1、大面积脑梗死血压管理定 义大面积脑梗死（large hemispheric infarction,LHI）1大脑中动脉供血区域2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死占缺血性卒中的10%2年发病率10-20/10万人恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction,MMI）1LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝病死率60.9%-78%1.中华医学杂志.2017.97(9):645-652.2.实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.危险因素大面积脑梗死相关危险因素主要有：高血压糖尿
2、病高血脂吸烟TIA 或脑卒中史充血性心力衰竭冠状动脉疾病心房纤颤实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.临床特征大面积脑梗死，往往继发严重危及生命的占位性脑水肿，导致血管受压、脑组织及中线移位、脑干受压移位及脑疝的发生，也是促使病情急剧恶化的主要因素。脑水肿常出现在发病后2 5 天内。约有10%的大面积脑梗死出现神经功能恶化。神经功能恶化常出现在发病后48 h 内，其中三分之一发生在24 h 内。实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.内科治疗及局限性治疗原则：改善局部供血、降低缺血程度,减轻 脑损伤和脑水肿。主要药物：溶栓、脱水、神经保护剂,防止并发症。同时早期给予气管切
3、开、保持呼吸道通畅、简单肢体功能锻炼、高压氧等治疗。内科治疗措施效果有限，病死率在80%左右。卒中与神经疾病.2011.18(4):255-257外科治疗及预后国际上三个多中心前瞻性随机对照试验(DECIMAL，DESTINY，HAMLET)的系统评价提示去骨瓣减压术可以降低发病48 h 内，年龄小于60 岁的大面积脑梗死患者的病死率，而且能够改善患者的功能结局。缺血性卒中与血压一项来自美国NHAMCS的血压调查数据显示（共纳入563,704例急诊科急性卒中患者），67%的缺血性卒中患者SBP140mmHg。大多数缺血性卒中大多数缺血性卒中患者急性患者急性期收缩压升高期收缩压升高Qureshi
4、 AI,et al.Am J Emerg Med.2007;25(1):3238.血压与预后缺血性卒中急性期收缩压影响预后缺血性卒中急性期收缩压影响预后第一国际卒中试验数据显示，患者基线收缩压与短期和长期死亡率呈U型关系，发生不良转归最低风险时的收缩压为150mmHg，过低或过高的血压都与较差转归相关。Leonardi-Bee J,et al.Stroke.2002 May;33(5):1315-20.脑血流自动调节功能受损Manning L,et al.Curr Hypertens Rep.2014 Jun;16(6):436.术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素引起脑高灌注综合征
5、和颅内出血的危险因素1近期同侧缺血性卒中严重同侧或对侧颈动脉疾患血流恢复后脑灌注显著增加（MCA流速或搏动）术后严重高血压术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d）2脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。1.Stoneham,MD,et.al.Br J Anaesth,2009,102(4):442-52.2.Eur J Vasc Endovasc Surg.2011 Feb;41(2):229-37.CATIS 2014 JAMA研究题目Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Ef
6、fects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Death and Major Major Disability in Patients With Acute Ischemic Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke The Stroke The CATIS CATIS Randomized Clinical TrialRandomized Clinical Trial研究目的急性缺血性急性缺血性卒中卒中早期早期降压是否会降低降压是否会降低1414d d或出院时的死亡和
7、严重残疾？或出院时的死亡和严重残疾？研究方法纳入中国纳入中国2626家家医院医院4 4,071071例例未溶栓未溶栓急性缺血性卒中患者（发病急性缺血性卒中患者（发病48h48h内合并收缩压升内合并收缩压升高）。高）。随机分配随机分配到降压组（到降压组（n=2038n=2038例，随机化后首个例，随机化后首个24h24h内目标内目标SBPSBP降低降低10%-25%10%-25%，7d7d内血压内血压140/90mmHg140/90mmHg，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（n=2033n=2033例例，不接受任何降压治疗）。主要终点是不接受任何降压治
8、疗）。主要终点是14d14d或出院时的死亡和严重残疾（或出院时的死亡和严重残疾（mRSmRS3 3）。）。研究结果降压组降压组对照组对照组比值比（比值比（95%CI95%CI）P P主要终点（主要终点（14d14d或出或出院时的死亡或严重院时的死亡或严重残疾）残疾）6836811.00（95%CI,0.88-1.14）0.98次要终点（次要终点（3 3个月时个月时的死亡或严重残疾）的死亡或严重残疾）5005020.99（95%CI,0.86-1.15）0.93研究结论降压未减少急性缺血性卒中降压未减少急性缺血性卒中14d14d或或3 3个月时患者的死亡或严重残疾率。个月时患者的死亡或严重残疾率
9、。He J,et al.JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.CATIS-2 2017.5-2019.6研究题目China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke 2China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke 2研究目 的评价急性缺血性脑卒中早期降压与延迟降压相比是否降低死亡和严重残疾。评价急性缺血性脑卒中早期降压与延迟降压相比是否降低死亡和严重残疾。研究设 计多中心多中心 、随机、对照；全国、随机、对照；全国100100家分中心；家分中心；477647
10、76例受试者例受试者目标人群CATIS-2研究分中心招募函.年龄年龄2222岁；经岁；经CTCT或或MRIMRI确诊的急性缺血性脑卒中；发病确诊的急性缺血性脑卒中；发病24-4824-48小时之间；小时之间；收缩压在收缩压在140-220mmHg140-220mmHg之间，且舒张压在之间，且舒张压在80-120mmHg80-120mmHg之间之间研究干预早期降压组与延迟降压组；早期降压组与延迟降压组；3 3个月死亡和严重残疾（改良个月死亡和严重残疾（改良RankinRankin量表评量表评分分3 3）的复合结局；基线、出院和随机化后第）的复合结局；基线、出院和随机化后第3 3个月；研究药物个月
11、；研究药物由由 项目项目组为受试者免费提供组为受试者免费提供IST 3亚组分析 2015 Stroke题 目Effects of Blood Pressure and Blood Effects of Blood Pressure and Blood PressureLowering Treatment PressureLowering Treatment During the First 24 During the First 24 Hours Among Hours Among Patients in Patients in the Third International the Thir
12、d International Stroke Trial of Stroke Trial of Thrombolytic Treatment Thrombolytic Treatment for Acute for Acute Ischemic StrokeIschemic Stroke目 的探索研究血压探索研究血压和早期降压和早期降压对急性对急性缺血性卒中患者的临床效果缺血性卒中患者的临床效果方 法发病发病6 6小时内急性缺血性卒中患者小时内急性缺血性卒中患者3,0353,035例例，随机随机接受接受 0.9 0.9 mg/kg mg/kg rtrt-PA-PA或开放对照，测量随机化后、治疗
13、开始或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后时、开始后3030分钟、分钟、1 1小时及小时及2424小时血压，并记录首个小时血压，并记录首个24 24 小时小时内降压治疗的内降压治疗的情况情况。分析血压水平及降压治疗分析血压水平及降压治疗与与 早期早期不良事件，早期死亡及不良事件，早期死亡及6 6个月转归的相关性。个月转归的相关性。Berge E,et al.Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.结 果 1 1结 论 1 1拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，基线收缩压升高收缩压升高、首个首个2424小时血压变异性大与不良转归小时血
14、压变异性大与不良转归相关相关。IST 3亚组分析 2015 StrokeBerge E,et al.Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.IST 3亚组分析 2015 Stroke结 果 2 2结 论 2 2首首个个2424小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。Berge E,et al.Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.ENCHANTED Ongoing研究题目The ENhanced Control of Hypertension And Thrombolysis strokE stuDy目
15、的探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要问题：静脉探讨适合溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的两个重要问题：静脉溶栓溶栓rtrt-PA-PA低剂量低剂量(0.6 mg/kg)(0.6 mg/kg)是否非劣效于标准剂量是否非劣效于标准剂量(0.9(0.9 mg/kg)mg/kg)且出血风险降低？强化降压且出血风险降低？强化降压(收缩压目标值收缩压目标值130-140mmHg)130-140mmHg)是否优于指南降压是否优于指南降压(收缩压目标值收缩压目标值180mmHg)180mmHg)且出血风险降低？且出血风险降低？方 法独立的独立的2 22 2析因设计的随机析因设计的随机对照试验对照试验（
16、如下）（如下）结 果该研究发起于该研究发起于20122012年年2 2月，溶栓组月，溶栓组20152015年年8 8月达到需要样本例数月达到需要样本例数3,3003,300例例，20162016年年5 5月发表结果主要终点未达到非劣效。月发表结果主要终点未达到非劣效。降降压压组预计组预计20172017年底达到需要样本例数年底达到需要样本例数2,3002,300例例，结果结果将于将于20182018年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿确凿 证据。证据。http:/www.enchanted.org.auHuang Y.Anderson CS;
17、ENCHANTED investigators.Int J Stroke.2015 Jul;10(5):778-88.2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理 除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg185mmHg、舒张压、舒张压110mmHg120mmHg120mmHg才使用降压药才使用降压药（I类；C级证据)（修订）。Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 准备溶栓者，血压应控制在准备溶栓者，血压应控制在SBP180 mmHgSB
18、P180 mmHg、DBP100 mmHgDBP100 mmHg。缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压收缩压200 mmHg200 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压 变化。卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.大面积脑梗死治疗指南2015美国神经重症监护学会、德国神经重症监护和急诊医学学会Neurocrit Car
19、e.2015 22:146-164 DESTINY study(2007)DESTINY study(2007)颅骨切除减压术前对高血压患者的管控目标180/100-105mmHg，无高血压的患者160-180/90-100mmHg；术后8小时内SBP140160mmHgDESTINY study(2007)DESTINY study(2007)HAMLET study(2007)HAMLET study(2007)Zhao J et al(2012)Zhao J et al(2012)所有患者采取SBP220mmHg，DBP120mmHg的血压管控目标四项研究患者均获益大脑半球大面积梗死监护
20、与治疗中国专家共识20172017中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会中华医学杂志.2017,97(9):645-652 对LHI患者需进行血压管控，管控目标应顾及颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标180/100mmHg；术后8小时内，管控目标为SBP140160mmHg（专家共识，A级推荐）。降血压药物可选择静脉输注受体阻滞剂（拉贝洛尔）或受体阻滞（乌拉地尔），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）（专家共识，A级推荐）。用药期间，常规采用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量一次，警惕低血压的发生（专家共识，A级推荐
21、）。一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压（专家共识，A级推荐）。大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识20172017中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会中华医学杂志.2017,97(9):645-652 常用静脉降压药物降压药起效时间半衰期作用机制临床常见副作用乌拉地尔1,230秒2-4.8小时受体阻滞剂（外周+中枢）头痛，头晕等硝普钠21-2分0.05 vs用药前）。Anger C,et al.J Hypertens Suppl.1988;6(2):S63-64.乌拉地尔应用在脑卒中急性期的 临床优势1.1.给药方便给药方便既能静脉
22、注射达到快速降压效果，又可持续泵入平稳降压既能静脉注射达到快速降压效果，又可持续泵入平稳降压2.2.快速起效快速起效3030秒起效秒起效3.3.平稳降压平稳降压与硝普钠比，血压反跳少与硝普钠比，血压反跳少4.4.不影响颅内压不影响颅内压5.5.不影响心率、不影响心率、改善心功能；保护肾脏等靶器官改善心功能；保护肾脏等靶器官6.6.不良反应少不良反应少【适应症】【适应症】-用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。-用于控制围手术期高血压。【规格】【规格】5ml：25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【用法用量】【用
23、法用量】1.治疗高血压危象、重度和极重度高血压，以及难治性高血压的给药方法：1)静脉注射缓慢静注10-50mg乌拉地尔，监测血压变化，降压效果通常在5分钟内显示。若效果不够满意，可重复用药。2)持续静脉点滴或使用输液泵本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配制：通常将250mg乌拉地尔（相当于10支25mg盐酸乌拉地尔注射液）加入到静脉输液中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖。如果使用输液泵，可将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）注入到输液泵中，再将上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整，初始输入速
24、度可达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h。（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。2.围手术期高血压的给药方法 本品单次、重复静脉注射及长时间静脉输入均可，亦可在静脉注射后持续静脉输入以维持血压的稳定。静脉给药时患者应取卧位。从毒理学方面考虑治疗时间一般不超过7天。配伍禁忌本品不能与碱性液体混合，因其酸性性质可能引起溶液混浊或絮状物形成。【禁忌】【禁忌】-哺乳期妇女禁用；禁用于对本品中成份过敏的患者；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用（肾透析时的分流除外）。【不良反应】【不良反应】-头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸等。【进口药品注册证号】【进口药品注册证号】-H20160363以上为简单说明，详细资料请参阅产品处方说明书静脉注射25mg乌拉地尔（=5ml注射溶液）静脉注射25mg乌拉地尔（=5ml注射溶液）缓慢静脉内注射50mg乌拉地尔（=10ml注射溶液）血压下降2分钟后血压下降2分钟后血压下降2分钟后血压无变化2分钟后血压无变化2分钟后静脉点滴维持血压在最初1-2分钟内剂量可达6mg，然后减量亚宁定亚宁定 简明处方资料简明处方资料谢 谢
