1、秦汉以前：黄帝内经 诊法、辨证基础 难经 提出“寸口脉法”汉朝：西汉 淳于意创“诊籍”东汉 张仲景建立辨证论治的理论“六经辨证”晋唐：西晋 王叔和脉经现存最早的脉学专著隋朝：巢元方诸病源候论第一部病原疾病诊断专著 宋、金、元：“金元四大家”刘河涧重视病机；李东垣重视四诊合参；朱丹溪主张“从外知内”；张从正重视症状鉴别诊断明、清：明 张介宾景岳全书八纲辨证成熟；明 李时珍濒湖脉学27脉；清 叶天士温病论、薛生白温热条辩、吴鞠通温病条辩、王孟英温热经纬创立卫气营血、三焦辨证。近代：曹炳章彩图辨舌指南、陈泽霖的舌诊研究；李乃民主编的中国舌诊大全；刘冠军脉诊、赵恩俭中医脉诊学；费兆馥主编的中国脉诊研究
2、。二、中医诊断学的主要内容：诊诊察了解；断分析判断。（一）诊法 （二）辨证 （三）辨病 （四）病案诊断记录（一）司外揣内 “有诸内者，必形诸外”；（二）见微知著 由局部判断整体的方法；（三）以常衡变 由正常、常规 判断异常、变数的方法；由生理特征 病理变化的判断与推测。（一）整体审查（二）诊法合参（三）病证结合“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。”难经六十一难 四诊的内容：望、闻、问、切；中医特色诊法：舌诊、脉诊；诊法要求：准确全面地收集病情，四诊合参，为辨病、辨证提供判断依据。1.光线充足，避免干扰2.充分暴露，排除假象3.熟悉生理，以常衡变4.四诊合参，综合判
3、断注意以下几点注意以下几点得神得神-两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄 不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削。提示提示精气充盛，体健身旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病情易治，预后良好。失神失神-精神萎靡，言语不清，或神昏谵语，循衣摸线，撮空理线，或卒倒而目闭口开，面色晦暗，表情淡漠或呆板，目暗睛迷，神情呆滞，反应迟钝，动作失灵，强迫体位；呼吸气微，或喘；周身大肉已脱提示提示精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。假神假神-久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或本来毫无食欲，忽然食
4、欲增强。假神是垂危病人出现精神暂时好转的假象。说明说明正气将脱，精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越，阴阳即将离诀，属病危，多为临终表现癫病癫病（痰气凝结、阻闭心神。）表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，继而精神发呆，哭笑无常者。神乱神乱狂病狂病（痰火扰心。）烦躁不宁，登高而歌，弃衣而走，呼号怒骂，打人毁物，不避亲疏者。痫病痫病（痰迷心窍、肝风内动）突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽动。常常 色色生理状态下的面部色泽主色主色指人终生不改变的基本肤色。由于民族、禀赋、体质不同而有所改变。客色客色人与自然环境相应，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化。例如随着四时、阴晴、起居、寒冷、情绪等变化
5、而引起的变化。病色病色人体在疾病状态时的面部颜色与光泽。五色主病的内容和机理五色主病的内容和机理五色常见病证青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风1.面色青黑或淡青为阴寒内盛，如见寒邪直中，为晥腹剧痛；2.面色青灰，口唇青紫，为心阳不振，血脉淤阻；3.面色青黄，见于肝郁脾虚，肋下有积；4.小儿发热，眉间、鼻柱，唇周色青，为热极生风白色主虚证、寒症、失血症1.面色淡白无华主营血亏虚；2.口唇面色白而无华，主失血症或血虚证；3.白而虚浮多为阳气不足；4.苍白为阴寒内盛之腹痛或阳气暴脱黄色主脾虚、湿证1.面色萎黄主脾虚生化不足而失养；2.黄胖主脾虚湿困；3.黄疸即面目一身皆黄，为湿蕴中焦，肝失疏泄，胆汁
6、外溢肌肤。黄疸为阳黄与阴黄，阳黄为湿热蕴脾所致；阴黄为寒湿郁阻所致。红色主热证、格阳证1.满面通红，为外感发热或脏腑阳盛；2.午后颧红，多为阴虚内热；3.面色苍白时有泛红如妆，为虚阳上越（格阳）黑色主肾虚、水饮、血瘀1.黑而晦暗为肾阳虚，由阳虚阴盛经脉失于温养，气血凝滞所致；2.黑而浅淡，为肾虚水泛；3.黑而焦干，为肾精亏耗；4.黑而肌肤甲错为瘀血；5.眼眶周围发黑为肾阳不足，水饮内停或寒湿下注之带下病凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，此属“形盛气虚”多为阳气不足之证形瘦肌消，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则又常见于阴血不足之证 肥人多痰，瘦人多火肥人多痰，瘦人多火2022-10-2915舌诊
7、概说舌诊概说舌诊的内容舌诊的内容2022-10-29161.舌的结构形体舌是由横纹肌组成的肌性器官，其上面称舌背，下面称舌底。舌表面有粘膜层，粘膜上有三种舌乳头：丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头。2022-10-2917（1）舌和脏腑通过经络和经筋的循行密切）舌和脏腑通过经络和经筋的循行密切相联。相联。（2）舌为心之苗，脾之外候）舌为心之苗，脾之外候（3）脏腑在舌面上的分部）脏腑在舌面上的分部胃脘来划分：舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。此法用于胃病的诊断。五脏来划分：舌尖属心肺，舌边属肝胆，中心属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属肾。2022-10-2918体位姿势体位姿势:一般要求患者取正坐
8、姿势、要尽量张口，自然舒展的将舌伸出口外，充分暴露。方法：方法：观察舌象，一般先看舌尖、再舌中、舌侧、最后看舌根。先看舌质，再看舌苔。注意事项：注意事项：1.光线强弱。2.口腔对舌象的影响。2022-10-2919望舌质（望舌体神、色、形态）望舌质（望舌体神、色、形态）舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。反应脏腑虚实，气血盛衰。望舌苔（望苔质和苔色）望舌苔（望苔质和苔色）舌苔是舌体上附着一层苔状物。反应病邪深浅，胃气盛衰。舌质和舌苔还要综合诊察分析，舌质和舌苔还要综合诊察分析，才能对病情全面了解。才能对病情全面了解。2022-10-2920舌象特征：舌象特征：舌体柔软灵活，舌色淡红明润；舌苔薄白
9、均匀，苔质干湿适中。正常舌象简称正常舌象简称“淡红舌，薄白苔。淡红舌，薄白苔。”临床意义：临床意义：提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。年龄体质、禀赋性别季节气候影响因素2022-10-29212022-10-29222022-10-2923临床意义：临床意义：正常人或疾病初起，病情轻浅。舌象特征：舌象特征：舌体颜色淡红，鲜明润泽。2022-10-2924临床意义：临床意义：主虚证，寒证或气血两虚。淡白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证。淡白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证。淡白光莹淡白光莹,或舌体瘦薄，则属气血两亏。或舌体瘦薄，则属气血两亏。舌象特征：舌象特征：舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全
10、无血色，称为淡白舌。2022-10-29252022-10-2926舌象特征：舌象特征：较正常舌色红，甚至呈鲜红色，称为红舌。临床意义：临床意义：主热证。舌红干甚则起芒刺，或兼苔黄燥舌红干甚则起芒刺，或兼苔黄燥实热证实热证 舌红而少苔，或有裂纹或光红无苔舌红而少苔，或有裂纹或光红无苔虚热证。虚热证。2022-10-29272022-10-2928舌象特征：舌象特征：较红舌更深的红色，或略带暗红色。临床意义：临床意义：里热亢盛、阴虚火旺舌红绛而干，或有红点、芒刺舌红绛而干，或有红点、芒刺温病热入营血（外感病）温病热入营血（外感病）舌红绛少苔或无苔，或有裂纹舌红绛少苔或无苔，或有裂纹阴虚火旺（内伤
11、杂病）阴虚火旺（内伤杂病）舌绛少苔而津润者，多为血瘀。舌绛少苔而津润者，多为血瘀。2022-10-29292022-10-2930舌象特征：舌象特征：全舌或舌色中呈青色或紫 色，或局部舌面见青紫色斑点。临床意义：临床意义：血行不畅（瘀血内停）舌绛紫而干枯少津舌绛紫而干枯少津热盛伤津，气血壅滞热盛伤津，气血壅滞舌淡紫或青紫湿润者舌淡紫或青紫湿润者寒凝血瘀寒凝血瘀舌青紫肿大舌青紫肿大中毒中毒2022-10-29312022-10-2932舌象特征：舌象特征：舌色如皮肤上暴露之“青筋”，缺少红色，称为青色，古书形容如水牛之舌。临床意义：临床意义：主寒凝阳郁或瘀血。若全舌青者，多是寒邪直中肝肾，阳郁而
12、不宣；若全舌青者，多是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣；舌边青者，舌边青者，或口燥而漱水不欲咽，是内有瘀血。或口燥而漱水不欲咽，是内有瘀血。2022-10-2933谵语：谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。为热扰心神，属热证、实证。多见于温热病热入心包或伤寒阳明腑实证。郑声：郑声：神志不清，语言重复，声音低微。为心气大伤，精神散乱之虚证。独语：独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。多见于心气不足、神失所养之虚证，或气郁生痰，蒙蔽心窍，见于癫病和郁证。错语：错语：语言错乱，语后自知，不能自主。虚证，多与心脾两虚，心神失养有关。咳嗽：咳嗽：为肺失宣降，肺气上逆。有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰
13、有声为咳嗽。咳声紧闷为寒湿寒湿；咳声清脆多属燥热燥热夜间咳甚为肺肾阴虚肺肾阴虚；天亮咳嗽为脾虚脾虚所致。咳嗽无力咳出白沫为肺虚肺虚；咳声不扬兼咯黄稠痰属肺热肺热。咳声持续片刻多属风风；咳声阵法，发则连声不绝，涕泪皆出，咳后有鸡鸣样回声者为顿咳或百日咳顿咳或百日咳。咳声如犬吠样为白喉，多属肺肾阴虚，火毒攻喉肺肾阴虚，火毒攻喉。喘喘：呼吸困难，气息急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。分为实喘和虚喘。啸啸：呼吸喘促而喉间有哮鸣音，声高断续，常时发时止，缠绵难愈。内有痰饮宿疾，复感外邪而引动伏痰而发。短气短气：呼吸急促，不足以息，数而不能接续，气虽急而不伴痰鸣，似喘而不抬肩。虚证：肺气不足或元气大
14、伤；实证：痰饮、气滞、瘀血阻于胸腹。少气少气：呼吸微弱而声低，气息少不足以息，言语无力。为褚虚劳损，身体羸弱的表现。呕吐：呕吐：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口而吐出的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。呃逆：呃逆：是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。因外感或内伤，气滞、痰饮、或偶感风寒、饮食刺激所致。嗳气：嗳气：即“打饱嗝”，多见于饭后，气体由胃向上出于喉间而发出的声响。口气：口中酸臭味伴食欲不振，脘腹胀满者为胃肠积滞。口中臭秽口中臭秽多属胃热，也见于口腔不洁。口气腐臭口气腐臭或兼咳出脓血者多属内有溃腐脓疡。若口臭秽难闻若口臭秽难闻，牙龈腐烂，为牙疳。病史气味异常
15、：血腥味血腥味为出血、便血。腐败味腐败味为疮疡化脓。尸臭味尸臭味为脏腑衰败。烂苹果味烂苹果味为消渴患者晚期酮症酸中毒者。尿骚味尿骚味为水肿晚期病人。问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。疾病的一种方法。一、问诊的意义一、问诊的意义弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料病情资料起到心理治疗的目的起到心理治疗的目的二、二、问诊的方法及
16、注意事项问诊的方法及注意事项环境安静，聚精会神环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语语言通俗，慎用术语重点全面，系统全面重点全面，系统全面必要提示，避免暗示必要提示，避免暗示问诊的内容一般情况：一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚包括姓名、性别、年龄、民族、婚 况、职业、发病节气、出生地、常住况、职业、发病节气、出生地、常住 地、单位等地、单位等主诉：主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：既往史：包括既往健康、患病情况包括既往健康
17、、患病情况个人生活史：个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况志、婚育状况家族史：家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况包括患者直系亲属的健康与患病情况一、一般情况一、一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等职业、发病节气、出生地、常住地、单位等二、主诉二、主诉主诉主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。主诉主诉 症状症状（体征）（体征）部位部位性质性质程度程度时间时间三、现病史三、现病史现病史现病史-是指病是指病问诊内容
18、人从起病到此次就诊时人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及诊治的经过。疾病的发生、发展及诊治的经过。现病史现病史发病情况发病情况病变过程病变过程诊治经过诊治经过现在症状现在症状四、既往史四、既往史 既往史既往史-又称过去病史，主要包括病人平素身又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况体健康状况，以及过去患病情况 五、个人生活史五、个人生活史个人生活史个人生活史-主要包括生活经历、精神情志、主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。饮食起居、婚姻生育等。六、家族史六、家族史家族史家族史-是询问病人的家庭成员，包括父母、是询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、爱人、子
19、女等人的健康和疾病情况。兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和疾病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因必要时应注意询问直系亲属的死亡原因问现在症问现在症是指对患者就诊时所感到的痛是指对患者就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。况进行详细询问。一问寒热二问汗，三问头身四问便，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告
20、儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热一、问寒热(一一)恶寒发热病人在恶寒的同时，出现发热（体温升高），多见于外感病的初期阶段。兼症兼症病机病机恶寒重发热轻恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、无汗、头身疼痛、脉浮紧等脉浮紧等表寒证表寒证 发热重恶寒轻发热重恶寒轻微汗出、面红、咽微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等喉肿痛、脉浮数等表热证表热证 发热轻而恶风发热轻而恶风自汗、脉浮缓等自汗、脉浮缓等表虚证表虚证 一、问寒热一、问寒热(二二)但寒不热但寒不热患者只感怕冷而不觉发热的症状，患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。见于里寒证。外感病初期寒邪直中脏腑新病恶寒阳气郁遏机体失于温煦 久病畏寒阳气虚衰素体虚弱久病
21、伤阳一、问寒热一、问寒热(三三)但热不寒但热不寒 病人只感发热，不觉怕冷，甚或病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。壮热身发高热，持续不退，甚至不 恶寒，反恶热者潮热定时发热，或定时热甚，如潮 汐之有定时者微热热势不高，或仅自觉发热，体 温不高但热不寒 一、问寒热一、问寒热(三三)但热不寒但热不寒壮热壮热风寒表邪入里化热风热内传，邪正相搏伤寒病的阳明证外感温热病的气分阶段壮热正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外一、问寒热一、问寒热(三三)但热不寒但热不寒潮热潮热阳明潮热湿温潮热阴虚潮热热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午35时）
22、明显身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿遏热伏，热在湿中，难以透达阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生一、问寒热一、问寒热(三三)但热不寒但热不寒微热微热 特点特点兼症兼症 病机病机 气虚气虚发热发热长期微热，长期微热，烦劳则甚烦劳则甚神疲乏力，少气神疲乏力，少气懒言，自汗，脉懒言，自汗，脉虚虚脾虚气陷，清阳不脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热升，久郁而发热阴虚阴虚发热发热长期微热长期微热 盗汗，颧红，盗汗，颧红，五心烦热，舌红五心烦热，舌红少苔，脉细少苔，脉细阴液亏虚，阴不制阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生阳，虚
23、热内生气郁气郁发热发热情志不舒，情志不舒，时有微热时有微热急躁易怒，胁肋急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁情志不畅，肝气郁结化火结化火一、问寒热一、问寒热(四四)寒热往来寒热往来邪正交争于半表半里邪正交争于半表半里发无定时发有定时见于伤寒少阳病。寒热往来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。二、二、问汗问汗（一）（一）无汗无汗表证无汗表证无汗寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞表寒证寒性收引，玄府闭塞表证无汗二、二、问汗问汗（一）（一）无汗无汗里证无汗里证无汗里证无汗里实寒证寒主收引，玄府闭塞外
24、感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源里虚寒证阳虚无力蒸化津液阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源二、二、问汗问汗（二）（二）有汗有汗全身有汗全身有汗全身全身有汗有汗表证有汗表证有汗表热证风性开泄，热性升散，热蒸津 液外泄外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠 理不密，津液外泄里证有汗里证有汗自汗日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚盗汗睡时汗出，醒则自止阴虚火旺大汗蒸蒸发热，汗出不已里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳战汗恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争二、二、问汗问汗（二）（二）有汗有汗局部有汗局部有汗头汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳头汗如油，高热烦渴，
25、脉细数疾亡阴心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗脾胃病或易紧张阴部汗下焦湿热半身汗邪阻经络，气血运行不周三、问疼痛三、问疼痛疼痛疼痛实证实邪阻滞，气血运行不畅不通则痛虚证气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养 不荣则痛疼痛的时间、程度、喜恶问疼痛问疼痛疼痛的性质疼痛的部位疼痛的伴随症状三、问疼痛三、问疼痛（一）问疼痛的性质问疼痛的性质胀痛疼痛带有胀满的感觉气滞作痛 头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎刺痛疼痛尖锐如针刺之感瘀血窜痛疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、行痹（肢体关节疼痛而游走不定）冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证三、问疼痛三、问疼痛（一）问疼痛的性质问疼痛的性质 灼
26、痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证 重痛疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机 闷痛疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻 肺或痰浊痹阻心脉 绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受瘀 血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭 或凝滞气机 三、问疼痛三、问疼痛（一）（一）问疼痛的性质问疼痛的性质 掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感 筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通 痠痛疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血 运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养 隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休 空痛疼痛带有空虚之感虚证三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼痛的部位问疼痛的部位腹痛腹痛1大腹2小腹3少腹4心下5胃脘6胁肋7虚里三、问疼痛三、问疼痛（二）（二）问疼
27、痛的部位问疼痛的部位腹痛腹痛大腹隐痛，喜温喜按小腹胀满而痛，小便不利小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发少腹冷痛，牵及外阴腹 痛部 位性质脾胃虚寒膀胱气滞胞宫气滞血瘀寒滞肝脉四、问头身胸腹四、问头身胸腹（一）（一）头晕头晕 头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数 肝火上炎外伤后头晕刺痛，夜间尤甚瘀血阻络头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻肝阳上亢头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠 气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘肾精亏虚头晕四、问头身胸腹四、问头身胸腹（二二）胸闷胸闷 兼有心悸气短心气不足甚至有濒死感，面唇青紫心脉痹阻痰多，兼咳喘痰浊阻肺胸闷四、问头
28、身胸腹四、问头身胸腹（三三）心悸心悸惊悸不安，恶梦纷纭惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢 脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩 心脉瘀阻心悸四、问头身胸腹四、问头身胸腹（四四）胁胀胁胀 精神抑郁，善太息肝气郁结口苦，急躁易怒，舌苔黄腻肝胆湿热胁胀（五）脘痞脾胃气滞（六）腹胀腹胀喜按虚脾胃虚弱拒按实食积胃肠；实热内结臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露四、问头身胸腹四、问头身胸腹（七）（七）身重身重 困倦，神疲思睡湿邪困脾浮肿风邪犯肺
29、身重（八）麻木气血亏虚肝风内动湿痰瘀血阻络麻木五、问耳目五、问耳目 （一）（一）问耳问耳耳鸣耳鸣耳鸣突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重 实证，肝胆火盛渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停 虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足五、问耳目五、问耳目 （一）（一）问耳问耳耳聋耳聋新病暴聋实证，肝胆火逆，上壅于耳；外邪上袭，蒙蔽清窍久病渐聋虚证，精气虚衰年老之人耳渐聋生理现象，属年高气虚精衰耳聋七、问饮食口味七、问饮食口味 （一）（一）口渴与饮水口渴与饮水口不渴饮口不渴饮 口不渴饮指口中不渴，不欲饮水寒证湿证无明显燥热的病证机体津液未伤七、问饮食口味七、问饮食口味 （一）（一）口渴与饮水口渴与
30、饮水口渴欲饮口渴欲饮 临床表现临床意义口干微渴，兼发热，咽喉肿痛外感温热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数里热炽盛口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，机体消瘦消渴病七、问饮食口味七、问饮食口味 （一）（一）口渴与饮水口渴与饮水渴不多饮渴不多饮 临床表现临床意义口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、舌红少津者阴虚证渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、脘闷苔腻者湿热证渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者痰饮内停，或阳气虚弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者瘀血内停七、问饮食口味七、问饮食口味 （二）（二）食欲与食量食欲与食量食欲减退食欲减退 临床表现临床意义食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚脾胃
31、气虚脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻湿邪困脾纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬肝胆湿热七、问饮食口味七、问饮食口味 （二）（二）食欲与食量食欲与食量消谷善饥消谷善饥 临床表现临床意义多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘胃火亢盛多食易饥兼多饮多尿，消瘦消渴病多食易饥兼大便溏泄者胃强脾弱七、问饮食口味七、问饮食口味 （二）（二）食欲与食量食欲与食量饥不欲食饥不欲食 饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多 胃阴不足，虚火内扰七、问饮食口味七、问饮食口味 （三）（三）口味口味 口淡脾胃气虚证、寒证口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆口甜脾胃湿热证或脾虚证口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证 口咸肾虚
32、证、寒水上泛证口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆口粘腻湿浊停滞痰饮食积八、问二便八、问二便景岳全书：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”水谷之纳运在于脾胃，便溺之排泄关乎于肾。大肠 膀胱八、问二便八、问二便 （一）大便（一）大便便次异常便次异常泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦脾虚黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷肾阳虚 泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热湿热泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣寒湿腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张肝郁乘脾泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减食滞内停泄泻八、问二便八、问二便 （一）（一）大便大便便质异常便质异常便黑如柏油，或便血紫暗远血便血鲜红近血
33、大便中夹有脓血粘液（脓血便）痢疾便血八、问二便八、问二便 （二）（二）小便小便尿量异常尿量异常小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病尿少而色黄热盛或汗吐下伤津尿少而伴有水肿者水肿病尿量减少尿量增多八、问二便八、问二便 （二）（二）小便小便尿尿次次异常异常癃闭癃小便不畅，点滴而出闭小便不通，点滴不出小便频数新病，短赤而急迫膀胱湿热久病，量多色清，夜间尤甚肾气不固八、问二便八、问二便 （二）二）小便小便排尿感异常排尿感异常 小便涩痛湿热下注余沥不尽小便失禁遗尿肾气不固，膀胱失约九、问妇女九、问妇女（一）（一）问月经问月经经期异常经期异常月经后期月经先后不定期冲任气血失调月经
34、先期气虚不能摄血阳盛血热阴虚火旺瘀阻胞络血海空虚气滞、寒凝血瘀，冲任受阻肝气郁滞瘀血阻滞脾肾虚损九、问妇女九、问妇女（一）（一）问月经问月经经经量量异常异常月经过多热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不 固，经血失约；瘀阻胞络，络伤血溢崩漏非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持 续下血，淋漓不止者。热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，冲任不固；瘀阻冲任，血不归经月经过少精血亏少，或气血两虚，血海失充；寒凝血瘀，冲任不畅闭经脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚；气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通九、问妇女九、问妇女（一）（一）问月经问月经月经色质异常月经色质异常经色淡红质稀气虚或血少不荣深红质稠血热内炽紫
35、暗，夹有血块寒凝血瘀 月经色质异常九、问妇女九、问妇女（一）（一）问月经问月经痛经痛经 经前或经期小腹胀痛或刺痛气滞或血瘀经期小腹冷痛，得温痛减寒凝或阳虚经期或经后小腹隐痛气血两虚痛经九、问妇女九、问妇女（二）（二）问带下问带下 带下色白、量多、质稀、少臭脾肾阳虚，寒湿下注带下色白质稠、状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭，伴阴部瘙痒湿浊下注带下色黄、质粘、气味臭秽湿热下注带下中混有血液，赤白杂见白带黄带赤白带肝经郁热湿热下注 脉诊原理：脉诊原理：脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的顺畅，气血的盈亏个脏腑的协调作用有关。（一）心、脉是形成脉象的主要脏器（一）心、脉是形成脉象的主要脏器 1、
36、心脏的搏动、心脏的搏动 2、脉管的舒畅、脉管的舒畅 3、心阴与心阳的协调、心阴与心阳的协调 心脏一缩一张有节律的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。心脏一缩一张有节律的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。脉为血之府，是气血运行的通道脉为血之府，是气血运行的通道 肺肺有主气，司呼吸，朝百脉的功能。肺对脉的影响体现在肺与心及气与血的功能关系上。脾胃脾胃主运化水谷精微，统血的功能，为气血生化之源，又称“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡，可表现为脉之“胃气”的多少。肝肝藏血，肝主疏泄的功能，是指肝具有贮藏血液，调节血量，调畅气机的作用，有利于使全身气血调畅，经脉通利，脏腑功能正常。肾肾藏精，为元气之根，
37、是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是“有根”的特征。（三）其他脏腑与脉象的关系三）其他脏腑与脉象的关系（一）诊脉部位（一）诊脉部位 1 1、三部九三部九候候诊法：素问三部九候论2 2、人迎寸口人迎寸口诊法：灵枢终始3 3、独取寸口独取寸口诊法：素问五脏别论4 4、寸口趺阳寸口趺阳或太谿脉太谿脉诊法：汉张仲景伤寒杂病论寸口寸口部位切脉始见内经内经，难经难经对此有较详细的论述，并提出寸口脉与脏腑相对应的分属关系。部位：部位：位于手腕桡骨茎突内侧的一段动脉手腕桡骨茎突内侧的一段动脉（桡动脉），古代又称“气口”或“脉口”。历代医家在此部位切按动脉搏动的形象，推
38、测人体生理、病理状况，是中医诊察病证的方法之一。原理：原理：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变?是脉之大会是脉之大会 太渊为肺经源穴，肺朝百脉；脾肺同为太阴经脾肺同为太阴经 两经均起于中焦。脾为后天之本，气血生化之源；肺气靠脾气不断充养。位置浅显位置浅显 便于操作。左手：心、左手：心、肝、肝、肾肾右手：肺、右手：肺、脾、脾、肾（命门）肾（命门）诊脉指法要领概括为：诊脉指法要领概括为：三指平齐、中指三指平齐、中指定关、以指目按脉脊，以及举、按、寻、总按、定关、以指目按脉脊，以及举、按、寻、总按、单诊单诊等指法。1、举法、举法 是指用较轻的指力较轻的指力，以体察脉搏部位的方法。亦称“轻取”或“浮取
39、”。2、按法、按法 是指用较重的指力，用较重的指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又称“重取”或“沉取”。3、寻法、寻法 寻是寻找的意思。寻是寻找的意思。用力适中按至肌肉以体察脉象的方法称为中取。指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当的指力，寻找三部脉动最明显的部位，统称寻法。又称中取。4、总按、总按 即三指同时用力诊脉的方法。三指同时用力诊脉的方法。从总体上辨 别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。总按时一般指力均匀。5、单诊、单诊 用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。（一）、正常脉象的特点（一）、正常脉象的特点 1、有胃：、有胃：
40、脉有胃气表现在脉位居中，不浮不沉；脉率调匀，不快不慢；脉力充盈，不强不弱；脉道适中，不大不小；脉势和缓，从容流利。2、有神：、有神：(1)应指有力柔和；(2)节律整齐。3、有根：、有根：(1)尺脉有力、(2)沉取不绝，所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。（一）浮脉（一）浮脉脉象特征：脉象特征：轻按即得，重按力减；举之有余，按之不足。如水漂木。临床意义：临床意义：主表证，亦见里证。当外邪侵袭肌表，人体正气趋向肌表以御外邪，故脉气鼓动于外，脉象显浮。浮而有力，邪盛正不虚；浮而无力浮而无力，体虚外感，邪盛而正虚；若脉浮紧脉浮紧，外感风寒，寒主收引，血脉拘急所致；若脉浮数，外感风热，热则血流薄疾所
41、致。浮脉亦见于虚证。久病体虚脉见浮而无力，阳气虚衰，浮脉亦见于虚证。久病体虚脉见浮而无力，阳气虚衰，虚阳外越，脉浮无根，又称虚浮脉。故虚阳外越，脉浮无根，又称虚浮脉。故濒湖脉学濒湖脉学说说:“久病逢之却可惊。久病逢之却可惊。”（二）沉脉（二）沉脉脉象特征脉象特征：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。其脉搏显现的部位较深可理解为“深脉”。临床意义临床意义 沉脉为里证的主脉。邪郁于里，气血内困则脉沉有力，属于实证；若脏腑弱，正气不足，阳虚气陷不能升举则脉沉无力。有的人两手六部脉象都沉细，但无病候称为有的人两手六部脉象都沉细，但无病候称为六阴脉六阴脉，亦属于正常生理现象，亦属于正常生理现象。（三
42、）、迟脉（三）、迟脉脉象特征脉象特征：脉象特征 脉来缓慢，一息脉动三一四至临床意义临床意义 主里寒证，亦可见于邪热结聚的里实证迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。寒邪凝滞或阳气虚弱失于温运而致。若邪热结聚，伴腹满便秘、发热等胃肠实热证，经脉阻滞，也可出现迟脉，如伤寒论阳明腑实证即属此类，故脉迟不可一概认为是寒证。入睡或运动员可出现迟脉，属于生理性迟脉（四）、数脉（四）、数脉脉象特征脉象特征 脉来急促，一息五一六至。临床意义临床意义 数脉主热证。亦可见于虚证。数而有力为实热；数而无力为虚热。数而有力为实热；数而无力为虚热。邪热亢盛，气血运行加速则脉数有力；久病阴虚，虚
43、热内生则脉数无力或细数；浮大虚数，按之空豁为虚阳外浮。正常人在运动或情绪激动时脉率加速。小儿脉率与年龄成反比，即年龄越小，脉率越快。儿童一息六至左右(每分钟110次左右)；婴儿一息七至左右(每分钟120次左右)均为正常生理脉象（五）、虚脉（五）、虚脉脉象特征脉象特征 三部举之无力，按之空豁。临床意义临床意义 虚脉主虚证。见于气血两虚，气虚无力推动血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉道松弛，故按之空豁。血虚不能充盈脉道，则脉细无力。迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚。（六）、实脉（六）、实脉 脉象特征脉象特征 脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，应指幅幅，举按皆然，为一切有力脉的总称临床意义临床意义 实
44、脉主实证。由邪气亢甚而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充满所致，脉实而偏浮数为实热证，实而偏沉迟为寒实证。若久病出现实脉则预后不良，往往为孤阳外脱的先兆，但必须结合其它症状加以辨别实脉见于正常人，必兼和缓之象，且无病症实脉见于正常人，必兼和缓之象，且无病症表现。两手六部脉均实大，称为表现。两手六部脉均实大，称为六阳脉。六阳脉。为气为气血充盛，脉道充盈，搏动力强所致。血充盛，脉道充盈，搏动力强所致。（七）洪脉（七）洪脉 脉象特征脉象特征 脉形宽大，来盛去衰，来大去长，应指浮大而有力，滔滔满指，呈波涛汹涌之势。临床意义临床意义 洪脉主热甚。多因邪热亢盛，内热充斥而致脉道扩张，气盛血涌所致；若泄利
45、日久或呕血、咳血致阴血亏损，元气大伤亦可出现洪脉，但应指浮取盛大而沉取无根或躁疾，此为明精耗竭，孤阳将外越之兆。此外，夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之此外，夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之平脉平脉。（八）、细脉（八）、细脉脉象特征脉象特征 脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而软，按之不绝。临床意义临床意义 主气血两虚，诸虚劳损，又主伤寒、痛甚及湿邪为病。营血亏虚营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉道细小而软弱无力；又有暴受寒冷或疼痛寒冷或疼痛，脉道拘急而收缩，则脉细而兼弦紧，或湿邪阻遏湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。（九）、滑脉（九）、滑脉脉象特征
46、脉象特征 往来流利，如盘走珠，应指圆滑。临床意义临床意义 主痰饮、实热、食积诸证。滑脉亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉。正常人脉滑为平脉，是营卫充实之象。（十）、涩脉（十）、涩脉脉象特征脉象特征 形细而行迟，往来艰涩不畅，脉率和脉力不匀，应指如轻刀刮竹，故可理解为不流利脉。临床意义临床意义 主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等征。涩而有力为实证；涩而无力为 虚证。若精血衰少，津液耗伤，不能濡养经脉，致血行不畅，故涩而无力；若痰食胶固，脉道不畅，或血瘀气滞，导致血脉痹阻，则脉涩而有力。（十一）、弦脉（十一）、弦脉脉象特征脉象特征 端其以长，如按琴弦，脉势较强、较硬。临床意义临床意义 主肝胆病，诸痛症，
47、痰饮、疟疾病。亦主虚 劳或老年健康者。弦为肝脉。七情不遂、痰饮内蓄、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，气机失常，经脉拘急，以致脉来劲急而弦。痰饮内蓄，脉多弦滑；弦滑；虚劳内伤，中气不足，肝木乘脾土，则脉来弦缓弦缓：肝病及肾，损及根本，则脉弦细脉弦细。若脉弦劲如循刀刃，为正气已败，病多难治，胃气衰竭的表现。有一定临床上意义。除病理性弦脉外，春令平人春令平人脉象微弦，由于初春阳气主浮而天气犹寒，脉道稍带敛束，故脉如琴弦之端直而挺然，此为春季平脉。健康中年人健康中年人，脉多兼弦，老年人老年人脉象多弦硬，为精血衰减的征象。是属于生理性退化的一种征象。（十二）、结脉（十二）、结脉脉象特征脉象特征 脉来缓慢，时
48、而一止，止无定数。临床意义临床意义 主阴盛气结，寒痰，血瘀，积聚；亦主气血虚衰。由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞，故脉来迟滞中止，结而有力；若气虚血弱导致脉来迟而中止者，则脉结而无力。1、无胃脉、无胃脉 以无冲和之意，应指坚搏为主要特征。以无冲和之意，应指坚搏为主要特征。2、无神脉、无神脉 以脉率无序，脉形散乱为主要特征。以脉率无序，脉形散乱为主要特征。3、无根脉、无根脉 以虚大无根或微弱不应指为主要特征。以虚大无根或微弱不应指为主要特征。2、诊妊娠脉、诊妊娠脉已婚妇女月经正常，若突然停经，脉滑数冲和，尺脉尤滑数冲和，尺脉尤显显，兼有饮食偏嗜，呕恶等是妊娠表现。素问平人
49、气象论“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”指出妊娠脉象特点是少阴脉(神门及尺部)脉动加强，此为血聚养胎，胎气鼓动肾气所致。如果受孕后因母体气血亏损或胎元不固，或经产妇亦可见脉细软，或不滑利，应当引起重视。此外，妊娠停经之脉须与疾病引起的闭经之脉相鉴别。妊娠脉多滑，闭经脉多涩。3、诊临产脉、诊临产脉 临产的脉象特点，历代医家有不同的阐述诸病源候论说:“孕妇诊其尺脉，急转如切绳转珠者，即产也。孕妇诊其尺脉，急转如切绳转珠者，即产也。”又如医存说，“妇人两中指顶节之两旁，非正产时则无脉，不可临盆，若此处脉跳，腹连腰痛，一阵紧一阵，乃正产时也。”说明临产时脉象有变化。4、诊死胎脉、诊死胎脉 妊娠妇女脉沉而涩，多提示精血不足，胎元已受影响；若涩而无力是阳气虚衰，胞中死胎。
