1、 腹股沟疝手术并发症的防治 温州市中心医院普外科 王毅1 1 腹股沟疝手术并发症的发生多与医生、患者及手术环境等方面因素有关，但主要是医源性因素。故预防手术并发症的发生关键在于医师。手术并发症主要有：阴囊血肿、切口感染、术后疼痛、缺血性睾丸炎或睾丸萎缩、腹腔脏器损伤及疝复发。2 腹股沟疝手术并发症的发生多与医生、手术并发症主要有：阴囊血阴囊血肿引起阴囊血肿原因1.术中操作粗糙。2.剥离创面大、渗血多或止血不彻底。3.患者于术前患有隐性高血压病。4.凝血机能障碍。预防及处理：1.手术医师应熟悉腹股沟区的解剖，手术操作小心轻柔，止血认真、细致。2.男性患者，术后将阴囊托起。3 阴囊血肿引起阴囊血肿
2、原因1.术中操作粗糙。2.剥离创面大、渗3.巨大疝囊、再手术或手术区粘连重者，远端疝囊不必全部剥离或切除。4.作Stoppa手术，游离腹膜前间隙或结扎疝囊颈、修补内环时务必要小心，以免损伤在腹膜外脂，内环口内侧斜向内上方的腹壁下静脉及其分支。5.手术创伤大、粘连重的患者，手术切口仍需采取加压措施如用绷带包扎。6.阴囊小血肿，经理疗、热敷可自然吸收痊愈；阴囊大血肿或已并发感染者，可反复穿刺抽吸，必要时行切开引流。4 3.巨大疝囊、再手术或手术区粘连重者，远端疝囊不必全部剥离或切口感染引起感染的原因1.全身因素：如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、糖尿病、抵抗力下降及长期使用激素致免疫功能低下等。
3、2.局部因素：术前未认真进行皮肤清洗与准备；手术医师未严格执行无菌技术，手术切口消毒后，切口周围皮肤未用无菌手术簿膜粘贴封闭；术前未预防性使用抗生素；术中止血不严，致术后切口有血肿形成；切口缝合不严，留有死腔，或用丝线缝合有异物存在等因素有关。5 切口感染引起感染的原因1.全身因素：如营养不良、低蛋白血症、防治与处理：1.术前认真进行皮肤准备，手术切口消毒后，切口周围皮肤使用无菌手术簿膜粘贴封闭；2.术前30 min静脉使用1次预防性抗生素；3.术中止血彻底，切口缝合严密，不留死腔，以防血肿形成；4.切口缝合，不用丝线，建议都应用人工合成缝线；5.切口感染已出现化脓，应将切口敞开引流，及时清除
4、坏死组织、线头等异物；6.如用人工材料修补又并发切口感染，则要根据材料的结构来确定;7.有影响切口感染的全身因素，应予以纠正。6 防治与处理：1.术前认真进行皮肤准备，手术切口消毒后，切口周术后疼痛术后疼痛的发生率约占腹股沟疝修补术后的2%5%。术后疼痛有急、慢性疼痛及局部疼痛和顽固性疼痛。急性疼痛是对已发生或将要发生的组织损伤的一种反应；慢性疼痛是继发于组织损伤的外周反应；局部疼痛又称“躯体痛”，是一种钝性或尖锐的刺痛或牵拉痛，有明确的定位和触痛点；顽固性疼痛（神经痛），指在术后持续存在(超过3个月)的疼痛,范围往往超越手术累及的范围。7 术后疼痛术后疼痛的发生率约占腹股沟疝修补术后的2%5
5、%。术引起术后疼痛的原因：1.最常见于无张力疝修补术中固定网片时，误将网片缝合于神经分布丰富的耻骨结节骨膜上。2.硬膜外麻醉、局麻时损伤了髂腹下神经和髂腹股沟神经。3.对神经的牵拉、压迫、损伤和术后的慢性刺激。防治与处理：1.术者应熟悉腹股沟区的神经解剖分布，在切开提睾肌及解剖分离内环时应小心，切勿损伤髂腹下、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。8 引起术后疼痛的原因：1.最常见于无张力疝修补术中固定网片时，2.术中一旦发现神经被结扎，应及时松解，以减少术后疼痛的发生或防止术后神经瘤的形成。3.在修补放置或固定补片时要小心，切勿将网片缝合在耻骨结节骨膜上,若补片或网塞过大可适当修剪。避免补片、网
6、塞压迫神经。4.若术后出现神经损伤或因疼痛而影响患者的正常生活者，首先作心理治疗，然后配合理疗、针灸，注射B族维生素等治疗。若经治疗，患者症状在46周内无缓解，有必要再次手术探查，松解结扎的神经或将受压神经切断。9 2.术中一旦发现神经被结扎，应及时松解，以减少术后疼痛的发生缺血性睾丸炎、睾丸萎缩腹股沟疝修补术后并发缺血性睾丸炎、睾丸萎缩极为少见，约为0.08%0.61%。引起缺血性睾丸炎、睾丸萎缩原因：1.可能与手术解剖、分离疝囊时损伤精索内动脉及其分支，造成睾丸供血不足或由于精索静脉血栓形成，致使睾丸静脉严重淤血，导致睾丸梗死。2.网塞过大或固定网塞时，压迫精索,或补片上口穿过精索时卡压精
7、索的血管。10 缺血性睾丸炎、睾丸萎缩腹股沟疝修补术后并发缺血性睾丸炎、睾丸防治与处理：关键在于预防，因治疗效果欠佳。1.对于较大的疝囊不必力求完整剥离，以免损伤精索及睾丸的血供。2.在固定网塞时不要离精索太近,若网塞过大应予修剪；补片通过精索时要留有适当空间。3.修补完毕后应检查精索位置、血供，精索复位后不能有扭曲。4.术后出现睾丸水肿,应将睾丸抬高，如效果欠佳，可拆开12针皮肤及腹外斜肌腱膜，以减低张力。5.在加强腹股沟管后壁、缩小内环时，切勿卡压精索的血管。6.睾丸一旦萎缩，失去功能时，应手术切除。11 防治与处理：关键在于预防，因治疗效果欠佳。1.对于较大的疝囊腹腔脏器损伤引起腹腔脏器
8、损伤的原因：1.疝囊与腹腔脏器有粘连时，在分离、结扎疝囊或过分牵拉疝囊时都可能损伤，尤其在处理滑疝时更易损伤。2.用人工补片修补时，如近端疝囊或腹膜有破损未予修补，可致补片与肠壁或其他脏器接触而导致损伤。12 腹腔脏器损伤引起腹腔脏器损伤的原因：1.疝囊与腹腔脏器有粘连预防与处理：1.分离疝囊时，切勿过分牵拉疝囊，在有粘连的情况下，要辨清与周围脏器的关系。2.切开疝囊前，应认真检查及辨认，以免损伤疝内容物，尤其滑动性斜疝。3.在处理、结扎疝囊颈时，最好在直视下进行，确认疝囊内无腹腔内容物时方能结扎。4.放置补片前，要辨清近端疝囊或腹膜有无破损，如有破损，一定进行修补后才能放置补片。5.在疝修补
9、过程中，如有肠管损伤，应立即进行修补，若发现肠管已有血循环障碍或无生机，则应将该肠管切除。13 预防与处理：1.分离疝囊时，切勿过分牵拉疝囊，在有粘连的情况疝复发是指疝修补手术后于原手术部位再发生的疝。复发的时间一般多在术后13年，最短的于术后3d，最长于术后5年或更长。复发率的高低与疝的种类、手术方式和手术者的经验有一定关系。据文献报道，原发疝术后5年复发率为10%15%，复发疝术后5年复发率高达20%30%。根据复发的时间不同，可分为早期复发和晚期复发。14 疝复发是指疝修补手术后于原手术部位再发生的疝。复发的时间一般早期复发疝，多在术后1年内复发。复发的原因有：1.用传统的修补方法 疝囊
10、未行高位结扎、或结扎不牢于术后松脱；内环缺损未予加强修补；术式选择不当，如直、斜疝并存(马鞍疝)或有隐匿性疝存在时而仅修补其中一个，巨大疝未加强腹横筋膜或整个腹膜前间隙的修补；缝合修补腹股沟缺损时张力过高；损伤腹股沟部的神经，导致手术区的肌肉萎缩；切口积液、积血或并发感染，未能及时正确的处理；术后过早参与剧烈活动或体力劳动；医师对疝的解剖不熟或手术操作不规范等。早期复发15 早期复发疝，多在术后1 年内复发。1.用传统的修补方法早1 5 2.用人工补片（无张力）进行疝修补术修补材料选择不当，如疝环口过大（直径5cm）,腹横筋膜很簿弱时，本应选择加强腹横筋膜修补的补片，但却选择了过小的网塞，仅充
11、填了疝环口的缺损；修补材料放置不当，如网塞未放置在疝环内，补片未档住所有腹壁的薄弱处。修补材料固定不牢，如网塞固定不妥，术后随疝囊脱出，补片固定不妥导致补片卷曲、移位等。16 2.用人工补片（无张力）进行疝修补术修补材料选择不当，如疝晚期复发疝，多在术后25年以后复发。复发的原因有：腹压增高的因素未解除。如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘等；胶原代谢异常，如疝患者的羟辅氨基酸含量减少，成纤维细胞增生异常，导致型胶原和型胶原分布不平衡。Friedman等发现，型前胶原的1的mRNA水平明显升高，预示术后疝复发的可能性大；晚期复发17 晚期复发疝，多在术后2 5 年以后复发。复发的原因有：腹压吸烟的因素
12、，研究表明，吸烟者在修补材料上羟脯氨酸的含量明显减少，在吸烟的老年人组织中的基质金属蛋白酶的抑制剂下降，均可使疝修补术的复发率增加；修补方法的缺陷，用传统方法的修补其术后复发率远高于用人工补片的修补；其他，如年龄、疝类型、疝种类等。传统修补18 吸烟的因素，研究表明，吸烟者在修补材料上羟脯其他，如年预防与处理：认真掌握手术适应证，正确选择合理的手术方法是预防疝复发的关键。此外，手术医师必须具有疝手术的临床经验，术中做到解剖层次清晰，尽量减少出血，防止组织再损伤。手术方法及治疗原则，应根据患者的具体情况，如年龄、复发疝的类型和性质来决定。1.未成年人复发疝，原则选用传统的手术方法，一般不用材料修
13、补。2.成年人复发，根椐疝复发的类型，原则选用不同的人工材料和手术方法进行修补，必须强调手术方法和材料选择应“个体化”，即不能以一种术式来治疗千变万化的患者，也不能选用同一种材料来治疗不同类型疝的患者。19 预防与处理：认真掌握手术适应证，正确选择合理的手术方法是预防3.如原修补是采用传统的方法修补，则应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。4.急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者，原则上不用人工材料修补。5.对原修补材料的处理，只要不影响手术效果，可不必取出；如有感染或影响切口愈合，宜尽早取出。6.再手术时间：早期复发原则应在术后3个月后进行（急诊例外）；晚期复发，应及时手术，以尽量减少患者
14、的痛苦。7.术前有腹压增高因素的患者，术后一定要尽力去除，随时保持大、小便通畅。8.有吸烟史的患者，术后一定要戒烟。20 3.如原修补是采用传统的方法修补，则应加强修补腹股沟后壁或行9.术后恢复正常工作的时间，一般于术后23周。术后恢复剧烈活动或体力劳动的时间不宜过早，最好根据疝环缺损大小来定，型疝，可于术后23个月；型疝，宜在术后6个月以后；型疝或巨大复发疝，宜在术后1年以后。21 9.术后恢复正常工作的时间，一般术后恢复剧烈活动或体力劳动的222 2232 3242 4252 5262 6272 7282 8292 9303 0313 1323 2333 3343 4353 5363 6373 7383 8393 9404 0414 1424 2434 3444 4454 5464 6474 7484 8494 9505 0515 1525 2535 3545 4555 5565 6575 7585 8595 9606 0616 1626 2636 3646 465 6 5
