1、难治性高血压段红伟难治性高血压难治性高血压(RH)(RH)n流行病学流行病学u高血压是最常见的慢性病。目前，全球超过高血压是最常见的慢性病。目前，全球超过1010亿入亿入口患有高血压，每年约有口患有高血压，每年约有900900万人死于该病万人死于该病u20022002年中国居民营养与健康状况调查，我国年中国居民营养与健康状况调查，我国1818岁以岁以上成人高血压患病率为上成人高血压患病率为18.8%18.8%（约（约亿）亿），高血压知，高血压知晓率、治疗率、控制率则分别为晓率、治疗率、控制率则分别为37.2%37.2%、27.5%27.5%和和11.6%11.6%，相当治疗者未达控压目标（低于
2、发达国家），相当治疗者未达控压目标（低于发达国家）u健康教育滞后，健康教育滞后，“三不三不”：不愿意吃药、不难受不吃：不愿意吃药、不难受不吃药、不按医嘱吃药药、不按医嘱吃药仍不少见仍不少见难治性高血压难治性高血压(RH)(RH)nRHRH的定义、流行病学的定义、流行病学n通过生活方式的改善，服用通过生活方式的改善，服用3 3种机制不同降压药物种机制不同降压药物（含（含1 1种利尿剂）在内的足量而且合理的治疗，血种利尿剂）在内的足量而且合理的治疗，血压仍未控制到压仍未控制到140/90 mmHg140/90 mmHg（糖尿病和肾病者为（糖尿病和肾病者为130/80mmHg130/80mmHg）以
3、下，即）以下，即RHRHn 心脏协会（心脏协会（AHAAHA）把服用）把服用4 4种及以上药物后血压达种及以上药物后血压达标定义为标定义为“可控制的难治性高血压可控制的难治性高血压”。注：均为治。注：均为治疗疗1 1个月以上个月以上n老年单纯收缩期高血压病人，如果经过老年单纯收缩期高血压病人，如果经过3 3种足够剂种足够剂量降压药物的治疗，仍不能将血压控制在量降压药物的治疗，仍不能将血压控制在160mmHg160mmHg以下者，亦称之为难治性高血压以下者，亦称之为难治性高血压nALLHATALLHAT和和VALUEVALUE研究，研究，RHRH比例为比例为15%15%；CONVINCECONV
4、INCE研究研究约约18%18%n我国资料显示，我国资料显示，RHRH的比例为的比例为5-20%5-20%；排除假性高血；排除假性高血压，真正显性压，真正显性RHRH（aRHaRH）发生率应较低，为）发生率应较低，为4-10%4-10%诊断手段是多导睡眠监测，可帮助检出症状不典型者排除常见的假性RH：主要包括Tanner等研究：CKD合并RH发病率为28.概念：白大衣高血压（white coat hypertension WCHT）指病人仅在诊室测得血压升高而诊室外正常，即诊所高血压生活方式干预为共识，药物干预时机、方式无明确建议肥胖与舒张压难以控制有关，约1/3肥胖人控压不满意排除常见的假性
5、RH：主要包括WCHT对动脉结构和粥样硬化的不利影响包括：颈动脉内膜及中膜的厚度、颈动脉斑块形成的程度、动态脉压及其指数、脉搏波传导速度等指标高于正常血压（低于SHT）；ABP全天观察降压药物对WCHT的疗效不适用2002年中国居民营养与健康状况调查，我国18岁以上成人高血压患病率为18.改善生活方式：包括减轻体重、规律运动、提倡食用高纤维、低脂肪、低钠高钾、低糖饮食，戒烟限酒、多饮水，身要动、心要静、营养均衡不过剩主动脉缩窄：主要表现为上肢高血压和下肢低血压；阿米洛利亦为保钾利尿剂，不经肝脏代谢，肝功能不全者可选用；病人对环境和医护人员的应激与警觉反应，易出现过度紧张，引起交感神经的过度活跃
6、电子药物监测：装有电子监测设备的药盒可记录药盒打开时间、次数、取药数量，仅用于科研RHRH的危害的危害难治性高血压难治性高血压（RHRH）nRHRH是一种特殊类型的高血压是一种特殊类型的高血压,是高血压治疗的是高血压治疗的一个难点；更易合并靶器官损害，已成为非一个难点；更易合并靶器官损害，已成为非常重要的公共健康问题常重要的公共健康问题n随着入口老龄化（随着入口老龄化（年年3 3月月9 9日上午，全国日上午，全国政协委员胡晓义在记者招待会上指出，中国政协委员胡晓义在记者招待会上指出，中国每天产生每天产生6060岁老人岁老人2400024000人，平均不到人，平均不到4 4秒就秒就产生产生1 1
7、个老龄人）、肥胖、慢性肾脏病（个老龄人）、肥胖、慢性肾脏病（CKDCKD）患病率升高，患病率升高，RH RH 必为临床所常见的一个棘手必为临床所常见的一个棘手问题问题难治性高血压难治性高血压（RHRH）n难治性高血压（难治性高血压（RHRH）常见的靶器官损害主要包括：常见的靶器官损害主要包括：心、脑、肾、血管等心、脑、肾、血管等n既往横断面研究显示，既往横断面研究显示，RHRH确实增加了心血管疾病并确实增加了心血管疾病并发症的发生率，如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中及发症的发生率，如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中及CKDCKDn1010年年FraminghamFramingham风险评分，风险评分，R
8、HRH冠心病及脑卒中风险冠心病及脑卒中风险分别增加了分别增加了50%50%和和28%28%，心力衰竭风险增加了，心力衰竭风险增加了36%36%nRHRH因具有诊断的复杂性、治疗的困难性以及较差的因具有诊断的复杂性、治疗的困难性以及较差的预后等特性，愈发引起人们的关注预后等特性，愈发引起人们的关注预测因素与发病机制预测因素与发病机制难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n预测因素：预测因素：u预测收缩压难以达标的因素包括：老年、肥胖、左预测收缩压难以达标的因素包括：老年、肥胖、左室肥大、基线收缩压水平较高。室肥大、基线收缩压水平较高。u6060岁以上高血压病人以收缩压难以降低多见，岁以上高血压病
9、人以收缩压难以降低多见，7575岁的老年高血压病人仅岁的老年高血压病人仅1/41/4满意控压满意控压u血压难以控制，可致左室肥大（可为血压难以控制，可致左室肥大（可为RHRH的一个预测的一个预测指标）指标）u腹型肥胖的高血压病人腹型肥胖的高血压病人难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n预测因素预测因素u肥胖的病人常因合并代谢综合征，或阻塞性睡眠呼肥胖的病人常因合并代谢综合征，或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，血压也常难控制吸暂停低通气综合征，血压也常难控制u肥胖与舒张压难以控制有关，约肥胖与舒张压难以控制有关，约1/31/3肥胖人控压不肥胖人控压不满意满意u收缩压、舒张压均难控制者见于高血压
10、合并收缩压、舒张压均难控制者见于高血压合并CKDCKD、糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠暂停综合征，各种继发性高血压暂停综合征，各种继发性高血压难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n发病机制发病机制u血压测量：动后测量、袖带紧小、肱动脉严重硬化血压测量：动后测量、袖带紧小、肱动脉严重硬化（若合并钙化可测得更高血压值）（若合并钙化可测得更高血压值）u患者依从性：患者依从性：2/32/3控压不佳的控压不佳的病人，降压治疗依从病人，降压治疗依从性差性差u生活方式：未改变不健康的生活方式，如：未减肥、生活方式：未改变不健康的生活方式，如：未减肥
11、、酗酒、未戒烟、不限盐（高热量、高脂肪）、熬夜、酗酒、未戒烟、不限盐（高热量、高脂肪）、熬夜、紧张忧虑、不节欲等紧张忧虑、不节欲等u白大衣高血压：约白大衣高血压：约202030%30%，或病人对环境因素反，或病人对环境因素反应性增高，家庭自测血压达标，而诊室血压不达标应性增高，家庭自测血压达标，而诊室血压不达标难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n发病机制发病机制u药物影响：合用影响降压的药物，非甾体抗炎药、药物影响：合用影响降压的药物，非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、麻黄碱、促红细胞生成素、三环肾上腺皮质激素、麻黄碱、促红细胞生成素、三环类抗抑郁药、某些中药（人参、甘草等）、避孕药类抗抑郁药
12、、某些中药（人参、甘草等）、避孕药及治疗性功能障碍药；利福平和巴比妥类通过肝酶及治疗性功能障碍药；利福平和巴比妥类通过肝酶诱导加快降压药的代谢诱导加快降压药的代谢u治疗方案不合理：约占治疗方案不合理：约占50%50%，常见于药物剂量不足，常见于药物剂量不足未使用长效降压药、合用药物为考虑作用机制是否未使用长效降压药、合用药物为考虑作用机制是否协同、药物使用时限不科学合理、没有使用足够的协同、药物使用时限不科学合理、没有使用足够的利尿剂等利尿剂等难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n作用机制作用机制u继发性高血压：新疆地区继发性高血压占所有继发性高血压：新疆地区继发性高血压占所有RHRH病病人
13、的人的18.9%18.9%。阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征、慢性肾病、肾动脉狭窄阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征、慢性肾病、肾动脉狭窄（先天性或动脉粥样硬化性）、原发性醛固酮增多症、库欣（先天性或动脉粥样硬化性）、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进、主动脉综合征、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩缩窄及某窄及某些颅内肿瘤等，均可继发高血压，病因不除，很难控制些颅内肿瘤等，均可继发高血压，病因不除，很难控制其中，肾血管性高血压（其中，肾血管性高血压（33.6%33.6%）、睡眠呼吸暂停所致高血）、睡眠呼吸暂停所致高血压（压（23.5%23.5%）、肾病引起的高血压（）
14、、肾病引起的高血压（16%16%）、原发性醛固酮增）、原发性醛固酮增多症所致高血压（多症所致高血压（13.5%13.5%）其它继发高血压较少见其它继发高血压较少见RHRH的诊断的诊断难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n诊断诊断uRHRH诊断为排除性诊断，即逐步排除假性诊断为排除性诊断，即逐步排除假性RHRH、继发性、继发性高血压基础上的诊断高血压基础上的诊断u不合适的治疗方案，诸如药物种类、剂量不足、不不合适的治疗方案，诸如药物种类、剂量不足、不合理的联合种类方案等，都会影响高血压病人的治合理的联合种类方案等，都会影响高血压病人的治疗达标疗达标u继发性高血压的诊断中，应仔细排除阻塞性睡眠呼
15、继发性高血压的诊断中，应仔细排除阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（吸暂停低通气综合征（OSAHSOSAHS）、原发性醛固酮增）、原发性醛固酮增多症、肾性及肾血管疾病等多症、肾性及肾血管疾病等难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n诊断诊断u排除常见的假性排除常见的假性RHRH：主要包括主要包括测量错误：测量位置不对、之前未充分休息、袖带太小（肥测量错误：测量位置不对、之前未充分休息、袖带太小（肥胖者甚至需用下肢血压胖者甚至需用下肢血压“袖带袖带”测量上肢血压）测量上肢血压）白大衣高血压：家庭自测、白大衣高血压：家庭自测、2424小时小时动态血压监测以排除白大动态血压监测以排除白大衣高血压及假性衣
16、高血压及假性RHRH；情绪障碍、焦虑者不建议家庭自测；情绪障碍、焦虑者不建议家庭自测药物依从性：因认知、经济、药物副作用之差异所致药物依从性：因认知、经济、药物副作用之差异所致药源性高血压：用否避孕药、环孢素、甘草、非甾体类抗炎药源性高血压：用否避孕药、环孢素、甘草、非甾体类抗炎药、固醇类等药物药、固醇类等药物肥胖：与高血压联系密切；国内外高血压指南均将肥胖列为肥胖：与高血压联系密切；国内外高血压指南均将肥胖列为RHRH的主要危险因素的主要危险因素难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n诊断诊断u排除继发性高血压：排除继发性高血压：OSAHSOSAHS特点：鼾声睡眠及不明原因的睡眠颠倒，晨起头
17、痛、特点：鼾声睡眠及不明原因的睡眠颠倒，晨起头痛、记忆力减退、精神不集中是常见伴随症状，多肥胖；诊断手记忆力减退、精神不集中是常见伴随症状，多肥胖；诊断手段是多导睡眠监测，可帮助检出症状不典型者段是多导睡眠监测，可帮助检出症状不典型者原发性醛固酮增多症：难以解释的乏力、低血钾和高血压是原发性醛固酮增多症：难以解释的乏力、低血钾和高血压是其典型症状；血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性比值为诊断其其典型症状；血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性比值为诊断其特异性和敏感性较高的指标；醛固酮激发试验；不伴有低血特异性和敏感性较高的指标；醛固酮激发试验；不伴有低血钾、心功能不全及严重高血压病人，可做盐负荷试验、盐水钾
18、、心功能不全及严重高血压病人，可做盐负荷试验、盐水输注试验及卡托普利试验，如果醛固酮水平不被抑制，即可输注试验及卡托普利试验，如果醛固酮水平不被抑制，即可诊断；原发性醛固酮增多症病人，应该做肾上腺诊断；原发性醛固酮增多症病人，应该做肾上腺CTCT常规筛查常规筛查（肿瘤等）（肿瘤等）难治性高血压难治性高血压（RHRH）n诊断诊断慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）：原发或继发肾实质病变高血压为最常）：原发或继发肾实质病变高血压为最常见；发生率明显高于肾功能正常人群。见；发生率明显高于肾功能正常人群。TannerTanner等研究：等研究：CKDCKD合并合并RHRH发病率为发病率为28.1%2
19、8.1%；肾功能越差尿白蛋白；肾功能越差尿白蛋白/肌酐比值越高，肌酐比值越高，RHRH发病率越高；发病率越高；300mg/g300mg/g者，者，RHRH发生率可达发生率可达48.3%48.3%l估算肾小球滤过率（估算肾小球滤过率（eGFReGFR）：）：60ml60ml（2 2）的的 CKDCKD病人病人RHRH发生发生率为率为15%15%；45ml eGFR 59ml,RH45ml eGFR 59ml,RH发生率为发生率为24%eGFR24%eGFR45ml45ml（2 2），发生率则为），发生率则为33.4%33.4%主动脉缩窄：主要表现为上肢高血压和下肢低血压；足背动主动脉缩窄：主要表
20、现为上肢高血压和下肢低血压；足背动脉搏动减弱甚至消失；下肢发麻、发凉、无力以及间歇性跛脉搏动减弱甚至消失；下肢发麻、发凉、无力以及间歇性跛行；可有面红、头晕、心悸等症状，严重者尿少、酸中毒、行；可有面红、头晕、心悸等症状，严重者尿少、酸中毒、下肢发绀等；勿与主动脉瓣狭窄相混淆（呼吸困难、心绞痛下肢发绀等；勿与主动脉瓣狭窄相混淆（呼吸困难、心绞痛晕厥三联征）晕厥三联征）难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n诊断诊断肾血管性高血压：肾动脉狭窄致因包括先天性发育肾血管性高血压：肾动脉狭窄致因包括先天性发育不全、大动脉炎、肾动脉粥样硬化，后者在老年高不全、大动脉炎、肾动脉粥样硬化，后者在老年高血压中
21、较常见；肾动脉超声助诊，血压中较常见；肾动脉超声助诊，CTACTA或造影（必或造影（必要时钆造影）以下情况提示存在肾动脉狭窄：要时钆造影）以下情况提示存在肾动脉狭窄：l恶性或顽固性高血压；原来控制比较好的老年高血恶性或顽固性高血压；原来控制比较好的老年高血压，失去控制；无法用其他原因解释的肾功能不全压，失去控制；无法用其他原因解释的肾功能不全高血压合并腹部血管杂音；与左心功能不匹配的发高血压合并腹部血管杂音；与左心功能不匹配的发作性肺水肿；高血压病人两侧肾脏作性肺水肿；高血压病人两侧肾脏 B B超大小不对称超大小不对称ACEAACEA、ARBARB诱发急性肾功能不全等诱发急性肾功能不全等难治性
22、高血压（难治性高血压（RHRH）n诊断诊断嗜铬细胞瘤：发作性高血压，尤伴头痛、心悸、多汗三联征嗜铬细胞瘤：发作性高血压，尤伴头痛、心悸、多汗三联征者，应警惕嗜铬细胞瘤的存在；血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代者，应警惕嗜铬细胞瘤的存在；血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代谢产物为功能检测指标；超声、谢产物为功能检测指标；超声、CTCT、MRIMRI为定位检测方法为定位检测方法 ；间位碘苄胍同位素扫描示踪对异位嗜铬细胞瘤有诊断价值间位碘苄胍同位素扫描示踪对异位嗜铬细胞瘤有诊断价值库欣综合征：与嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症同属内分库欣综合征：与嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症同属内分泌性高血压；泌性高血压；常见于下丘脑
23、常见于下丘脑垂体病变；按病因、垂体、肾垂体病变；按病因、垂体、肾上腺病理改变不同，分为医源性皮质醇症、垂体性双侧肾上上腺病理改变不同，分为医源性皮质醇症、垂体性双侧肾上腺皮质增生、垂体外病变（癌）所致双侧肾上腺皮质增生、腺皮质增生、垂体外病变（癌）所致双侧肾上腺皮质增生、肾上腺皮质肿瘤四种；表现：高血压、向心性肥胖、满月脸肾上腺皮质肿瘤四种；表现：高血压、向心性肥胖、满月脸皮肤紫纹、糖耐量递减或糖尿病、性功能紊乱、多毛等；皮皮肤紫纹、糖耐量递减或糖尿病、性功能紊乱、多毛等；皮质醇节律检测和地塞米松抑制试验、超声、质醇节律检测和地塞米松抑制试验、超声、CTCT有助于诊断有助于诊断白大衣高血压白大
24、衣高血压难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n概述概述u概念：白大衣高血压（概念：白大衣高血压（white coat hypertension WCHTwhite coat hypertension WCHT）指）指病人仅在诊室测得血压升高而诊室外正常，即诊所高血压病人仅在诊室测得血压升高而诊室外正常，即诊所高血压u尽管这类病人与医护人员经常接触，诊室血压亦不会降低尽管这类病人与医护人员经常接触，诊室血压亦不会降低u标准：目前强调用动态血压（标准：目前强调用动态血压（ABPABP）来诊断）来诊断WCHTWCHT；诊断标准；诊断标准不断更新，目前常用标准为：病人诊室收缩压不断更新，目前常用标准
25、为：病人诊室收缩压140mmHg140mmHg，或，或舒张压舒张压90mmHg90mmHg，且，且ABPABP白昼平均血压白昼平均血压135/85mmHg135/85mmHg，或全天，或全天平均血压平均血压130/80mmHg130/80mmHgu欧洲标准：其高血压协会欧洲标准：其高血压协会心脏协会家庭自测血压心脏协会家庭自测血压WCHTWCHT诊断诊断标准：病人诊室收缩压标准：病人诊室收缩压140mmHg140mmHg，或舒张压，或舒张压90mmHg90mmHg，且家，且家庭自测血压庭自测血压135/85mmHg135/85mmHgu须保证血压计与测量的准确性须保证血压计与测量的准确性；尽量
26、排除；尽量排除“ABPABP效应效应”难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n机制机制u可能与神经心理和代谢因素有关可能与神经心理和代谢因素有关u病人对环境和医护人员的应激与警觉反应，易出现病人对环境和医护人员的应激与警觉反应，易出现过度紧张，引起交感神经的过度活跃过度紧张，引起交感神经的过度活跃u研究显示，研究显示，WCHTWCHT病人在门诊的肾上腺素浓度、肾素病人在门诊的肾上腺素浓度、肾素活性、醛固酮及皮质醇浓度较血压正常者高活性、醛固酮及皮质醇浓度较血压正常者高uHosakaHosaka发现，发现，WCHTWCHT者更易压抑自我情感，对周围环者更易压抑自我情感，对周围环境存在适应障碍境存
27、在适应障碍u近期研究提示近期研究提示WCHTWCHT与胰岛素抵抗、代谢综合征、糖与胰岛素抵抗、代谢综合征、糖耐量异常等存在相关性耐量异常等存在相关性难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n危害危害u争议源于标准不一争议源于标准不一u部分研究认为部分研究认为WCHTWCHT为良性，是介于稳定性高血压（为良性，是介于稳定性高血压（stable stable hypertension SHThypertension SHT）和正常血压间的，不需干预）和正常血压间的，不需干预u有些认为有些认为WCHTWCHT已有代谢异常和靶器官损害；已有代谢异常和靶器官损害；WCHTWCHT对动脉结构对动脉结构和粥样
28、硬化的不利影响包括：颈动脉内膜及中膜的厚度、颈和粥样硬化的不利影响包括：颈动脉内膜及中膜的厚度、颈动脉斑块形成的程度、动态脉压及其指数、脉搏波传导速度动脉斑块形成的程度、动态脉压及其指数、脉搏波传导速度等指标高于正常血压（低于等指标高于正常血压（低于SHTSHT）；）；WCHTWCHT对心室结构与功能对心室结构与功能损害高于正常血压（低于损害高于正常血压（低于SHTSHT），表现为左室肥厚、降低左），表现为左室肥厚、降低左室舒张功能室舒张功能uWCHTWCHT尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白发生率，与正常血压尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白发生率，与正常血压无差异（明显低于无差异（明显低于SHTS
29、HT）难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n危害危害n以蛋白尿和估算肾小球滤过率以蛋白尿和估算肾小球滤过率60ml/（2）为慢性）为慢性肾病（肾病（CKD）的定义，发生）的定义，发生CKD在在SHT明显增高，明显增高，WCHT也增高，说明白大衣高血压存在也增高，说明白大衣高血压存在CKD的较高的较高风险风险n 年年Hypertension杂志发表最新的杂志发表最新的WCHT心血管心血管事件报告的事件报告的Meta分析，和正常血压相比分析，和正常血压相比WCHT具有具有较高的心血管事件发生率（较高的心血管事件发生率（4%vs1.2%），但全因），但全因死亡率与卒中发生率比较无明显差异；死亡率与
30、卒中发生率比较无明显差异；SHT 心血管心血管事件发生率、死亡率、全因死亡率、卒中率均高于事件发生率、死亡率、全因死亡率、卒中率均高于WCHT；WCHT不利属性还包括靶器官损害的出现、不利属性还包括靶器官损害的出现、多合并代谢异常综合征、更易发展为糖尿病、多合并代谢异常综合征、更易发展为糖尿病、SHTnFinnHome的的11年随访研究（年随访研究（发表）显示，正发表）显示，正常血压发展为常血压发展为SHT者为者为18%，而，而WCHT则为则为52%；轻度高血压、老年人更易发生轻度高血压、老年人更易发生WCHT难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n治疗新理念治疗新理念n生活方式干预为共识，药
31、物干预时机、方式无明确生活方式干预为共识，药物干预时机、方式无明确建议建议n针对可能的代谢因素，我国台湾学者发现坚持运动针对可能的代谢因素，我国台湾学者发现坚持运动12周后就能使血脂降低，同时降低周后就能使血脂降低，同时降低WCHT的血压的血压n对合并代谢综合征的对合并代谢综合征的WCHT病人，土耳其学者研究病人，土耳其学者研究选择二甲双胍干预有效，说明综合治疗（不只针对选择二甲双胍干预有效，说明综合治疗（不只针对血压）的必要性血压）的必要性n 年，欧洲的关于动脉粥样硬化病人的拉西地平应年，欧洲的关于动脉粥样硬化病人的拉西地平应用研究（用研究（European lacidipine stady
32、 on Atherosclerosis ELSA)显示，药物干预（拉西地显示，药物干预（拉西地平或阿替洛尔）可使平或阿替洛尔）可使WCHT血压降低但血压降低但24小时小时ABP或诊室外血压降低不明显（本为正常）；或诊室外血压降低不明显（本为正常）；ABP全天全天观察降压药物对观察降压药物对WCHT的疗效不适用的疗效不适用nWCHT约约50%转为转为SHT，药物干预能否降低其比率、，药物干预能否降低其比率、改善预后？改善预后？治疗依从性与治疗依从性与RHRH难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n概念：治疗依从性是指病人求医后其行为对临床医概念：治疗依从性是指病人求医后其行为对临床医嘱的遵从程度
33、。影响因素众多嘱的遵从程度。影响因素众多n流行状况流行状况u资料显示资料显示43%43%66%66%被界定为被界定为WCHTWCHT的病人是因为依从的病人是因为依从性差，即所谓性差，即所谓“假性难治假性难治”u一项用电子装置跟踪监测一项用电子装置跟踪监测降压药服用情况的大型临降压药服用情况的大型临床研究显示，治疗床研究显示，治疗1 1年内自行停药的病人近年内自行停药的病人近50%50%；坚；坚持服用治疗超过持服用治疗超过5 5年的不足年的不足40%40%u诊断诊断RHRH须首先排除治疗依从性差造成的假象须首先排除治疗依从性差造成的假象难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n治疗依从性的影响因素
34、治疗依从性的影响因素u病人方面：黑人、病人方面：黑人、18184545的年轻人、男性依从性较差；忘记的年轻人、男性依从性较差；忘记服用占被调查人群的服用占被调查人群的32.4%32.4%62.2%62.2%；文化程度较高、相关知；文化程度较高、相关知识有一定认知、经济条件较好的病人，识有一定认知、经济条件较好的病人，“三不三不”现象少，依现象少，依从性较好；期望值越高，信心和依从性越低从性较好；期望值越高，信心和依从性越低u药物方面：服药种类及次数越少、治疗方案越简单，病人依药物方面：服药种类及次数越少、治疗方案越简单，病人依从性越高；药物无不良反应、治疗费用低，依从性较好从性越高；药物无不良
35、反应、治疗费用低，依从性较好u疾病因素：高血压伴有靶器官损害时或合并症时，依从性增疾病因素：高血压伴有靶器官损害时或合并症时，依从性增高；焦虑、抑郁的精神障碍性疾病则降低治疗依从性高；焦虑、抑郁的精神障碍性疾病则降低治疗依从性u其它因素：病人对医生的信任程度、有无随访、医护人员是其它因素：病人对医生的信任程度、有无随访、医护人员是否接受过依从性培训，不同程度影响治疗依从性否接受过依从性培训，不同程度影响治疗依从性难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n依从性评估与监测依从性评估与监测n药物水平监测：测定病人血尿或其它体液中药物、药物水平监测：测定病人血尿或其它体液中药物、代谢产物及标记物浓度，
36、准确评估依从性；仅用于代谢产物及标记物浓度，准确评估依从性；仅用于科研科研n电子药物监测：装有电子监测设备的药盒可记录药电子药物监测：装有电子监测设备的药盒可记录药盒打开时间、次数、取药数量，仅用于科研盒打开时间、次数、取药数量，仅用于科研n药物购买记录：通过网络系统记录的药物购买频率药物购买记录：通过网络系统记录的药物购买频率及剂量，较客观地回顾研究病人治疗依从性，适于及剂量，较客观地回顾研究病人治疗依从性，适于大样本人群大样本人群n计算剩余药量：易于操作且较客观；病人丢掉药物计算剩余药量：易于操作且较客观；病人丢掉药物可呈现出假依从性可呈现出假依从性n问卷调查及其他方法：我国较多采用问卷调
37、查及其他方法：我国较多采用MAQ问卷（自问卷（自我报告式）另外，疾病日记、我报告式）另外，疾病日记、随访、观察临床结随访、观察临床结果或健康结局等果或健康结局等肾血管性高血压：肾动脉狭窄致因包括先天性发育不全、大动脉炎、肾动脉粥样硬化，后者在老年高血压中较常见；生活方式干预为共识，药物干预时机、方式无明确建议血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代谢产物为功能检测指标；研究显示，WCHT病人在门诊的肾上腺素浓度、肾素活性、醛固酮及皮质醇浓度较血压正常者高醛固酮受体拮抗剂螺内酯在弥补噻嗪类利尿剂排钾作用以及抑制心肌和血管重构方面可起一定作用45ml eGFR 59ml,RH发生率为24%eGFR45ml（2），
38、发生率则为33.血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代谢产物为功能检测指标；有些认为WCHT已有代谢异常和靶器官损害；情绪障碍、焦虑者不建议家庭自测RH因具有诊断的复杂性、治疗的困难性以及较差的预后等特性，愈发引起人们的关注计算剩余药量：易于操作且较客观；排除常见的假性RH：主要包括更易合并靶器官损害，已成为非常重要的公共健康问题主动脉缩窄：主要表现为上肢高血压和下肢低血压；血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代谢产物为功能检测指标；焦虑、抑郁的精神障碍性疾病则降低治疗依从性白大衣高血压：家庭自测、24小时动态血压监测以排除白大衣高血压及假性RH；心脏协会（AHA）把服用4种及以上药物后血压达标定义为“可控制的难治性高血
39、压”。难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n提高依从性的方法提高依从性的方法n健康教育：尤为重要，应成为政府行为健康教育：尤为重要，应成为政府行为n病人行为干预：病人行为干预：n服药提醒：家属、闹钟、电子药物提醒仪服药提醒：家属、闹钟、电子药物提醒仪n临床随访：家访、临床随访：家访、短信、门诊随访；同时培训医短信、门诊随访；同时培训医务人员务人员n家庭血压监测：家庭作业、病人参与、明确时段提家庭血压监测：家庭作业、病人参与、明确时段提高依从高依从n药物选择：使用半衰期长、更稳定剂型（单片复方药物选择：使用半衰期长、更稳定剂型（单片复方制剂较自由联用更优）、减少服药次数与数量（可制剂较自由联用
40、更优）、减少服药次数与数量（可提高提高819.6%依从性），同时兼顾经济状况依从性），同时兼顾经济状况n非药物治疗：新疗法包括经肾动脉去交感神经术、非药物治疗：新疗法包括经肾动脉去交感神经术、颈动脉压力感受器刺激术等，但不能完全替代药物颈动脉压力感受器刺激术等，但不能完全替代药物RHRH的治疗对策的治疗对策难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n改善生活方式：包括减轻体重、规律运动、提倡食改善生活方式：包括减轻体重、规律运动、提倡食用高纤维、低脂肪、低钠高钾、低糖饮食，戒烟限用高纤维、低脂肪、低钠高钾、低糖饮食，戒烟限酒、多饮水，身要动、心要静、营养均衡不过剩酒、多饮水，身要动、心要静、营养均
41、衡不过剩n加强随访、健康教育，促进生活方式的改善，通过加强随访、健康教育，促进生活方式的改善，通过病人治疗依从性病人治疗依从性n寻找并消除疗效欠佳的可能因素及并存疾病因素，寻找并消除疗效欠佳的可能因素及并存疾病因素，包括剂量不足、不合理的联用药物和包括剂量不足、不合理的联用药物和/或治疗方案、或治疗方案、是否应用拮抗降压药的药物（甘草、人参、口服避是否应用拮抗降压药的药物（甘草、人参、口服避孕药、可卡因、激素、麻黄碱等）、是否存在慢性孕药、可卡因、激素、麻黄碱等）、是否存在慢性疼痛及焦虑症等；针对靶器官保护性治疗等疼痛及焦虑症等；针对靶器官保护性治疗等难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n众
42、多国内外指南建议三联降压原则，即众多国内外指南建议三联降压原则，即A AC CD D原原则，则，A A代表血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素代表血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂，受体阻断剂，C C代表钙拮抗剂（代表钙拮抗剂（CCBCCB）,D,D代表噻嗪代表噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等）类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等）n回顾性分析显示，氯噻酮较氢氯噻嗪可更显著降低回顾性分析显示，氯噻酮较氢氯噻嗪可更显著降低心血管疾病发生，对血脂、血尿酸、血钾影响不大心血管疾病发生，对血脂、血尿酸、血钾影响不大n钠潴留是钠潴留是RHRH潜在的病理生理学原因，潜在的病理生理学原因，MetaMet
43、a分析明确分析明确了盐皮质激素受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）了盐皮质激素受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）对对RHRH有效率达有效率达60%60%，支持其为第，支持其为第4 4线治疗线治疗RHRH药物药物n阿米洛利亦为保钾利尿剂，不经肝脏代谢，肝功能阿米洛利亦为保钾利尿剂，不经肝脏代谢，肝功能不全者可选用；应用时避免高钾不全者可选用；应用时避免高钾难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n醛固酮受体拮抗剂螺内酯在弥补噻嗪类利尿剂排钾醛固酮受体拮抗剂螺内酯在弥补噻嗪类利尿剂排钾作用以及抑制心肌和血管重构方面可起一定作用作用以及抑制心肌和血管重构方面可起一定作用n对合并持续性交感神经过度兴奋，对合并
44、持续性交感神经过度兴奋，受体阻滞（多受体阻滞（多 沙唑嗪）、沙唑嗪）、受体阻滞剂（奈必洛尔）或受体阻滞剂（奈必洛尔）或、受体受体阻滞剂阻滞剂（卡维地洛），也可作为第四线降压阻滞剂阻滞剂（卡维地洛），也可作为第四线降压药物药物n血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药，可作为联合方案的第五种降压药物选择制药，可作为联合方案的第五种降压药物选择n高肾素、高交感神经活性病人以高肾素、高交感神经活性病人以ACEIACEI、ARBARB和和 受受体阻滞剂为主；容量增高（高盐饮食、老年人）病体阻滞剂为主；容量增高（高盐饮食、老年人）病人以钙拮抗剂和利尿剂
45、为主人以钙拮抗剂和利尿剂为主难治性高血压（难治性高血压（RHRH）n筛查、处理继发性高血压筛查、处理继发性高血压u肾性高血压：应低盐饮食，首选肾性高血压：应低盐饮食，首选ACEIACEI或或ARBARB联合其它药物治联合其它药物治疗；大量蛋白尿及肾功能不全者须限制蛋白摄入（疗；大量蛋白尿及肾功能不全者须限制蛋白摄入（）；对于）；对于eGFReGFR（肾小球滤过率）（肾小球滤过率）30ml/30ml/（2 2），非透析的肾功能不全），非透析的肾功能不全病人应加大钙拮抗剂剂量；以往未使用病人应加大钙拮抗剂剂量；以往未使用ACEIACEI或或ARBARB的，或合的，或合并高血钾的并高血钾的CKD3CKD35 5期未透析病人应选用钙拮抗剂、或期未透析病人应选用钙拮抗剂、或受体受体阻滞或阻滞或受体阻滞剂、或作用于中枢神经的降压药、或利尿受体阻滞剂、或作用于中枢神经的降压药、或利尿剂；剂；3 3期以上期以上CKDCKD建议使用襻利尿剂呋塞米，不易使用噻嗪类建议使用襻利尿剂呋塞米，不易使用噻嗪类利尿剂利尿剂u主动脉缩窄：外科手术为根治方法；对于个别局限的缩窄可主动脉缩窄：外科手术为根治方法；对于个别局限的缩窄可考虑介入治疗考虑介入治疗谢谢观看！
