，体征单一，预后较好，一般无头痛，颅内压增高或意识障碍。椎基底动脉闭塞 基底动脉尖综合征、闭锁综合征、脑桥腹外侧综合征、脑桥腹内侧综合征、延髓背外侧综合征等。多于起病后数小时至12日达高峰。急骤起病，数秒或数分钟达高峰小动脉闭塞型脑梗死小动脉闭塞型脑梗死PART 03定义 小动脉闭塞型脑梗死又称腔隙性缺血性脑卒中，是指大脑半球或脑干深部小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致供血区脑卒中发生缺血性坏死（梗死灶直径1.52cm）,从而出现急性神经功能损害的一类临床综合征。约占全部脑梗死20%30%。病因和发病机制 小动脉硬化是其主要原因。高龄、高血压、糖
10、尿病、吸烟、家族史是主要危险因素。脑的深部小梗死或皮质下梗死是由单个小穿通动脉闭塞引起的。目前认为微粥样硬化斑是导致小穿通动脉闭塞或狭窄的最主要原因。其他，载体动脉粥样硬化病变或血栓形成累及小穿通动脉开口。病理 梗死灶呈不规则圆形、卵圆形、狭长形，直径约0.220mm,多为34mm.病灶常位于脑深部核团，脑桥，内囊后肢。小动脉病变主要为纤维素样坏死，微粥样硬化斑，脂质透明变性，微动脉瘤。临床表现 一般特点中老年，男性大于女性，首次发病约为65岁，随年龄增长而逐渐增多。半数以上高血压病史，突然或逐渐起病，出现偏瘫或偏深感觉障碍。通常症状较轻，体征单一，预后较好，一般无头痛，颅内压增高或意识障碍。
11、常见腔隙综合征纯运动性轻偏瘫，纯感觉性卒中，共济失调轻偏瘫，构音障碍手笨拙综合征，感觉运动性卒中。腔隙状态。辅助检查 同大动脉粥样硬化型脑梗死诊断和鉴别诊断 根据中老年发病 有长期高血压、糖尿病等危险因素病史 急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，临床表现腔隙综合征 梗死灶累及脑深部白质、基底核、丘脑和脑桥等 符合大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变 鉴别诊断 小量出血、感染、脑囊虫、脑脓肿、脑桥出血、脱髓鞘病、转移瘤。治疗 基本与大动脉粥样硬化型脑梗死类似。脑的深部小梗死或皮质下梗死是由单个小穿通动脉闭塞引起的。3、抗凝原则Diener法则，1362原则。3、抗凝原则Diener法则，1362
12、原则。高龄、高血压、糖尿病、吸烟、家族史是主要危险因素。3、血流动力学导致的脑梗死5小时内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症3、近3个月有重大头颅外伤或卒中史有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟）或系统性动脉粥样硬化（斑块、冠心病）证据。2、一侧面部麻木或口角歪斜依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可以分为三种主要病理生理类型病灶常位于脑深部核团，脑桥，内囊后肢。A：DWI(箭)示左颞枕叶急性大面积脑梗死；多于起病后数小时至12日达高峰。大脑中动脉闭塞的表现5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变1、颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血
13、肿）大脂质核，及严重血管狭窄。急性期呈T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR高信号，DWI高信号，PWI呈低灌注。符合大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变2018指南推荐意见。1、使用抗凝药物，INR1.预后 一般预后好，死亡率、致残率低。发病机制发病时发病后影像学表现大动脉粥样硬化血栓形成静态起病症状进展或波动流域性梗死或深部白质梗死穿支闭塞静态起病症状进展或波动，频繁发作深部白质梗死单次栓塞动态起病较快好转或严重持续流域性梗死以心源性栓塞可能性大；多次栓塞动态起病症状反复多变 多发皮层梗死以动脉源性栓塞可能性大 与栓塞血管的大小、栓子数目、栓子的性质有关。一般治疗对症治疗，维持生命体征稳
14、定，处理并发症。如果血压没有185/110mmHg，不要给予阿替普酶。缺血半暗带存在侧支循环，存在大量存活的神经元。3、抗凝原则Diener法则，1362原则。10、未破裂且未治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤由于发展迅速，侧支循环缺少时间建立，因此局部缺血更重。3、近3个月有重大头颅外伤或卒中史10、急性出血倾向，包括血小板计数低于100 x10的9次方/L或其他情况腔隙性脑梗塞多见于基底节、小脑和脑干，类圆形，大小在15mm以内，信号特点与脑梗塞一致。如果血压没有185/110mmHg，不要给予阿替普酶。中药缺乏大规模临床实验。大动脉粥样硬化型脑梗死的发病机制目前认为微粥样硬化斑是导致小穿通动脉闭塞或狭窄的最主要原因。一般不推荐急性期应用。亚急性期常规序列表现同急性期，DWI信号呈下降趋势。危险因素年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟。2、不同血管闭塞的特点到院至入住卒中单元 3h
