1、2022-10-28医疗保险费用偿付与控制医疗保险费用偿付与控医疗保险费用偿付与控制制医疗保险费用偿付与控制l定义：医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病获得医疗服务后所发生的医疗费用，按照保险合同或法规条款规定的保险范围给予部分或全部经济补偿。是一种经济补偿制度是一种法律关系医疗保险费用偿付与控制l以收定支，量入为出l权利与义务对等l符合保险合同规范l有限偿付医疗保险费用偿付与控制l实际医疗保险的目的l维持医疗保险基金的收支平衡l调节供需双方的行为l决定医疗保险的政策走向l合理控制医疗保险费用，促进医疗卫生资源的合理配置和利用医疗保险费用偿付与控制l集中统一偿付模式联
2、邦政府作为单一偿付人省政府作为单一偿付人地方政府作为单一偿付人l比较集中的准统一偿付模式l分散独立的偿付模式医疗保险费用偿付与控制l按支付水平分类：全额，部分l按支付对象分类：直接，间接l按支付内容分类对医生的支付对门诊医疗服务的支付对住院医疗服务的支付对其他服务的支付医疗保险费用偿付与控制l按支付时间分类预付制l总额预算制l按服务项目付费l按疾病诊断分类定额预付制（DRGS）l按人头付费后付制l按支付主体分类：分离式，一体化医疗保险费用偿付与控制l起付线l按比例自付l封顶线l混合支付医疗保险费用偿付与控制l医疗费用偿付方式对医疗需求行为的调节作用l职工医疗费用自付比例研究医疗保险费用偿付与控
3、制l按服务项目付费l按人头付费l按服务人次付费l按病种费用偿付l总额预算l按工资标准偿付l按以资源为基础的相对价值标准偿付l按资源利用组偿付医疗保险费用偿付与控制l支付模式由分散独立向集中统一发展l支付体制由分离式向结合式发展l支付标准由全额支付向部分支付发展l支付方式由后付制向预付制发展医疗保险费用偿付与控制l单一的按服务项目付费l医院补偿机制的不健全l资源配置不足与浪费并存l保险对象和非保险对象并存l行政干预能力强医疗保险费用偿付与控制l逐步推行总额预付制l试行混合偿付方法设置总量控制指标以项目付费为基础病种付费和床日付费相结合医疗保险费用偿付与控制医疗保险费用偿付与控制参 保 登参 保
4、登记。（记。（个个人缴大病人缴大病补充保险补充保险费费1515元元）每年的每年的9 9月份学校月份学校相关部门相关部门办理大学办理大学生参保登生参保登记和缴费。记和缴费。信 息 采信 息 采集。（各集。（各院系以班院系以班级为单位级为单位统一组织统一组织填写填写参参保 登 记保 登 记表表，归，归集后以电集后以电子版的形子版的形式由学院式由学院统一报学统一报学校。）校。）市 医 保市 医 保局制医保局制医保卡。（凭卡。（凭身份证复身份证复印件一寸印件一寸近期免冠近期免冠红底彩色红底彩色照片办理照片办理制卡）制卡）待 遇 享受。（一个待遇享受年度为当 年 的 9月 1 日 到次 年 的 8月31
5、日）参保流程概况参保流程概况 医疗保险费用偿付与控制高校大学生参保缴费及财政补助明细表高校大学生参保缴费及财政补助明细表（2010-2011年度标准）年度标准）单位：元/人年参保参保对象对象基本医疗保险基本医疗保险大病补充医大病补充医疗保险疗保险筹资总筹资总额额中央中央补助补助地方地方补助补助个人个人负担负担个人负担个人负担高校高校学生学生1506090015医疗保险费用偿付与控制l 参加城镇居民基本医疗保险的大学生，参加城镇居民基本医疗保险的大学生，从参保登记确认的当月起开始享受基本从参保登记确认的当月起开始享受基本医疗保险待遇。一个待遇享受年度为每医疗保险待遇。一个待遇享受年度为每年的年的
6、9月月1日至次年的日至次年的8月月31日。日。门诊待遇门诊待遇特殊病种门诊待遇特殊病种门诊待遇住院统筹待遇住院统筹待遇大病补充医疗保险大病补充医疗保险风险补偿风险补偿医疗保险费用偿付与控制l按照学籍管理规定办理了因病或其它原因休学手续的学生，休学期间可继续享受医疗保险待遇。医疗保险费用偿付与控制l普通门诊医疗补助待遇，由各高校实行门诊包干。l门诊包干的单次门诊费用补助比例不低于80%。l门诊包干待遇年度内最高补助额度为130元。l门诊包干的就医管理工作由各高校医院（医务所）等相关管理机构承担，具体负责参保大学生的普通门诊就医及费用核报工作。医疗保险费用偿付与控制l参保大学生普通门诊就医应凭南昌
7、市劳动和社会保障卡到校医院（医务所）挂号就诊，所发生的医疗费用补助部分实行刷卡记账，其余部分由现金支付。l 门诊处方用药一般每次不超过3天剂量，慢性疾病不超过7天剂量，同类药品不超过两种。普通门诊用药目录参照国家基本药物目录执行。l普通门诊病种主要为感冒、发烧、腹泻等常见病。医疗保险费用偿付与控制l普通门诊不予补助的费用：l1、参保学生擅自在不符合本办法规定的诊所、医院就诊的，或在校外医院就诊无病历或正式发票的，或自行到医药公司、药店等非医疗机构购药的费用；l2、属于南昌市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围的，如：挂号费、工本费、出诊费、会诊费、救护车、营养费、中药代煎费等特需服
8、务费用；各种整容、矫形手术治疗、药品、器具及健美的器具等费用；各种预防保健诊疗项目、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等。l3、因违法犯罪、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故，赴境外港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用。医疗保险费用偿付与控制l门诊包干资金由市医疗保险经办机构按各高校当年实际参保大学生人数，从筹集资金总额中按15%的标准划拨。2009年度为每人每年13.5元，2010年度为每人每年22.5元。l从2010年起，建立普通门诊医疗包干资金市级统筹调剂机制。医疗保险费用偿付与控制l参保大学生居民在定点医疗机构发生的符合规定的特殊病种门诊医疗费用，报销比例按城镇居民基本医疗保险住院三级医院报销
9、比例执行。医疗保险费用偿付与控制1、恶性肿瘤限、恶性肿瘤限7000元；元；2、糖尿病限、糖尿病限3000元；元；3、脑溢血、脑梗塞、脑血、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限栓形成限3000元；元；4、老年性慢性支气管哮喘、老年性慢性支气管哮喘限限2500元；元；5、慢性病毒性肝炎限、慢性病毒性肝炎限3000元；元；6、肺结核病限、肺结核病限2000元；元；7、精神病限、精神病限1000元；元；8、血友病限、血友病限7000元；元；9、艾滋病限、艾滋病限7000元；元；10、高血压病限、高血压病限3000元。元。11、再生障碍性贫血限、再生障碍性贫血限3000元；元；12、系统性红斑狼疮限、系统性红斑
10、狼疮限2500元；元；13、帕金森氏综合症限、帕金森氏综合症限2000元；元；14、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭;15、肾病综合症、肾移植后抗排、肾病综合症、肾移植后抗排斥治疗。血透、腹透、尿毒斥治疗。血透、腹透、尿毒症和移植术后抗排斥药物治症和移植术后抗排斥药物治疗等病种限额同样按城镇居疗等病种限额同样按城镇居民住院统筹年度报销最高限民住院统筹年度报销最高限额执行。额执行。医疗保险费用偿付与控制转诊、未转诊的学生携带门诊就医发票、药品清单、转诊、未转诊的学生携带门诊就医发票、药品清单、病历等全部材料到校医院办理报销病历等全部材料到校医院办理报销校医院就校医院就诊治疗诊治疗需转诊疾病由校医院
11、医需转诊疾病由校医院医生签写门诊转诊生签写门诊转诊定点医院定点医院医治医治每位学生门诊包干待遇年度内最高补助额度为130元；特殊病种门诊由南昌市社保处负责报销医疗保险费用偿付与控制（1）起付标准起付标准：一级100元,二级200元,三级300元。（2）住院报销比例住院报销比例：一级80%；二级70%；三级60%。（3）住院统筹基金年度内住院统筹基金年度内累计最高支付限累计最高支付限额额3.5万元。（4）住院床位费报销标准住院床位费报销标准：一级12元/日；二级16元/日；三级20元/日。医疗保险费用偿付与控制l支付范围支付范围：参保居民发生的超过住院统筹报销最高限额以上、符合政策范围内的住院费
12、用部分。年度最高报销限额年度最高报销限额为8万元，报销比例：90%。医疗保险费用偿付与控制携带住院费用原始发票、费用总清单（需加盖医院结算印章）、出院小结、疾病诊断书等全部材料到公费医疗管理办公室办理校 医 院 住院治疗需转诊疾病由校医院医生签写住院转诊定点医院医治商业保险报销（已购买商业保险学生）南昌市社保局报销（校公费医疗管理办公室代办）南昌市社保局报销（校公费医疗管理办公室代办）门诊、住院对应的药品目录为国家基本药物目录，超出目录范围的药品及诊疗项目费用需由个人承担。医疗保险费用偿付与控制l因急诊或病情需要确需转诊、转院（限南昌市内），应当由校医院医生提出转诊、转院意见。l因病情或其它客
13、观原因未能及时办理相关手续的，应由学生所在院系学生工作部门提供证明。申请补办及报销的期限，从出院之日起，最长不超过60天。医疗保险费用偿付与控制l在符合高校管理规定的学生实习、寒暑假、因病休学以及法定节假日等不在校期间，需在异地住院的，可就近在当地公立医院就医，所发生的医疗费用先由个人现金支付，医疗终结后由学校相关职能部门将南昌市劳动和社会保障卡、住院费用原始发票、费用总清单（需加盖医院结算印章）、出院小结、疾病诊断书等材料，报市医疗保险经办机构按规定审核报销。l大学生因病需异地转院治疗应按南昌市城镇居民基本医疗保险相关规定提前到南昌市社保管理处办理转院手续，方可享受相关待遇。医疗保险费用偿付与控制l大学生在读期间应当连续参保缴费。l大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限，可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算。医疗保险费用偿付与控制l居民医保实行首卡免费制，即参保学生首张南昌市劳动和社会保障卡制卡费个人免单。2022-10-28医疗保险费用偿付与控制
