1、医疗核心制度要点解析岗前培训1何为医疗质量安全核心制度？医疗质量管理办法 2016年9月医疗质量安全核心制度要点 2018年4月2制度是底线，是金标准3南方医院医疗核心制度2013版2013年版本1首诊负责制度12危急值报告制度2三级医师查房制度13手术分级管理制度3急危重患者抢救制度14介入手术分级管理制度4病例讨论制度（疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）15腔镜（内镜）分级管理制度5值班与交接班制度16手术安全管理制度6麻醉恢复室管理制度17临床用血审核及分级管理制度7患者知情同意告知制度18分级护理制度、查对制度8会诊管理制度9病历管理制度10医疗安全（不良）事件报告制度11医疗技术
2、管理制度4南方医院医疗质量安全核心制度2016版2016年版本1首诊负责制度12危急值报告制度2三级医师查房制度13手术分级管理制度3急危重患者抢救制度14介入手术分级管理制度4病例讨论制度（疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）15腔镜（内镜）分级管理制度5值班与交接班制度16手术安全管理制度6麻醉恢复室管理制度17临床用血审核及分级管理制度7患者知情同意告知制度18分级护理制度、查对制度8会诊管理制度19新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度9病历管理制度20抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度10医疗安全（不良）事件报告制度21信息安全管理制度信息安全管理制度11医疗技术管理制
3、度5医疗质量安全核心制度（定义、基本要求、常见问题）一、首诊负责制度二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 1、首诊负责制度p定义定义 指患者的首位接诊首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊周期结束前或由其他医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理全程诊疗管理。p责任
4、主体责任主体 首位接诊的医师和科室。患者首次就诊的，科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。7基本要求基本要求考评要点考评要点明确责任主体谁首诊、谁负责患者首次就诊的，科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。保障患者诊疗连续性交接项目齐全，交接记录规范，保证转运安全。（急诊和病房、病房之间、手术室和病房、检查科室和病房）做好医疗记录，保障医疗行为可追溯门诊记录、转科前病程记录及转科记录完整，及时完成（转入后24小时内）非本医疗机构诊疗科目范围，应告知患方，并推荐前往相应医疗机构就诊告知患者或其法定代理人，相关告知书签署规范（必要性、风险利弊）转诊其他医疗机构的，病案首页填写机构名称2、三级查房制度p定
5、义定义l不同级别不同级别医师以查房形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动。p三个不同级别的医师（包括但不三个不同级别的医师（包括但不限于技术职称）限于技术职称）l住院医师l主治医师l科主任或主任（副主任）医师l同职称不同年资三个级别的分工？-低职称服从高职称，同职称的低年资服从高年资-各级医师有不同的医疗决策和实施权限-所有医师服从科主任9基本要求基本要求考评要点考评要点明确各级医师的权限医师不能跨级别进行诊疗活动（抗生素、输血、会诊）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次查房频次符合要求病
6、历书写要求-病历书写规范：上级医师首次查房记录（病危当日、病重次日、一般48h）常规查房记录（至少1/2/3天）主任/副主任医师查房记录（至少每周）术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，术后3天内必须每天由主治及以上医师查房病历书写要求：术前术者查看患者记录术后第一、二、三日查房记录查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程医师、护理、药师查房行为规范3、会诊制度p定义定义l规范会诊行为（会诊：出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗意见或服务）。p分类分类l科内会诊l院内会诊：主治及以上职称l急会诊：会诊请求发起10分钟内到位。普通会诊：会诊发起48
7、小时/24小时内完成l全院大会诊：副主任医师及以上职称，提前一天告知医务处l院外会诊11基本要求基本要求考评要点考评要点急会诊在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊在会诊发出后24小时内完成时限要求统一会诊单格式及填写规范，会诊流程明确，规范填写会诊申请单-超出本科室诊疗范围的疾病；-慢性疾病、常规治疗，出现了病情变化或影响本次诊疗的情况（围术期血糖控制、术前抗凝方案调整）-会诊质量考评（会诊申请资质和流程、会诊单填写要求、会诊资质和会诊意见书写）会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应在会诊单中记录，会诊意见的处置情况应在病程中记录申请会诊的人员陪同会诊（会诊单留联系方式）管床医师记录会诊
8、意见的处置情况并跟追处置结果4、分级护理制度p定义：定义：l指医护人员根据住院患者病情和（或）生活自理能力，对患者进行分级护理。p分级：分级：特级护理特级护理 一级护理一级护理 二级护理二级护理 三级护理三级护理13基本要求基本要求考评要点考评要点医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务标准，制定本机构分级护理制度。本机构分级护理制度患者护理分级管理特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。经治医师确定护理级别，护士掌握护理原则和要求及时动态调整护理级别医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别患者护理级别应当明确标识患者护理级别是否明确标识（医嘱、床头标识、手腕
9、带）特级护理 病情危重，随时出现生命体征恶化，随时抢救；维持生命，重症监护；复杂或大手术后；严重创伤或大面积烧伤；呼吸机辅助；连续性肾替代治疗，且严密监测生命体征的患者。一级护理二级护理三级护理 病情趋稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者 术后或治疗期间需严格卧床；自理能力重度依赖的患者。病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。严密观察病情和生命体征床旁交接班每1h巡视每2h巡视每3h巡视特级/一级护理 不等
10、于 “病危/病重”5、值班和交接班制度p定义定义l医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制，保障患者诊疗过程连续性。p值班体系值班体系l建立全院性医疗值班体系，涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间（临床、医技、护理、后勤），明确值班人数、岗位职责、人员资质，值班表全院公开。16基本要求基本要求考评要点考评要点岗位职责、人员资质当值医务人员必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班，并且需由医疗管理部门审核备案（四生）值班纪律当值人员在岗在位、通讯畅通因职责原因离岗（有资质人员值守、回复呼叫并回位）通讯故障应急措施接班人员按时到岗重点患者床旁交接四级手术患者手术当日和急危重患者要
11、有床旁交接值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历值班接收病人、抢救病人、处置病人等记录，应及时记入病历交接班内容应专册记录医师值班记录本成册、可取用，由交班人员和接班人员共同签字确认，可追溯6、疑难病例讨论制度p定义定义l为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论。p范围（包括但不限于）范围（包括但不限于）没有明确诊断（同一症状经历三次门诊未确诊，一般病例7天、急危重病例3天）诊疗方案难以确定（多学科）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效出现负性指标（并发症）非计划再次住院、非计划再次手术可能出现危及生命或造成器官功能严重损害的并发症出现医患争议超长住院（超过3
12、0天、超过常规天数2倍以上）18基本要求基本要求考评要点考评要点明确疑难病例的范围应讨论的必须讨论开展形式符合要求由科室或医务管理部门组织开展由科主任（或其授权的副主任）主持全科人员参加（至少2人具有主治及以上专业技术职称）相关科室人员或机构外人员参加（中级及以上）统一疑难病例讨论记录的格式和模板讨论内容专册记录讨论结果记入病历内容应至少包括：患者基本信息，讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人、讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），主持人审核签字。疑难病例讨论记录本7、急危重患者抢救制度p定义定义l以尽早控制病情、挽救患者生命为目的，规
13、范抢救流程。p急危重症患者范围（包括但不限于）急危重症患者范围（包括但不限于）l病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害的患者，生命体征不稳定并有恶化倾向患者：患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命；患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机，如有明确治疗时间窗的疾病；患者生命体征不稳定并有恶化倾向；出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者；患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。20基本要求基本要求考评要点考评要点明确急危重患者的范围急危重患者范围符合医院和专
14、科疾病特色，有诊治和抢救流程，有科室培训和考核患者有“病危病重”医嘱、护理、病情告知、交接班抢救资源配置和紧急调配的机制各单元抢救设备和药品随时备用绿色通道流程通畅有调配和应急预案（人员、床位、设备、药品、后勤支持）抢救过程和抢救记录临床科室的抢救由现场级别和年资最高的医师主持口头医嘱、医护沟通抢救记录及时完成（完成后6小时内将抢救记录记入病历），时间具体到分钟，有主持抢救人员审签8、术前讨论制度p定义定义l以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论。p讨论范围讨论范围:除以紧急抢救生命为目的的急诊手术
15、外，所有住院患者手术必须实施术前讨论 择期手术 非紧急抢救生命的急诊手术 日间住院手术 医学影像下的介入诊疗 窥镜下高危有创操作或手术 22p讨论形式：讨论形式：手术组讨论：指计划参与该手术的医师及相关成员参加的术前讨论。医师团队讨论：指医院授权的医疗组全体成员参加的术前讨论。病区讨论：指在由同一科室的两个或以上医师团队组成的病房管理相对区域内所有 医疗团队参加的讨论。全科讨论:指本科室全体成员参加的讨论（由科主任或其授权的副主任主持）。8、术前讨论制度23基本要求基本要求考评要点考评要点术前讨论的对象术前讨论的对象所有住院患者的手术（除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外）术前讨论的内容术前讨论
16、的内容内容包括但不限于：（1 1）患者术前病情及承受能力评估（生理、心理和家庭、社会因素）；（2 2）临床诊断和诊断依据；（3 3）手术指征与禁忌症；（4 4）拟行术式及替代治疗方案；（5 5）手术风险评估；（6 6）术中、术后注意事项、可能出现的风险及应对措施；（7 7）术前准备情况；（8 8）是否需要分次完成手术；（9 9）围手术期护理具体要求；（1010）麻醉方式与麻醉风险等（1111）术后放化疗方案（仅针对肿瘤手术）术前讨论完成时限术前讨论完成时限手术开始前完成术前讨论的结论要点术前讨论的结论要点（主持人小结，记入（主持人小结，记入病历）病历）临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术
17、中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中术后应当充分注意的事项等。术前讨论完成术前讨论完成由手术患者的管床医师记录，记入病历的内容由本次手术的术者签名确认，表示术前讨论完成。基本要求基本要求考评要点考评要点术者必须参加术者必须参加门诊手术、跨科手术，介入/影像临床科室应当明确本科室开展的各临床科室应当明确本科室开展的各级手术讨论范围并经医疗管理部门级手术讨论范围并经医疗管理部门审定审定应根据本科室手术分级目录、科室人员（医疗团队）配置、技术水平，既往手术效果等情况，确定各种住院患者术前讨论参加人员的范围邀请相关科室参加，或事先完成会邀请相关科室参加，或事先完成会诊诊患者病情复杂
18、，可能存在患者重要脏器功能不耐受拟开展的手术、手术涉及多学科或存在可能增加手术风险或影响手术效果的合并症、手术方式需要其他科室参与等情况邀请管理部门参加邀请管理部门参加新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术，存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有生命重要脏器功能衰竭的手术、可能涉及紧缺医疗资源调用。术前讨论完成后，方可开具手术医术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署知情同意书嘱，签署知情同意书术前评估签署同意书提交申请、开具医嘱手术安全管理规定269、死亡病例讨论制度p定义定义l为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、
19、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论。p范围范围l医疗机构内所有死亡病例（门诊、急诊、住院）27基本要求基本要求考评要点考评要点完成时限死亡讨论按时完成：原则上在患者死亡1周内完成尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论特殊病例（存在医疗纠纷）应在24小时内进行讨论讨论范围应在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加讨论情况应按照本机构统一制定的模板进行专册记录讨论结果应记入病历死亡病例讨论本记录内容完整，主持人签字内容应至少包括：患者基本信息，讨论时间、主持人、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。及时对全部死亡病例进行汇总分
20、析死亡证填写和上报、死亡原因分析、死亡诊断书写10、查对制度p定义定义l为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为医疗行为和医疗器械、医疗器械、设施、药品设施、药品等进行复核查对。p范围范围l患者身份识别l临床诊疗行为l设施设备运行l医疗环境安全29基本要求基本要求考评要点考评要点查对制度应涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设施设备运行和医疗环境安全复核查对存在于医疗服务“全过程”每项医疗行为都必须查对患者身份至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为查对标识。无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨识患者身份时，仍需口语化查对。重点环节：急诊、手术室、输血科、药房、ICU、病房、产
21、房、新生儿室重点患者：昏迷、新生儿、创伤、烧伤、精神障碍、三无人员器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行特殊部门：放射检查室、放射治疗室、手术室、内镜室、针灸室、血透室、消毒供应室11、手术安全核查制度p定义定义l指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。p 基本要求l医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。l手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。l手术安全核查表应当纳入病历（单项否决乙级病历）。31p 三方核查：具有执业资质的l手术医师l麻醉医师l手术室护士p 三个核查时间节点：l麻醉实
22、施前l手术开始前l患者离开手术室前基本要求基本要求考评要点考评要点核查的适用性核查的适用性全院各级各类手术（含介入、腔镜、内镜手术）核查的时间点核查的时间点麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前（禁止提前勾选）核查的责任人核查的责任人麻醉医生手术医师麻醉医生核查内容的完整性核查内容的完整性（逐项核对、无缺项）（逐项核对、无缺项）（麻醉实施前，8项）患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意完成情况、手术部位与标记、麻醉安全检查、物品消毒完成情况、静脉通道建立情况、患者过敏史。（手术开始前，6项）患者姓名、手术方式、手术部位，手术医师和麻醉医师先后陈述风险预警、手术物品准备情况。（患
23、者离开手术室前，4项）实际手术方式和术后患者特殊注意事项，手术用物清点情况和确认手术标本。核查的规范性核查的规范性仪式感、三方逐项核对p 核查内容：三方共同按手术安全核查表依次核对。三方核查人确认后分别在手术安全核查表上签名。手术安全核查表纳入病历中归档。麻醉实施前 患者身份 过敏史 手术方式、手术部位与标示 知情同意 麻醉机麻醉药品 气道情况、血氧监测 物品消毒 静脉通道手术开始前患者离开手术室前 患者身份 手术方式 手术部位与标识 手术医师确认手术关键步骤、时间、失血量、备血 麻醉医师确认心肺功能 手术护士确认抗菌药物使用情况、仪器设备、影像资料 护士确认器械辅料和枕头清点 护士查对手术标
24、本 医师确认实际手术方式 术后注意事项12、手术分级管理制度p定义定义l指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。p 基本要求l依据手术风险程度、复杂程度、技术难度和资源消耗不同，分为四级。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术36l建立手术分级管理制度和手术分级管理目录，建立手术医师技术档案。l对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行
25、动态调整。l各级医师手术权限不随职称晋升而变动。l“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。手术（操作）目录及医师技术权限13、新项目新技术管理制度p定义定义l为保障患者安全，对本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理。p范围范围l非本机构医疗技术和诊疗项目范围 -本医疗机构 -本科室39基本要求基本要求考评要点考评要点医疗技术和诊疗项目临床应用清单诊疗范围内执业定期更新新技术和新项目审批管理部门技术管理委员会伦理委员会审批流程、评估制度、追踪管理、动态评价申请人资质、申请内容审批流程和时限审批标准（停止、继续完善、转常规）患
26、方知情同意、隐私保护p 管理流程：l 申请资质：四级手术资质、副主任医师以上（含）l 申请内容：（1）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（2）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（3）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，开展新技术新项目需要的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。l 阶段总结：批准实施满6个月，诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等l 审批应用：批
27、准实施满1年后，评价结论分为停止开展、继续完善和转为常规技术三种类型。医疗新技术、新项目临床应用管理规定14、危急值报告制度p定义定义l对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果进行复核、报告、记录等，以保障患者安全。p危急值报告项目和限值危急值报告项目和限值p危急值报告流程危急值报告流程42基本要求基本要求考评要点考评要点管理流程和记录规范危急值管理规定（2018年版）、报告流程住院和门诊患者，检验和检查危急值项目和限值应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整、动态管理危急值复核和报告医技科室危急值报告登记本出现危急值时，报出前，应双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下
28、可单人双次核对。应及时复检并核对。危急值登记和确认门诊/临床科室危急值接收、报告登记本临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯9个节点和责任人：网络报警时间、护士确认时间、医生确认时间、一级短信/二级短信/电话通知时间、报告处置者的时间、临床处置的时间、病程记录时间15、病历管理制度p定义l为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法利益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理。p涉及部门和人群范围l临床科室、医技科室l病案科、质管科l患
29、方、法律机构、保险机构、监察机关等44基本要求基本要求考评要点考评要点建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，落实国家病历书写、管理和应用相关规定门急诊病历、住院病历考评细则建立病历质量检查、评估和反馈机制院科两级质量控制考评-反馈-改进病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，明确病历书写的格式、内容、时限电子病历应当建立病历建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护制度病历书写、审签、修改、打印、借阅、召回保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯账号管理、修改留痕16、抗菌药物分级管理制度p定义l根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物进行分级管
30、理。p分级l非限制使用级l限制使用级l特殊使用级46基本要求基本要求考评要点考评要点抗菌药物分级管理分级目录处方权限权限授予和定期调整特殊使用级抗菌药物使用会诊专家库审批流程特殊情况下使用流程和审批流程17、临床用血审核制度p定义l输血治疗全过程中，对与输血相关的各项程序和环节进行审核，以保障临床用血安全。p范围l血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警l临床用血申请（适应症判断）、审核、输血前检测、知情告知l输血过程：配血、取血、发血、输血、观察、输血后管理、不良反应l输血记录l急救用血4818、信息安全管理制度p定义l指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等，进行全流程系统性保障的制度。49基本要求基本要求考评要点考评要点健全管理制度和技术保障体系组织架构和管理部门信息安全风险评估和应急预案信息泄露应急预案和报告流程医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。有明确信息安全管理制度医疗机构和患者信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性患者诊疗信息保护制度使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息员工授权管理员工有明确的使用权限和相关责任个人授权信息保管恰当50
