1、偏 头 痛神经内科 赵琪概述l偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，以偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，以反复发生的一侧或双侧搏动性头痛为主要特征。反复发生的一侧或双侧搏动性头痛为主要特征。好发于儿童及青年，以女性多见。好发于儿童及青年，以女性多见。l 患病率：患病率：5-10%头痛主要是颅内外痛敏结构内的痛觉感受器收到刺激、经痛觉传导通路传导到大脑皮层引起。痛觉结构包括头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；头颈部血管和肌肉；颅底动脉及其分支；颅内大静脉及其分支；三叉、舌咽、迷走神经及其神经节。病因遗传遗传60%60%有家族史，有家族史，部分呈常显遗部分呈常显遗传传月经、妊娠、月经、妊娠、某些食
2、物及某些食物及药物有关药物有关其他其他精神紧张、睡精神紧张、睡眠、饥饿和气眠、饥饿和气候变化。候变化。内分泌及代谢内分泌及代谢发病机理血管学说血管学说血管收缩；血管收缩；血管扩张期；血管扩张期；血管壁出现无菌血管壁出现无菌性炎症；性炎症；颅肌、颈肌的继颅肌、颈肌的继发性收缩。发性收缩。血小板中血小板中5-HT5-HT皮层扩散性抑皮层扩散性抑制制指大脑皮质后产生电活动抑制带，在向邻近皮质移动时，在其后残留有几分钟的抑制并减弱，至感觉区时出现感觉异常，达中央沟时或在其前消失，向脑底延伸致三叉神经支配区引起头痛三叉神经血三叉神经血管学说管学说颅内硬膜血管分布来自三叉神经的无髓C纤维，收到电、化学刺激
3、时其及周围血管扩张、血浆蛋白渗出、肥大细胞脱颗粒等无菌性炎症。临床表现l无先兆偏头痛：80%，多有家族性。l有先兆偏头痛：10%l视网膜性偏头痛l常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征l偏头痛并发症l眼肌麻痹性偏头痛反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，常伴恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。与情绪刺激、进与情绪刺激、进食某些食某些食物、食物、月经及应用血月经及应用血管运动药物等管运动药物等有明显关系有明显关系无先兆无先兆常需频繁应用常需频繁应用止痛药物治疗止痛药物治疗常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状。先兆症状一般在5-20分钟内形成，持续不超过60分钟
4、。头痛同时或随后60分钟内发生，持续4-72小时伴典型先兆：常见，先兆表现为可逆的视觉、感觉或言语症状，但无肢体无力现象。与先兆同时或随后60分钟内发生有先兆有先兆基底型：先兆症状明显源于脑干和两侧大脑半球，但无运动无力症状。与月经有显著联系，主要累及少年及青年女性。偏瘫性：除典型先兆外，有肢体无力现象。先兆症状持续5分钟至24小时，完全可逆性。视网膜性偏头痛l反复发作的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作，在发作间期眼科检查正常。l基底型偏头痛视觉先兆常累及双眼。常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征l偏头痛等位症或等位发作，表现为：l反复发作的腹部疼痛伴恶心、呕吐、眩晕，
5、发作持续数小时或长至48小时，可伴寒战、苍白与疲乏。l良性儿童期发作性眩晕l发作时不伴头痛偏头痛并发症l慢性偏头痛：每月发作15天，持续3月或以上，排除药物过量。l偏头痛持续状态：发作时间72小时，程度严重。l无梗死的持续先兆：先兆头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性。影像资料排除脑梗死。l偏头痛性梗死：先兆症状持续60分钟以上，影像资料证实缺血病灶。l偏头痛诱发的痫样发作：痫样发作发生在先兆症状中或后1小时以内。无先兆符合以下条件的发作至少5次l头痛发作至少4-72小时l至少有以下2项特征：单侧性；波动性；中或重度头痛；日常活动会加重，或头痛时主动避免此类活
6、动l头痛过程中伴下列1项：恶心和/或呕吐；畏光和畏声。l不能归因于其他疾病诊断诊断l至少有下列1种表现，但无运动无力：视觉症状；感觉异常及言语功能障碍。l至少满足以下2项：同向视觉和/或单侧感觉症状；至少1个先兆症状发展过程5min/不同的先兆症状连接发生过程5min；每个先兆症状持续5-60min。l在先兆同时或后60min发生头痛，头痛符合无先兆诊断标准的条件。有先兆 符合以下条件的发作至少2次鉴别诊断 丛集性头痛（组胺性或丛集性头痛（组胺性或HortonHorton组胺性头痛）组胺性头痛）:往往于夜间入睡后突然发作而无先兆，为一侧眼眶往往于夜间入睡后突然发作而无先兆，为一侧眼眶周围发作性
7、剧烈疼痛，痛处皮肤发红、发热，持续周围发作性剧烈疼痛，痛处皮肤发红、发热，持续15min15min至至3h3h，发作从隔天，发作从隔天1 1次到每日次到每日8 8次，具反复密集发次，具反复密集发作特点，常伴同侧眼结膜充血、流泪、流涕等。约作特点，常伴同侧眼结膜充血、流泪、流涕等。约1/41/4患者痛侧患者痛侧HornerHorner征（眼结膜充血、面部发热和潮红等）。征（眼结膜充血、面部发热和潮红等）。饮酒、服用血管扩张剂及精神过度紧张可诱发。饮酒、服用血管扩张剂及精神过度紧张可诱发。.13鉴别诊断鉴别诊断l紧张性头痛（肌收缩性、神经性或功能性头痛）：为双紧张性头痛（肌收缩性、神经性或功能性头
8、痛）：为双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，呈持续性，可伴侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，呈持续性，可伴焦虑、失眠；多见于青、中年女性，情绪障碍、失眠或焦虑、失眠；多见于青、中年女性，情绪障碍、失眠或心理因素可加重头痛。心理因素可加重头痛。l原发性：主要是精神因素或职业的特殊头位而引起头原发性：主要是精神因素或职业的特殊头位而引起头颈部肌肉持久性收缩所致。颈部肌肉持久性收缩所致。l继发性：在头颅、五官、颈椎等疾病的基础上发生的。继发性：在头颅、五官、颈椎等疾病的基础上发生的。l发作性：发作发作性：发作1010次，每年次，每年180180天，每月天，每月15180180天，每月天，每月1515
9、天。天。l治疗：非类固醇、肌松弛剂、镇静剂及抗抑郁药。治疗：非类固醇、肌松弛剂、镇静剂及抗抑郁药。.14鉴别诊断鉴别诊断 巨细胞动脉炎：多见于中、老年，所致头痛非巨细胞动脉炎：多见于中、老年，所致头痛非发作性，颞浅动脉常有曲张、局部压痛，血沉发作性，颞浅动脉常有曲张、局部压痛，血沉加快。加快。痛性眼肌麻痹：多伴有痛侧眼睑下垂、瞳孔扩痛性眼肌麻痹：多伴有痛侧眼睑下垂、瞳孔扩大及眼球活动受限，激素、扩血管治疗有效。大及眼球活动受限，激素、扩血管治疗有效。药物过量使用性头痛：药物依赖性头痛，多见药物过量使用性头痛：药物依赖性头痛，多见长期应用服用镇痛剂及麦角胺类药物患者，停长期应用服用镇痛剂及麦角胺
10、类药物患者，停药及应用镇静安眠药物有效。药及应用镇静安眠药物有效。治疗【一般治疗一般治疗】v 避免过劳和精神紧张；避免过劳和精神紧张；v 避免过饱过饥、饮酒，消除诱因；避免过饱过饥、饮酒，消除诱因；v 发作时注意休息、保持安静。发作时注意休息、保持安静。【发作时的治疗发作时的治疗】非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药 ：乙酰水扬酸：乙酰水扬酸：300-600mg300-600mg 消炎痛：消炎痛：25-50 mg 25-50 mg 布洛芬：布洛芬：0.6-1.2g0.6-1.2g 麦角衍生物：二氢麦角胺麦角衍生物：二氢麦角胺 1-3mg 1-3mg 最大量最大量9mg9mg.16预防阵发性预防阵发性偏
11、头痛偏头痛的新指南的新指南(AAN和和AHS)lA级药物是被认为有效的，并且“在预防偏头痛时必须提供”，包括:l抗癫痫药：双丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯；受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗心安；曲坦类药物：夫罗曲普坦用于月经性偏头痛的短期预防。.17预防阵发性预防阵发性偏头痛偏头痛的新指南的新指南(AAN和和AHA)lB级药物是“很可能有效，且在预防偏头痛时应该考虑的”，包括：l抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛；受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔；曲坦类药物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月经性偏头痛的短期预防。.18预防阵发性预防阵发性偏头痛偏头痛的新指南的新指南(AAN和和AHA)lC级药物是“可能有效，
12、且在预防偏头痛是可以考虑的”，包括：l血管紧张素转化酶抑制剂：赖诺普利；血管紧张素受体拮抗剂：坎地沙坦；受体激动剂：可乐定、胍法新；抗癫痫药：卡马西平；受体阻滞剂：奈比洛尔、吲哚洛尔。.19预防阵发性预防阵发性偏头痛偏头痛的新指南的新指南(AAN和和AHA)lU级药物的证据是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它们的疗效包括：l抗癫痫药：加巴喷丁；l抗抑郁药：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)/选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；三环抗抑郁药：普罗替林；.20预防阵发性偏头痛的新指南预防阵发性偏头痛的新指南(AAN和和AHA)l抗凝剂：苊香豆醇、
13、华法林、吡考他胺；l受体阻滞剂：比索洛尔；l钙通道阻滞剂：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米；乙酰唑胺；环扁桃酯。.21其他一些被发现是没有疗效的药物。其他一些被发现是没有疗效的药物。lA级无效药：拉莫三嗪被确定为无效药，不能被用于预防偏头痛。lB级无效药：氯米帕明被认为很可能无效，不应被考虑用于预防偏头痛。lC级无效药：下列药物被认为“可能无效”，可不考虑用于预防偏头痛。醋丁洛尔；氯硝西泮；萘丁美酮；奥卡西平；替米沙坦。小结偏头痛是反复发生的一侧或双侧搏动性头痛偏头痛是反复发生的一侧或双侧搏动性头痛有家族史及诱因有家族史及诱因常见无先兆性及先兆性头痛预防时抗癫痫药、抗抑郁药、受体阻滞剂、曲坦类药物发作时非类固醇抗炎药及二氢麦角胺
