1、 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 Leptospirosis传染病学教研室传染病学教研室教学目的教学目的 了解了解 钩端螺旋体的特性，本病预防措施钩端螺旋体的特性，本病预防措施 熟悉熟悉 钩体病的流行病学特点、发病机制、钩体病的流行病学特点、发病机制、病理解剖病理解剖/各临床类型的临床表现各临床类型的临床表现掌握掌握 钩体病的诊断依据与治疗方法钩体病的诊断依据与治疗方法 概概 述述 钩端螺旋体病钩端螺旋体病(钩体病钩体病),),是致病性钩端是致病性钩端螺旋体引起的急性动物源性传染病螺旋体引起的急性动物源性传染病 流行于世界各地流行于世界各地 临床特点是早期钩端螺旋体败临床特点是早期钩端螺旋体败血症，
2、血症，中期的多器官损害和功能障碍，后期的变中期的多器官损害和功能障碍，后期的变态反应后发症态反应后发症 重者可因肝、肾、中枢神经系统损害、重者可因肝、肾、中枢神经系统损害、肺弥漫性出血致死肺弥漫性出血致死病原学病原学钩端螺旋体钩端螺旋体 细长丝状，一般有细长丝状，一般有12121818个细密规则的螺旋个细密规则的螺旋 一端或两端呈钩状，旋转式运动，穿透力强一端或两端呈钩状，旋转式运动，穿透力强 革兰染色阴性，镀银染色呈黑色革兰染色阴性，镀银染色呈黑色/褐色，易见褐色，易见 结构结构 圆柱形菌体圆柱形菌体 轴丝（鞭毛）轴丝（鞭毛）外膜外膜 -保护性抗体保护性抗体致病性致病性（问号状复合群）（问号
3、状复合群）钩端螺旋体钩端螺旋体 非致病性非致病性（双曲复合群）（双曲复合群）钩端螺旋体钩端螺旋体 需氧，含兔血清培养基，需氧，含兔血清培养基，28302830，1W1W致病性钩体的抗原结构复杂致病性钩体的抗原结构复杂 国际上已检出国际上已检出 2525个血清群、个血清群、273273个血清型个血清型 国内也已发现国内也已发现 1919个血清群、个血清群、7474个血清型个血清型 如如 波摩那群波摩那群:分布最广分布最广 为洪水型和雨水型主要菌群为洪水型和雨水型主要菌群 黄疸出血群黄疸出血群：毒力最强：毒力最强 为稻田型主要菌群为稻田型主要菌群抵抗力抵抗力 比细菌弱，对干、热及常用消毒剂敏感比细
4、菌弱，对干、热及常用消毒剂敏感 但在中性湿土或水中可存活但在中性湿土或水中可存活1313月月流行病学流行病学传传 染染 源源 鼠（南方）、猪（北方）、犬鼠（南方）、猪（北方）、犬等等80多种动物多种动物 （隐性感染为主）（隐性感染为主）病人（意义不大）病人（意义不大）传播途径传播途径 直接接触直接接触疫水传播（破损皮肤、黏膜）疫水传播（破损皮肤、黏膜）经口传播，鼠犬咬伤与实验室感染（少见）经口传播，鼠犬咬伤与实验室感染（少见）人群普遍易感人群普遍易感病后对同型钩体有较强免疫力病后对同型钩体有较强免疫力 可再次感染，新入疫区易发病且重可再次感染，新入疫区易发病且重流行特征流行特征 季节性季节性
5、610月月 地区性地区性 热带、亚热带热带、亚热带 职业性职业性 农民、渔民、屠宰工人等农民、渔民、屠宰工人等 年龄、性别年龄、性别 青壮年、男性青壮年、男性 流行形式流行形式 稻田型、雨水型、洪水型稻田型、雨水型、洪水型全国疫情报告全国疫情报告年年 度度发病数发病数死亡数死亡数200318036020051415452007580212008(1-10月月)739172012440520144986 湖北省湖北省2002-2008年疫情报告年疫情报告年度年度发病数发病数死亡数死亡数200285420037162004281320053614200620020075012008（1-9月）月）
6、5102008年年10月月85（仅恩施）（仅恩施）2涉及地区：恩施州、十堰、宜昌、荆州、黄冈等涉及地区：恩施州、十堰、宜昌、荆州、黄冈等恩施州恩施州20082008年钩体病疫情情况年钩体病疫情情况恩施市：恩施市：自自20082008年年9 9月月1212日截止日截止1010月月1515日，共报日，共报告告4242例（包括例（包括2323例临床诊断病例和例临床诊断病例和1919例疑例疑似病例）、无死亡病例似病例）、无死亡病例 与与20072007年同期相比发病数上升年同期相比发病数上升242.85242.85咸丰、来凤、宣恩：各咸丰、来凤、宣恩：各1 1例例建始县：建始县：20082008年年9
7、 9月月1212日日1010月月1616日累计报告临床日累计报告临床诊断病例诊断病例4040例、死亡例、死亡2 2例，病死率为例，病死率为4.88%,4.88%,实验室诊断病例实验室诊断病例1111例，重症例，重症8 8例，波及例，波及 31200 31200 余人，罹患率为余人，罹患率为1.281.28 与与20072007年同期相比病例报告数上升了年同期相比病例报告数上升了66.67%66.67%发病机制发病机制钩体败血症的形成钩体败血症的形成-全身毒血症（全身毒血症（37天）天）多脏器功能紊乱多脏器功能紊乱-毛细血管损伤（毛细血管损伤（314天）天）变态反应变态反应-后发症（数天后发症（
8、数天数月）数月）病情轻重与菌型和人体免疫状态相关病情轻重与菌型和人体免疫状态相关肺弥漫性出血机理肺弥漫性出血机理（1 1）具备）具备三大发病要素三大发病要素：钩体数量多、致病力强、毒力大钩体数量多、致病力强、毒力大（2 2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血 管功能改变或结构变化管功能改变或结构变化（3 3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形 成细胞间的成细胞间的“孔道孔道”或称或称窗口窗口，红细胞以伪足形，红细胞以伪足形 式由孔道中溢入肺泡；出血并非血管破裂出血，式由孔道中溢入肺泡；出血并
9、非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致 口鼻涌血口鼻涌血（4 4）肺组织无明显结构破坏）肺组织无明显结构破坏毛细血管内皮细胞连接处示意图毛细血管内皮细胞连接处示意图窗口窗口紧密紧密松动松动开启开启病理解剖病理解剖基本病变基本病变:毛细血管的感染中毒性损害毛细血管的感染中毒性损害 以肺、肝、肾、心、骨骼肌、以肺、肝、肾、心、骨骼肌、脑膜和脑实质的病变为显著脑膜和脑实质的病变为显著突出特点突出特点:器官功能障碍的严重程度与组器官功能障碍的严重程度与组 织形态变化轻微的织形态变化轻微的不一致性不一致性临床表现临床表现 潜伏期潜伏期7147
10、14天天 表现复杂多样、轻重不一表现复杂多样、轻重不一一）早期（钩体败血症期）一）早期（钩体败血症期）3 3天内天内二）中期（器官损伤期）二）中期（器官损伤期）310310天天 分型：分型：1.流感伤寒型流感伤寒型 起病急起病急骤，骤，发热，肌肉疼痛，结膜充血发热，肌肉疼痛，结膜充血,腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大与压痛腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大与压痛 为最常见的病型（占为最常见的病型（占90%）轻者似感冒，内脏损害少轻者似感冒，内脏损害少 35天自愈天自愈四个基本症状四个基本症状：畏寒发热、头痛腰痛：畏寒发热、头痛腰痛 腓肠肌痛、衰竭表现腓肠肌痛、衰竭表现四个基本体征四个基本体征：结膜充血结膜充
11、血、淋巴结肿大、淋巴结肿大 腓肠肌压痛、出血倾向腓肠肌压痛、出血倾向 寒热酸痛一身乏寒热酸痛一身乏,眼红腿痛淋巴大。眼红腿痛淋巴大。2.肺出血型肺出血型 颇为常见，以全身毒血症状及轻重不颇为常见，以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征一的咯血为特征 发热、中毒症状呈进行性加重，气促发热、中毒症状呈进行性加重，气促 脉快，双肺满布湿罗音，血痰增多，咯脉快，双肺满布湿罗音，血痰增多，咯 血，可因窒息死亡血，可因窒息死亡 （1）轻型）轻型 （2）肺弥漫性出血型（肺大出血型）肺弥漫性出血型（肺大出血型）1）先兆期）先兆期 胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿
12、性罗音满肺间。脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。2）出血期）出血期3）垂危期）垂危期3.黄疸出血型黄疸出血型 出现黄疸、出血倾向和肾脏损害出现黄疸、出血倾向和肾脏损害 4.肾衰竭型肾衰竭型 常在黄疸出血型临床表现的基础上常在黄疸出血型临床表现的基础上 出现少尿，无尿，尿毒症出现少尿，无尿，尿毒症5.脑膜脑炎型脑膜脑炎型 头痛、烦躁、呕吐、嗜唾、谵妄、头痛、烦躁、呕吐、嗜唾、谵妄、神志不清等，严重者可致脑水肿、脑疝、神志不清等，严重者可致脑水肿、脑疝、呼吸衰竭呼吸衰竭三）三）后期（恢复期或后期（恢复期或后发症期后发症期）少数病例可经治疗恢复后再出现后发症少数病例可经治疗恢复后再出现后发症:1)1)
13、后发热后发热 1313天自退天自退 2)2)眼后发症眼后发症 退热后退热后1 1周周11月月 3)3)反应性脑膜炎反应性脑膜炎 4)4)闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎 病后半月病后半月55个月个月 脑血管造影脑血管造影-基底部多发性动脉狭窄基底部多发性动脉狭窄实验室检查实验室检查1）血常规：白细胞数增高）血常规：白细胞数增高2）尿常规）尿常规:红细胞、白细胞、蛋白尿管型红细胞、白细胞、蛋白尿管型3）特异性检查）特异性检查 血培养血培养 免疫学试验检测血清免疫学试验检测血清特异性抗体特异性抗体与抗原与抗原 PCR-DNA诊诊 断断流行病学资料流行病学资料临床表现临床表现实验室检查资料实验室检查资料
14、 鉴别诊断鉴别诊断1.流感伤寒型流感伤寒型 流感，伤寒，败血症等流感，伤寒，败血症等2.2.肺出血型肺出血型 大叶性肺炎，肺结核大叶性肺炎，肺结核 支气管扩张等支气管扩张等3.3.黄疸出血型黄疸出血型 急性黄疸型病毒性肝炎急性黄疸型病毒性肝炎 HFRSHFRS，急性胆道感染，急性胆道感染 急性溶血性贫血等急性溶血性贫血等4.4.肾功能衰竭型肾功能衰竭型 HFRSHFRS，急性肾小球肾炎等，急性肾小球肾炎等5.5.脑膜脑炎型脑膜脑炎型 病毒性脑炎，结核性脑膜炎病毒性脑炎，结核性脑膜炎治治 疗疗强调对肺大出血型的早期诊断与治疗强调对肺大出血型的早期诊断与治疗1）病原治疗）病原治疗 首选首选青霉素青
15、霉素，要求起病要求起病3 3日内使用，疗程日内使用，疗程 5757日，剂量日，剂量160160240240万单位万单位/日，首剂用量日，首剂用量 宜小（宜小（4040万单位肌注）或加用大剂量氢化考的万单位肌注）或加用大剂量氢化考的 松松500mg/500mg/次或地塞米松次或地塞米松5 510mg 10mg 注意预防或处理注意预防或处理赫氏反应赫氏反应 另另可用庆大霉素，四环素可用庆大霉素，四环素 赫氏反应（赫氏反应（Jarisch-HerxheimerJarisch-Herxheimer）钩体病患者在应用青霉素等抗菌素后钩体病患者在应用青霉素等抗菌素后2 24 4小小时，突起畏寒、寒战、高热
16、，甚至超高热，持续时，突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持续1/21/22 2小时，继之大汗，发热骤退，重者可发生小时，继之大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克低血压或休克 反应之后病情恢复较快，但一部分病人病情反应之后病情恢复较快，但一部分病人病情加重，促发致命的肺弥漫性出血加重，促发致命的肺弥漫性出血 其机理可能与短时间内大量钩体死亡裂解释其机理可能与短时间内大量钩体死亡裂解释放毒素有关放毒素有关2 2）对症治疗）对症治疗 赫氏反应：赫氏反应：镇静，镇静，氢化考的松氢化考的松 高热、肾功能衰竭、脑水肿的处理高热、肾功能衰竭、脑水肿的处理 肺出血：肺出血：采取抗菌、镇静采取抗菌、镇静（氯丙
17、嗪、安定等）氯丙嗪、安定等）解毒解毒（氢可氢可300 500mg/日，日，iv）强心强心（用半量，毒用半量，毒K或西地兰或西地兰iv）给氧、止血为主的综合措施给氧、止血为主的综合措施3 3）一般治疗）一般治疗 强调卧床休息，饮食，输液强调卧床休息，饮食，输液4 4）后发症治疗）后发症治疗预预 防防控制传染源：控制传染源：防鼠防鼠灭鼠、圈猪、管犬灭鼠、圈猪、管犬 及早发现隔离治疗病人及早发现隔离治疗病人切断传播途径：切断传播途径：改造疫源地，改造疫源地，搞好公共与个人卫生，搞好公共与个人卫生，保护水保护水 源，环境消毒源，环境消毒，注意个人防护，注意个人防护防止接触疫水防止接触疫水 或或下田劳动
18、时皮肤搽防护剂（如樟子油、下田劳动时皮肤搽防护剂（如樟子油、1 石炭酸凡士林等）石炭酸凡士林等）提高人群免疫力：提高人群免疫力：提前一个月提前一个月接种多价钩体菌苗，药物预防接种多价钩体菌苗，药物预防病例病例1 1 毛毛*，男，男，3939岁，岁，20082008年年9 9月月2020日在日在建始建始县三里乡县三里乡河水坪村帮工收稻谷河水坪村帮工收稻谷 于于9 9月月2828日乏力、全身酸痛，在村诊所肌日乏力、全身酸痛，在村诊所肌注青霉素（量不详）出现畏寒、发热，全注青霉素（量不详）出现畏寒、发热，全身肌肉呈刀割样疼痛，尤以腓肠肌为重，身肌肉呈刀割样疼痛，尤以腓肠肌为重，全身乏力，反复咳嗽、咳
19、痰，痰带鲜血，全身乏力，反复咳嗽、咳痰，痰带鲜血，食欲不振、恶心呕吐，用安定食欲不振、恶心呕吐，用安定10mg10mg，地塞，地塞米松米松10mg10mg后转到县人民医院就诊后转到县人民医院就诊 入院时咯血入院时咯血2 2次次体查：体查：T 37.2 T 37.2，R 38R 38次次/分，分，P 134P 134次次/分，分，BP 80/60 mmHgBP 80/60 mmHg；急性病容，呼吸急；急性病容，呼吸急 促，腓肠肌压痛，全身皮肤紫绀，结膜促，腓肠肌压痛，全身皮肤紫绀，结膜 无明显充血，右腹股沟扪及数枚蚕豆大无明显充血，右腹股沟扪及数枚蚕豆大 小淋巴结，压痛，双肺呼吸音粗，右下小淋巴
20、结，压痛，双肺呼吸音粗，右下 肺可闻及局限性湿罗音肺可闻及局限性湿罗音 9 9月月3030日日 T39.6T39.6,下午突然咯血下午突然咯血30ml,30ml,烦躁烦躁 不安不安,给予镇静剂给予镇静剂 查查 WBC 12.93WBC 12.9310109 9/L/L，BPC93BPC9310109 9/L,Hb98g/L/L,Hb98g/L ALT 32U/L,AST 38U/L,ALB 28g/L ALT 32U/L,AST 38U/L,ALB 28g/L BUN 9.4umol/L,PT 16.3 BUN 9.4umol/L,PT 16.3秒秒1010月月1 1日日 T40T40,烦躁烦
21、躁,呈昏迷状呈昏迷状,紫绀紫绀 上心电监护仪：血氧饱和度上心电监护仪：血氧饱和度40%75%40%75%查查 WBC 9.22WBC 9.2210109 9/L,BPC60/L,BPC6010109 9/L,Hb67g/L/L,Hb67g/L BUN 11.2umol/L,Cr 194.1umol/L BUN 11.2umol/L,Cr 194.1umol/L1010月月2 2日日 T40T40,昏迷昏迷,烦躁烦躁,面罩给氧面罩给氧 血氧饱和度血氧饱和度 2680%2680%Hb78g/L,WBC10.58Hb78g/L,WBC10.58*10109 9/L,BPC 58/L,BPC 58*1
22、0109 9/L/L BUN 12.7 umol/L,Cr 169 umol/L BUN 12.7 umol/L,Cr 169 umol/L1010月月3 3日日 T39.3T39.3,昏迷昏迷,血氧饱和度血氧饱和度40%20%60%40%20%60%1010月月4 4日日 昏迷昏迷,紫绀紫绀,血氧血氧 25%,19%,0%,25%,19%,0%,5Am5Am死亡死亡 病例病例2 2 王王*，男，男，3333岁，农民（有钩体疫水岁，农民（有钩体疫水接触史，同一水田劳动者四人发病）接触史，同一水田劳动者四人发病）发热，头痛，全身酸痛，乏力发热，头痛，全身酸痛，乏力2 2天于天于2008-9-27
23、2008-9-27日入院日入院 入院前肌注青霉素入院前肌注青霉素8080万万u u，2 2小时后症小时后症状加重，状加重，T40T40，转入建始县人民医院，转入建始县人民医院入院体检：入院体检：T38.3T38.3，BP 90/60mmHgBP 90/60mmHg，结膜充，结膜充血，双腋下及腹股沟处各可触及蚕豆血，双腋下及腹股沟处各可触及蚕豆大小淋巴结大小淋巴结3 3个，有触痛，心肺及肝胆个，有触痛，心肺及肝胆未及异常，双侧腓肠肌明显压痛未及异常，双侧腓肠肌明显压痛辅助检查辅助检查 查查 WBC 15.12WBC 15.12*10109 9/L/L，N 96%N 96%Cr 142.7umol
24、/L Cr 142.7umol/L，钾，钾 3.28mmol/L3.28mmol/L 钠钠 133.9mmol/L133.9mmol/L，凝血三项正常，凝血三项正常 肺部肺部CTCT：两肺见弥漫分布大小不等高密：两肺见弥漫分布大小不等高密 度结节影，密度较均匀，边缘较清度结节影，密度较均匀，边缘较清 晰，病灶以肺边缘分布较密集，部晰，病灶以肺边缘分布较密集，部 分融合分融合入院后治疗和转归入院后治疗和转归 给首剂小剂量青霉素给首剂小剂量青霉素4040万万u u肌注，肌注，4 4小时小时后后8080万万u u肌注，肌注，8 8小时后常规治疗量小时后常规治疗量240240万万u u静滴，同时予以激
25、素、止血和抑酸等对静滴，同时予以激素、止血和抑酸等对症处理，要求患者卧床休息，第三天因患症处理，要求患者卧床休息，第三天因患者不配合下床活动（去走廊的卫生间）导者不配合下床活动（去走廊的卫生间）导致病情加重，咯血量约致病情加重，咯血量约80ml80ml，烦燥不安，烦燥不安，给予镇静，止血，对症处理给予镇静，止血，对症处理9 9月月2929日日 双肺呼吸音粗糙，闻及广泛湿性罗音双肺呼吸音粗糙，闻及广泛湿性罗音 查：查：RBC 2.85RBC 2.85*10101212/L/L WBC 18.97WBC 18.97*10109 9/L/L，N92%N92%TP 53.98g/L TP 53.98g
26、/L，ALB 26.59g/LALB 26.59g/L 9 9月月3030日日 病情稍稳定，无咯血，双肺罗音减少病情稍稳定，无咯血，双肺罗音减少 腓肠肌压痛消失，结膜充血减轻腓肠肌压痛消失，结膜充血减轻1010月月4 4日日 一般情况好转，少量陈旧性咯血约一般情况好转，少量陈旧性咯血约2-2-3ml 3ml，双下肺可闻及局限性湿罗音，晚，双下肺可闻及局限性湿罗音，晚 上上1111时输注白蛋白时输注白蛋白50ml50ml，甲强龙，甲强龙80mg80mg，Bid Bid，同时注意纠正电解质、酸中毒，同时注意纠正电解质、酸中毒 1010月月5 5日日 加用头孢他啶加大抗感染力度加用头孢他啶加大抗感染
27、力度 床边胸片：病灶大部分吸收，两肺底部床边胸片：病灶大部分吸收，两肺底部 见部分病灶见部分病灶1010月月7 7日日 患者一般情况明显好转，每日咯陈旧性患者一般情况明显好转，每日咯陈旧性 血液约血液约3434口，双肺呼吸音清晰，双下口，双肺呼吸音清晰，双下 肺可闻及少许局限性湿罗音肺可闻及少许局限性湿罗音 复查复查 电解质、凝血三项正常电解质、凝血三项正常 肝功能肝功能 ALT 101u/LALT 101u/L，T-B 35umol/LT-B 35umol/L ALB 29.2g/L ALB 29.2g/L Blood-Rt Blood-Rt：WBC 7.4WBC 7.4*10109 9/L
28、/L，Hb 97g/L,N 76.5%Hb 97g/L,N 76.5%巩固治疗同前，甲强龙减量至巩固治疗同前，甲强龙减量至40mg40mg，Bid,4Bid,4天后改为天后改为40mg40mg，qd qd 1010月月8 8日日CTCT：两肺病灶明显吸收，但下肺仍有密度两肺病灶明显吸收，但下肺仍有密度增高影增高影1010月月1313日日CT:CT:两肺中下段背部可见两肺中下段背部可见 片状密度增高影片状密度增高影1010月月1717日日CTCT：病灶明显吸收病灶明显吸收 右肺边缘小片密度影右肺边缘小片密度影 10月月21日日 CT:右上肺小片密度增高影右上肺小片密度增高影,其余病灶吸收其余病灶吸收 1010月月2424日出院日出院,共住院共住院2828天天 病程第病程第1111天查出天查出特异性抗体阳性特异性抗体阳性 出院时改强的松出院时改强的松30mg.qd.30mg.qd.以后每周以后每周1010量递减量递减 出院前出院前4 4天还咯暗红色血痰天还咯暗红色血痰 出院时仍有下肢无力感出院时仍有下肢无力感思考题思考题典型临床表现及各型特点。典型临床表现及各型特点。如何预防和治疗？如何预防和治疗？什么是赫氏反应？如何预防与处理？什么是赫氏反应？如何预防与处理？
