1、咳嗽咳嗽1一、概述一、概述【概念概念】n是指因外感或内伤等因素，致肺失宣肃，是指因外感或内伤等因素，致肺失宣肃，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。病的主要证候之一。2n有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，因此以咳嗽并痰声并见，难以截然分开，因此以咳嗽并称称但南方民间就称但南方民间就称“咳咳”。活法机要活法机要“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，
2、动于脾湿痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。因咳而为嗽也。”3n咳嗽作为症状、作为病证，在内科中都属咳嗽作为症状、作为病证，在内科中都属于发病率高的。于发病率高的。n虽然病情一般较轻，但治疗却属不易。有虽然病情一般较轻，但治疗却属不易。有俗语：俗语：“病人嗽一嗽，医生眉头皱一皱。病人嗽一嗽，医生眉头皱一皱。”4【文献简介文献简介】n病名最早见于病名最早见于内经内经。素问素问宣明五宣明五气气：“五气所病，五气所病，肺为咳肺为咳”；素素问问咳论咳论“五脏六腑，皆令人咳，非独肺五脏六腑，皆令人咳，非独肺也也”，五脏六腑之咳，五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于皆聚于胃，关于肺肺”。n诸病源候
3、论诸病源候论咳嗽候咳嗽候，有五脏之咳、风，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。5n金金刘完素咳嗽论始谓：刘完素咳嗽论始谓：“咳谓无痰而有咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。”6n朱丹溪朱丹溪丹溪心法丹溪心法谓谓“上半日多嗽者，上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火。午后此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火。午后嗽者，多属阴虚，必用四物加炒黄柏、知母嗽者，多属阴
4、虚，必用四物加炒黄柏、知母降火降火”，“五更嗽多者，此胃中有宿疾，至五更嗽多者，此胃中有宿疾，至此时流入肺经，以知母、地骨皮降肺火；黄此时流入肺经，以知母、地骨皮降肺火；黄昏嗽多者，火浮于肺，不宜用凉药，宜用五昏嗽多者，火浮于肺，不宜用凉药，宜用五味子敛而降之。味子敛而降之。”7n医学正传医学正传强调治咳必须重视调畅气机，强调治咳必须重视调畅气机，认为认为“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必须顺气为主，是以南星、半夏胜其痰，而必须顺气为主，是以南星、半夏胜其痰，而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降降”，补充了咳嗽的治疗
5、内容。，补充了咳嗽的治疗内容。8n景岳全书景岳全书咳嗽咳嗽将咳嗽分将咳嗽分“外感与内伤外感与内伤”两大类。两大类。9n清清喻昌喻昌医门法律医门法律论述了燥的病机及论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽的治疗中常凉润治咳之法；针对新久咳嗽的治疗中常见的问题，提出见的问题，提出“凡邪盛咳嗽，断不可用凡邪盛咳嗽，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等六条治咳之禁，对后世颇多启迪。等六条治咳之禁，对后世颇多启迪。10n沈金鳖沈金鳖杂病源流犀烛杂病源流犀烛则谓：则谓：“有声有声无痰曰
6、咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。脾藏痰，故痰出而嗽止。”则咳嗽都是有则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。皆不过程度之差异，并非有截然分别。11n叶天士叶天士临证指南医案临证指南医案咳嗽咳嗽指出：指出：“若因于若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。因于暑风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。因于暑者，为熏
7、蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降甘淡降甘淡若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。若因于火者，即温热之邪，亦以喻氏之议最精。若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主甘寒为主至于内因为病，不可逐一分之。有至于内因为病，不可逐一分之。有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔
8、为用也。甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金木又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金木双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。天一气元精。”12【证侯特征证侯特征】n肺失宣肃、肺气不清、上逆作声而致咳嗽。肺失宣肃、肺气不清、上逆作声而致咳嗽。n主要症状：咳嗽、咯痰。主要症状：咳嗽、咯痰。13【范围范围】n西医的上呼吸道感染、支气管炎、支气管西医的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主要临床表现者。扩张、肺炎等以咳嗽为主要临床表现者。14二、病因病机二、病因病机n咳嗽咳嗽-声音
9、变化的一种，声音变化的一种，“肺如钟，撞则鸣肺如钟，撞则鸣”-“金实不鸣金实不鸣”、“金破不鸣金破不鸣”。“金实金实”-邪气阻滞邪气阻滞-受外感，从内生受外感，从内生外感：六淫、疫疠之邪，外感：六淫、疫疠之邪，内生：与脏腑功能失调有关，内生：与脏腑功能失调有关，“土不生金土不生金”-“痰痰”、“木火刑金木火刑金”-“火火”、肺肾功能不相协、肺肾功能不相协调。调。“金破金破”-肺脏虚损肺脏虚损-主要有主要有“阴伤阴伤”与与“气气耗耗”两类。两类。15【病因病因】n1、外邪袭肺：六淫之邪、外邪袭肺：六淫之邪-“寒、暑、燥、寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳（湿、风、火六气，皆令人咳（河间六河间六
10、书书咳嗽论咳嗽论）”，但六淫又以风为先导，但六淫又以风为先导，风挟寒邪居多，风挟寒邪居多，“六淫皆令人咳，风寒为六淫皆令人咳，风寒为主（景岳）主（景岳）”；还可挟热、燥等成风热、；还可挟热、燥等成风热、风燥为患。外邪致病，有邪气太盛为淫之风燥为患。外邪致病，有邪气太盛为淫之因，也有起居不慎、寒温失宜或过度劳累因，也有起居不慎、寒温失宜或过度劳累等卫弱而六淫相对太过为淫之变。等卫弱而六淫相对太过为淫之变。16n2、内邪干肺：脏腑功能失调，内生邪气干、内邪干肺：脏腑功能失调，内生邪气干肺（脾虚生痰、肝火犯肺、肾虚及肺）；肺（脾虚生痰、肝火犯肺、肾虚及肺）；也可肺脏本病（气、阴之伤）也可肺脏本病（气
11、、阴之伤），肺失宣降。，肺失宣降。n至于烟尘、异味气体之类，工业开始发达至于烟尘、异味气体之类，工业开始发达多见。多见。17【病机病机】n发病：邪气干肺，可致肺失宣肃、肺气上逆作咳。发病：邪气干肺，可致肺失宣肃、肺气上逆作咳。邪有从外入，也有邪自内生。外入者发病急，正邪有从外入，也有邪自内生。外入者发病急，正邪相争多剧；内生者发病潜隐而正邪相争多缓。邪相争多剧；内生者发病潜隐而正邪相争多缓。n病位：病位：“咳证虽多，无非肺病咳证虽多，无非肺病”-病位主要在肺。病位主要在肺。“五脏六腑皆令人咳五脏六腑皆令人咳”-涉及脾、肾与肝。涉及脾、肾与肝。n主要病机：邪犯于肺，肺气上逆。主要病机：邪犯于肺，
12、肺气上逆。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅。内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪上干于肺。内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪上干于肺。18n病性：病性：外感咳嗽为邪气外袭，多属实证，但有正外感咳嗽为邪气外袭，多属实证，但有正损邪侵之实中兼虚证。损邪侵之实中兼虚证。内伤咳嗽为脏腑功能失调所致，可有内生内伤咳嗽为脏腑功能失调所致，可有内生邪气，主要为邪气，主要为“痰痰”与与“火火”，也可有脏，也可有脏腑虚损，主要为肺气虚或肺阴虚。因此，腑虚损，主要为肺气虚或肺阴虚。因此，多属虚证或虚实夹杂之证。多属虚证或虚实夹杂之证。19n病势：肺外合皮毛，上连气道，开窍于鼻，内为病势
13、：肺外合皮毛，上连气道，开窍于鼻，内为五脏华盖，不耐寒热而有五脏华盖，不耐寒热而有“娇脏娇脏”之称，内外邪之称，内外邪气侵扰均可致宣降失司而为咳。但一般外感邪气气侵扰均可致宣降失司而为咳。但一般外感邪气其感速，其势骤，因此咳嗽一病的发展趋势多由其感速，其势骤，因此咳嗽一病的发展趋势多由表入里，由实转虚、虚实夹杂，病由上而下，由表入里，由实转虚、虚实夹杂，病由上而下，由肺及脾，久而及肾。肺及脾，久而及肾。n病机转化：外感咳嗽进一步演变，可以风寒化热、病机转化：外感咳嗽进一步演变，可以风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰；外感与内伤相互影响，风热化燥、肺热蒸液成痰；外感与内伤相互影响，如由实转虚、因虚
14、致实；外感不复则成内伤，内如由实转虚、因虚致实；外感不复则成内伤，内伤反复不愈则可致肺、肾、心、脾亏虚，气滞、伤反复不愈则可致肺、肾、心、脾亏虚，气滞、痰凝、血瘀、水停而终成肺胀。痰凝、血瘀、水停而终成肺胀。20三、诊查要点三、诊查要点【诊断论据诊断论据】n1、临床特征：、临床特征：咳嗽：咳逆有声（时间、节律、性质、声音以及咳嗽：咳逆有声（时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素）。加重的有关因素）。咯痰：（痰的色、质、量、味）。咯痰：（痰的色、质、量、味）。n2、病史特点：、病史特点：外感咳嗽：外感咳嗽：起病急、病程短、伴有寒热表证等肺起病急、病程短、伴有寒热表证等肺卫证候。卫证候。内伤咳嗽
15、：内伤咳嗽：反复发作、病程较长、每因外感而诱反复发作、病程较长、每因外感而诱发、并有其他脏腑病变兼证。发、并有其他脏腑病变兼证。21p关于咳嗽症状之诊断，望色、闻声、切脉、观关于咳嗽症状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少、续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少、色泽、气味、稠粘程度、是否带血，以及睡眠、色泽、气味、稠粘程度、是否带血，以及睡眠、饮食、二便的情况，病史的经过，与年龄、性别、饮
16、食、二便的情况，病史的经过，与年龄、性别、职业，均应有所了解记载。尤应注意观察其体质职业，均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。其阴阳、表里、寒热、虚实。22【咳嗽特点咳嗽特点】n咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳咳嗽时
17、作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥。作者，多为外感风寒、风热或风燥。n咳声嘶哑咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。病势缓而病程长者为阴虚或气虚。n咳声粗浊咳声粗浊者为风热或痰热伤津所致。者为风热或痰热伤津所致。n早晨早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。痰湿或痰热咳嗽。午后、黄昏午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。嗽，咳声轻微短促者，多属肺
18、燥阴虚。夜卧夜卧咳嗽较剧，持咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。n咳而声低气怯者属虚；宏亮有力者属实。咳而声低气怯者属虚；宏亮有力者属实。n饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气气火；劳累、受凉后加重者为痰湿、虚寒。气火；劳累、受凉后加重者为痰湿、虚寒。23【痰的特点痰的特点-量、色、味量、色、味】n量：量：少痰多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、少痰多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。虚寒。n色：色：痰白而稀薄的属风、属寒；痰白质粘者属阴虚、燥热
19、；痰痰白而稀薄的属风、属寒；痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。痰黄而稠者属热。痰黄而稠者属热。血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候。血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候。咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。n味：味：痰有热腥味或腥臭气为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾痰有热腥味或腥臭气为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚。虚。24【病证鉴别病证鉴别】先了解相关病名，具体在本章节之后总结先了解相关病名，具体在本章节之后总结。n1、肺痨、肺痨=病因、主症、病因
20、、主症、X线与其它理化检线与其它理化检查查n2、肺胀、肺胀=病史、主症除咳嗽外尚有胸中烦病史、主症除咳嗽外尚有胸中烦闷、膨膨胀满、喘咳上气、甚至面目晦暗、闷、膨膨胀满、喘咳上气、甚至面目晦暗、唇舌紫绀、颜面四肢浮肿唇舌紫绀、颜面四肢浮肿n3、哮证与喘证、哮证与喘证=主症（哮与喘均可兼咳）主症（哮与喘均可兼咳）n4、肺痿、肺痿=主症（咳嗽而见咯吐浊唾涎沫）主症（咳嗽而见咯吐浊唾涎沫）25【补充此病证鉴别与书本不同的说明补充此病证鉴别与书本不同的说明】n由于由于“肺之病均致咳嗽肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有，因此肺系疾病均有“咳嗽咳嗽”表现表现-即即“咳嗽咳嗽”是肺系病证的最基本是肺系病证的最
21、基本症状。症状。n咳嗽在中医学兼咳嗽在中医学兼“症状症状”与与“独立性疾病的病名独立性疾病的病名”双重身份。双重身份。作为作为病名病名：以咳嗽为最突出、最急于治疗的主要：以咳嗽为最突出、最急于治疗的主要症状，无肺系病变的其它症状与体征。是外感或症状，无肺系病变的其它症状与体征。是外感或内伤引起的内伤引起的“肺失宣降、肺气上逆肺失宣降、肺气上逆”为主要病理。为主要病理。作为作为症状症状：不仅有咳嗽症状，还有肺系其它病证：不仅有咳嗽症状，还有肺系其它病证的症候时，表明咳嗽并不代表主要矛盾，此时的的症候时，表明咳嗽并不代表主要矛盾，此时的咳嗽是一个症状。咳嗽是一个症状。另外注意：西医的某些灾难性疾病
22、早期表现出的另外注意：西医的某些灾难性疾病早期表现出的往往病人也不重视的咳嗽症状。往往病人也不重视的咳嗽症状。26【相关检查相关检查】n血液血液-常规与血沉。常规与血沉。n痰痰-涂片与培养。涂片与培养。nX线线-很重要但对阴性结果时又要有必要很重要但对阴性结果时又要有必要的警觉。的警觉。27四、辨证论治四、辨证论治辨证要点辨证要点n1、辨外感与内伤：发病、病程、伴随症状。、辨外感与内伤：发病、病程、伴随症状。外感为新病，起病急，病程短，伴有表证；外感为新病，起病急，病程短，伴有表证；内伤为久病，反复发作，病程长，伴有其它脏病内伤为久病，反复发作，病程长，伴有其它脏病症候。症候。n2、辨证侯虚实
23、：、辨证侯虚实：外感咳嗽多为实证；外感咳嗽多为实证；内伤咳嗽与痰或火有关者为邪实或兼有正虚，而内伤咳嗽与痰或火有关者为邪实或兼有正虚，而肺阴亏损或肺气亏耗者为虚。肺阴亏损或肺气亏耗者为虚。28治疗原则治疗原则n外感外感=祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺气）祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺气）n内伤内伤=祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾（重在调祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾（重在调理肺脏功能）理肺脏功能）-直接治肺、培土生金、金水相生直接治肺、培土生金、金水相生等间接治肺法。按部位则为治上、治中、治下之等间接治肺法。按部位则为治上、治中、治下之法：法：治上：直接治肺法，有温宣、清肃之法。治上：直接治肺法，有温
24、宣、清肃之法。治中：治脾，还有治肝。治中：治脾，还有治肝。“培土生金培土生金”：健脾化：健脾化痰与补脾养肺；痰与补脾养肺；“木火刑金木火刑金”-清肝泻火。清肝泻火。治下：治肾。治下：治肾。“金水相生金水相生”。素问素问咳咳论论29治疗禁忌治疗禁忌 n古训：古训：“见咳治咳，是为下工。见咳治咳，是为下工。”外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。敛肺与收涩之剂，外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。敛肺与收涩之剂，易致肺气郁遏，肺气不宣则不能达邪外出，邪恋易致肺气郁遏，肺气不宣则不能达邪外出，邪恋不去，久则伤正。不去，久则伤正。合适的治法？合适的治法？内伤忌用宣肺散邪之法。宣散之剂，易伤肺气，内伤忌用宣肺散邪之法。宣
25、散之剂，易伤肺气，损耗阴液，而使正气更虚。损耗阴液，而使正气更虚。30分证论治分证论治n主要分主要分“外感外感”与与“内伤内伤”两大类。两大类。31风寒袭肺证风寒袭肺证证证 主症主症：咳嗽声重有力，咯痰稀薄色白。：咳嗽声重有力，咯痰稀薄色白。风寒表证风寒表证：恶寒发热，头身疼痛。：恶寒发热，头身疼痛。舌、脉舌、脉：舌质与病前无变化。脉浮或浮紧。：舌质与病前无变化。脉浮或浮紧。理理 风寒外束，肺卫失宣。风寒外束，肺卫失宣。法法 疏风散寒，宣肺止咳。疏风散寒，宣肺止咳。方方 三拗汤合止嗽散。三拗汤合止嗽散。药药32加减：加减：风寒明显加发散。风寒明显加发散。咳嗽音哑加胖大海、凤凰衣、玉蝴蝶。咳嗽音
26、哑加胖大海、凤凰衣、玉蝴蝶。夹痰湿（痰粘胸闷苔腻）加平胃散、二陈汤。夹痰湿（痰粘胸闷苔腻）加平胃散、二陈汤。表寒未解而里有郁热（痰黄稠、口干渴、心烦）表寒未解而里有郁热（痰黄稠、口干渴、心烦）加生石膏、黄芩、桑白皮。加生石膏、黄芩、桑白皮。33丹溪心法丹溪心法“喘嗽遇冬则发，此寒包热也，解表喘嗽遇冬则发，此寒包热也，解表则热自除，用桔梗枳壳汤，枳、桔、橘、半，再加则热自除，用桔梗枳壳汤，枳、桔、橘、半，再加防风、麻黄、紫苏、木通、黄芩。防风、麻黄、紫苏、木通、黄芩。”辨证录辨证录“春夏则安然，一遇秋凉即咳嗽不宁，春夏则安然，一遇秋凉即咳嗽不宁，人以为肌表之疏泄也，谁知是郁热之难通乎，人以为肌表
27、之疏泄也，谁知是郁热之难通乎，秋冬之际，皮肤致密，内热艰于外发秋冬之际，皮肤致密，内热艰于外发当归五钱、当归五钱、大黄一钱、贝母二钱、花粉三钱、薄荷一钱、荆芥大黄一钱、贝母二钱、花粉三钱、薄荷一钱、荆芥一钱、黄芩二钱、桔梗梗二钱、白术三钱、陈皮三一钱、黄芩二钱、桔梗梗二钱、白术三钱、陈皮三分、神曲五分分、神曲五分-大黄去而不守，当归补而不滞，大黄去而不守，当归补而不滞，白术利而不攻白术利而不攻”34风热犯肺证风热犯肺证证证 主症主症：咳嗽较剧，痰粘或黄稠，咯痰不爽。：咳嗽较剧，痰粘或黄稠，咯痰不爽。风热表证风热表证：恶寒发热，身热汗出，头痛身楚，：恶寒发热，身热汗出，头痛身楚，伴口干咽痛。伴口
28、干咽痛。舌、脉舌、脉：舌苔薄白，脉浮数或浮滑。：舌苔薄白，脉浮数或浮滑。理理 风热犯肺，肺失清肃。风热犯肺，肺失清肃。法法 疏风清热，宣肺止咳。疏风清热，宣肺止咳。方方 桑菊饮加减（临床不如麻杏甘石汤）桑菊饮加减（临床不如麻杏甘石汤）药药35加减：加减：内热较明显加黄芩、知母、生石膏，或泻白散等。内热较明显加黄芩、知母、生石膏，或泻白散等。热壅咽痛加射干、山豆根、挂金灯、赤芍等。热壅咽痛加射干、山豆根、挂金灯、赤芍等。热灼津伤加沙参、天花粉、芦根。热灼津伤加沙参、天花粉、芦根。夏暑夹湿加杏仁、苡仁、香薷、六一散之类。也夏暑夹湿加杏仁、苡仁、香薷、六一散之类。也可以用三仁汤加麻黄。可以用三仁汤加
29、麻黄。36风燥伤肺证风燥伤肺证证证主症主症：咳嗽，干咳少痰，伴口、鼻、咽喉、唇、：咳嗽，干咳少痰，伴口、鼻、咽喉、唇、舌干燥。舌干燥。风邪袭表证风邪袭表证。头痛身楚与恶寒发热之类。头痛身楚与恶寒发热之类。舌、脉舌、脉：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津，：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津，脉浮数或小数。脉浮数或小数。理理风燥伤肺，肺失清润。风燥伤肺，肺失清润。法法疏风清肺，润燥止咳。疏风清肺，润燥止咳。方方桑杏汤加减（温燥桑杏汤加减（温燥-风热挟燥邪犯肺）。风热挟燥邪犯肺）。杏苏散加减（凉燥杏苏散加减（凉燥-风寒挟燥邪犯肺）。风寒挟燥邪犯肺）。药药37加减：加减：寒重散寒。寒重散寒。热重清肺。热重清
30、肺。燥甚伤津，加沙参麦冬。燥甚伤津，加沙参麦冬。燥易伤络，加白茅根清热止血之类。燥易伤络，加白茅根清热止血之类。38n六淫之中，尚有湿邪。邪侵肺卫，宣降失常，气六淫之中，尚有湿邪。邪侵肺卫，宣降失常，气郁化热，津凝成湿，湿热痹郁可成上焦湿热证。郁化热，津凝成湿，湿热痹郁可成上焦湿热证。主证：肢体酸软重痛，咽痛，咳嗽，气喘；湿热主证：肢体酸软重痛，咽痛，咳嗽，气喘；湿热见证有发热汗出不畅，胸闷纳差，面色淡黄或如油见证有发热汗出不畅，胸闷纳差，面色淡黄或如油垢，秽气触人，舌尖红，苔黄腻，脉濡数。垢，秽气触人，舌尖红，苔黄腻，脉濡数。治疗：上下分消，即清轻宣达展其气机，淡渗利治疗：上下分消，即清轻宣
31、达展其气机，淡渗利水导湿下行（清其气郁之热，利其津凝之湿，开宣水导湿下行（清其气郁之热，利其津凝之湿，开宣肺气之痹）。肺气之痹）。选方：甘露消毒丹，三仁汤加麻黄、桔梗、枇杷选方：甘露消毒丹，三仁汤加麻黄、桔梗、枇杷叶、矮茶风。叶、矮茶风。39痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证证证 主症主症：咳嗽反复发作，痰多，色白粘腻稠厚。：咳嗽反复发作，痰多，色白粘腻稠厚。痰湿内阻证痰湿内阻证：胸闷；脘痞，呕恶。：胸闷；脘痞，呕恶。脾湿动而为痰脾湿动而为痰：纳呆，神疲体倦，每于早晨食：纳呆，神疲体倦，每于早晨食后咳甚痰多，进甘甜油腻加重后咳甚痰多，进甘甜油腻加重但病人又喜欢吃但病人又喜欢吃是另外回事是另外回事。舌、脉舌、
32、脉：舌苔白腻，脉滑。：舌苔白腻，脉滑。理理 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。法法 燥湿化痰，理气止咳。燥湿化痰，理气止咳。方方 二陈平胃散合三子养亲汤。二陈平胃散合三子养亲汤。药药40加减：加减：寒痰（饮）：加干姜、细辛、白芥子。寒痰（饮）：加干姜、细辛、白芥子。脾虚明显：四君子益气。脾虚明显：四君子益气。41痰热郁肺证痰热郁肺证证证 主症主症：咳嗽痰多粘厚质稠而黄，咯吐不爽。：咳嗽痰多粘厚质稠而黄，咯吐不爽。痰阻气机痰阻气机：气粗息涌，胸胁胀满。：气粗息涌，胸胁胀满。里热证里热证：面赤身热口干口渴尿黄便秘。：面赤身热口干口渴尿黄便秘。舌、脉舌、脉：热证舌脉。：热证
33、舌脉。理理 痰热壅肺，肺失肃降。痰热壅肺，肺失肃降。法法 清热肃肺，豁痰止咳。清热肃肺，豁痰止咳。方方 清金化痰汤加减。清金化痰汤加减。药药 黄芩、山栀、桑白皮、知母、瓜蒌仁、贝母、黄芩、山栀、桑白皮、知母、瓜蒌仁、贝母、橘红、茯苓、麦冬、桔梗、甘草。橘红、茯苓、麦冬、桔梗、甘草。42加减：加减：腑气不通：合宣白承气汤；腑气不通：合宣白承气汤；痰热伤津：合沙参麦冬汤。痰热伤津：合沙参麦冬汤。43肝火犯肺证肝火犯肺证证证 主症主症：上气咳逆阵作，痰少质粘，滞于咽喉难：上气咳逆阵作，痰少质粘，滞于咽喉难咯。咯。肝火炽盛证肝火炽盛证：咳时面红目赤，胸胁窜痛；症状：咳时面红目赤，胸胁窜痛；症状随情绪波
34、动而增减，平素性急易怒。随情绪波动而增减，平素性急易怒。舌、脉舌、脉：舌质红，苔黄，脉弦数。：舌质红，苔黄，脉弦数。理理 肝郁化火，上逆侮肺。肝郁化火，上逆侮肺。法法 清肺泻肝，顺气降火。清肺泻肝，顺气降火。方方 黛蛤散合黛蛤散合加减泻白散加减泻白散。药药 泻白散加知母黄芩桔梗青皮陈皮。泻白散加知母黄芩桔梗青皮陈皮。44加减：加减：丹溪：丹溪：“咳逆嗽，非蛤粉、青黛、瓜蒌、贝母不咳逆嗽，非蛤粉、青黛、瓜蒌、贝母不除除”。肺气郁滞：胸闷气逆，加瓜蒌桔梗枳壳旋覆花。肺气郁滞：胸闷气逆，加瓜蒌桔梗枳壳旋覆花。痰粘难咯：加海浮石知母贝母之类。痰粘难咯：加海浮石知母贝母之类。火盛伤津：合沙参麦冬汤之类。
35、火盛伤津：合沙参麦冬汤之类。45肺阴亏耗证肺阴亏耗证证证 主症主症：干咳少痰而粘，咳声短促，口干咽燥；：干咳少痰而粘，咳声短促，口干咽燥；或声音逐渐嘶哑，或痰中带血丝。或声音逐渐嘶哑，或痰中带血丝。阴虚内热证阴虚内热证：颧红，盗汗，五心烦热等。：颧红，盗汗，五心烦热等。舌、脉舌、脉：舌质红，少苔，脉细数。：舌质红，少苔，脉细数。理理 肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。法法 滋阴润肺，化痰止咳。滋阴润肺，化痰止咳。方方 沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤加减。药药 沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生扁豆、沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生扁豆、甘草。甘草。46加减：加减：气阴两
36、耗：合生脉散；气阴两耗：合生脉散；肺气不敛：咳而气促，加五味子、诃子；肺气不敛：咳而气促，加五味子、诃子；阴虚潮热者兼清虚热；阴虚潮热者兼清虚热；痰黄者加海蛤粉、知母、黄芩。痰黄者加海蛤粉、知母、黄芩。苍生司命苍生司命“阴虚劳嗽，通用百部、款冬、紫菀、阴虚劳嗽，通用百部、款冬、紫菀、百合、沙参、麦冬、五味、知母、黄柏、黄芩、白百合、沙参、麦冬、五味、知母、黄柏、黄芩、白芍、生地。芍、生地。”丹溪：丹溪：“知母止嗽清肺，滋阴降火，夜嗽宜用。知母止嗽清肺，滋阴降火，夜嗽宜用。”47n肺肾气（阳）虚肺肾气（阳）虚=（肺脾肾阳气亏虚，摄纳无（肺脾肾阳气亏虚，摄纳无力，肺气上逆）力，肺气上逆）=温肾健脾
37、益肺，止咳化痰温肾健脾益肺，止咳化痰=苓甘五味姜辛汤加附子、肉桂、巴戟天、淫苓甘五味姜辛汤加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黄芪、党参之尖。（兼水肿、小便不利，羊藿、黄芪、党参之尖。（兼水肿、小便不利，改用真武汤加细辛、五味子、黄芪、党参）改用真武汤加细辛、五味子、黄芪、党参）n瘀血咳嗽瘀血咳嗽=（胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气（胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气不利）不利）=化瘀肃肺化瘀肃肺=旋覆花汤（亦可用血府旋覆花汤（亦可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子）逐瘀汤加杏仁、五味子）48干咳干咳n注意药物如注意药物如ACEI类所致。类所致。n注意刺激性咳嗽的干咳无痰疾病的严重注意刺激性咳嗽的干咳无痰疾病的严重性
38、疾病。性疾病。n辛润理肺汤：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、辛润理肺汤：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、佛耳草、橘红、当归、炮姜、生姜。佛耳草、橘红、当归、炮姜、生姜。n干咳无痰：可用逍遥散，后以清燥救肺干咳无痰：可用逍遥散，后以清燥救肺汤。汤。49咳嗽方咳嗽方n桂枝加厚朴杏仁汤。桂枝加厚朴杏仁汤。n小柴胡加杏仁、桔梗、枳壳。小柴胡加杏仁、桔梗、枳壳。n胃咳胃咳=“腹满而喘病在胃腹满而喘病在胃”，心下痞塞，胁下，心下痞塞，胁下坚满，大便秘结，频发咳嗽，各药无效坚满，大便秘结，频发咳嗽，各药无效-大柴大柴胡汤下之。胡汤下之。n酒湿咳嗽酒湿咳嗽=酒客秋末冬初咳嗽兼见胸背胁腹挛酒客秋末冬初咳嗽兼见胸背胁腹挛紧而恶寒
39、紧而恶寒-桂姜草枣黄辛附汤。桂姜草枣黄辛附汤。50n肾燥脾湿咳嗽肾燥脾湿咳嗽=上咳下利，胃纳不振上咳下利，胃纳不振-黑地黄黑地黄丸（苍朮、熟地黄、五味子、干姜、枣肉。喻嘉丸（苍朮、熟地黄、五味子、干姜、枣肉。喻嘉言：此方以苍朮为君，地黄为臣，五味为佐，干言：此方以苍朮为君，地黄为臣，五味为佐，干姜为使。治脾肾两脏之虚，而去脾湿，除肾燥，姜为使。治脾肾两脏之虚，而去脾湿，除肾燥，两擅其长，超超元箸。视后人之脾肾双补，药味两擅其长，超超元箸。视后人之脾肾双补，药味庞杂者，相去不远耶庞杂者，相去不远耶?）。）。n小便遗多，为肺气不能下及小便遗多，为肺气不能下及=加五味子加五味子10粒，粒，合甘草、干
40、姜益肺气、摄下焦。合甘草、干姜益肺气、摄下焦。n有咳嗽数月，时好时作，用发散药，临时好转，有咳嗽数月，时好时作，用发散药，临时好转，数日又发，用补中益气汤加减。若见咳嗽即发散，数日又发，用补中益气汤加减。若见咳嗽即发散，常愈散愈虚。常愈散愈虚。51经验经验n外感咳嗽外感咳嗽-宜宣肃肺气、疏散外邪，此直接治肺宜宣肃肺气、疏散外邪，此直接治肺之法。忌用敛肺、收涩之剂。之法。忌用敛肺、收涩之剂。止咳汤（白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、止咳汤（白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、连翘、贝母、桔梗、芦根。寒甚加苏叶；热甚加连翘、贝母、桔梗、芦根。寒甚加苏叶；热甚加麻黄、石膏）。麻黄、石膏）。止嗽散也
41、有殊效。止嗽散也有殊效。六安煎（半夏六安煎（半夏9g、陈皮、陈皮4g、云苓、云苓6g、甘草、甘草3g、杏仁杏仁3g、白芥子、白芥子2g）也妙。）也妙。52n（内伤）咳嗽（内伤）咳嗽-治脾以治脾以“培土生金培土生金”，或治肾以，或治肾以“金水相生金水相生”，或治肝以防，或治肝以防“木火刑金木火刑金”，此为，此为间接治肺之法，忌用宣肺散邪。间接治肺之法，忌用宣肺散邪。痰咳在脾，用六君子汤加枳壳、苏子，或异功散痰咳在脾，用六君子汤加枳壳、苏子，或异功散加贝母、白前。加贝母、白前。久咳在肾，长期久服河车大造丸。久咳在肾，长期久服河车大造丸。53n干咳痰粘不爽（非燥咳）干咳痰粘不爽（非燥咳）-润肺汤润肺
42、汤-沙参、兜铃、沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳。咳甚而喉痒加橘红；山药、牛蒡子、桔梗、枳壳。咳甚而喉痒加橘红；痰多咳甚加杏仁、贝母；喘者加瓜蒌仁。痰多咳甚加杏仁、贝母；喘者加瓜蒌仁。54其它疗法其它疗法55转归预后转归预后n与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。轻重、诊治是否得当有关。n“病人嗽一嗽，医生眉头皱一皱。病人嗽一嗽，医生眉头皱一皱。”说明说明咳嗽病证的复杂与难治。咳嗽病证的复杂与难治。56预防与调摄预防与调摄n防：增强体质；防伤害因素（气候、饮食，防：增强体质；防伤害因素（气候、饮食，尤其是烟草）。尤其是烟草）。n调：
43、调：外感：休息，并注意饮水（利于排痰）。外感：休息，并注意饮水（利于排痰）。内伤：起居与饮食的调养。饮食有健脾与内伤：起居与饮食的调养。饮食有健脾与润肺两方面的果蔬如梨、荸荠、枇杷、百润肺两方面的果蔬如梨、荸荠、枇杷、百合、山药、莱菔。合、山药、莱菔。57结语结语n咳嗽的定义。咳嗽的定义。n咳嗽的病因病机（病因、病位、基本病机咳嗽的病因病机（病因、病位、基本病机与病理性质）。与病理性质）。n辨证与治则。辨证与治则。n治疗注意事项。治疗注意事项。58复习题复习题n1.何谓咳嗽？何谓咳嗽？n2.怎样理解怎样理解“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”（医学医学三字经三字经）？）？n3.咳嗽病证有哪些辨证要点？咳嗽病证有哪些辨证要点？n4.外感咳嗽与内伤咳嗽在治疗原则上有什么不同？为什外感咳嗽与内伤咳嗽在治疗原则上有什么不同？为什么？么？n5.治疗咳嗽时应注意哪些问题？治疗咳嗽时应注意哪些问题？n6.分别叙述风寒袭肺、痰湿蕴肺、肝火犯肺的主症、治法分别叙述风寒袭肺、痰湿蕴肺、肝火犯肺的主症、治法和方药。和方药。n7.风热犯肺与痰热郁肺如何鉴别？各用什么方药治疗？风热犯肺与痰热郁肺如何鉴别？各用什么方药治疗？n8.风燥伤肺与肺阴亏耗如何鉴别？各用何方治疗？风燥伤肺与肺阴亏耗如何鉴别？各用何方治疗？59
