1、全科医学导论 浙江大学医学院 余 海Terminology 全科医学（家庭医学）General/Family Medicine全科医疗 (家庭医疗）General/Family Practice全科医生 （家庭医生）General practitioner(GP)Family Physician(Doctor)什么是医学医学 研究人类生命过程以及防治疾病的 科学体系，属于自然科学范畴（辞海（辞海19791979 1989 1989，19991999版）版）Medicine is the art and science concerned with the maintenance of heal
2、th and the prevention,alleviation or cure of disease -Encyclopedia Britannica 医学是有关维护健康以及预防，减轻或治愈疾病的技艺和科学-大英百科全书 医学的本质 Medicine is the most humane of sciences,the most empiric of arts,and the most scientific of humanities（医学是最人性化的科学，是最实用的艺术，也是最科学的人文学科）-Edmund PellegrinoMedicine is a science of uncer
3、tainty and an art of probability -Sir William Osler.（医学是一种不确定的科学和概率性的艺术）医学的本质决定其不能用简单划一的程式来处理人类复杂的健康问题。医学的本质:治疗还是照料Cure or Care?To cure sometimes,to relieve often,to comfort always有时能治愈,常常助缓解,总是去安慰(Adirondack Cottage Sanatorium,Saranac Lake,New York)特罗多 Edward Trudeau(1848-1915)General/Family Medici
4、ne 全科医学Family Medicine is the medical specialty which provides continuing and comprehensive health care for the individual and the family.The scope of family practice encompasses all ages,both sexes,each organ system and every disease entity.(American Academy of Family Physician)全科医学是为个人和家庭提供持续和全面保健
5、服务的医学专科。对全科医疗来说不管年龄大小，不分男性女性，不论器官系统和疾病种类都在本学科服务的范畴之内。-美国家庭医师学会 全科医学-全人医学全科医学并非所有临床学科的综合或者混合，全科医生也绝非保看百病的万能医生或万金油医生 全科医学应该是全人医学（Whole person medicineWhole person medicine）是有关全人照料的医学学科（a a medical specialty of medical specialty of whole person carewhole person care）一.全科医学的发展历史 Development of Family Me
6、dicine 二.医学模式的转变 Changes of Medical Model 三.全科医学的基本概念 Basic Concepts of Family Medicine 四.全科医学的教育 Education and Training of Family Medicine一 全科医学发展历史Origin and Development of Family Medicine 影响医学进步的因素：科学的进步技术的革新社会的发展新学科的来源从旧学科发展而来从无到有（de novo)从原有学科分化而来希波克拉底 Hippocrates(460-377 B.C)盖伦 Galen(129-201 A
7、D)阿维森纳(980-1037)Avicenna,Abu Ali Al-Husain ben Abdalah Ibn sina（伊本（伊本.西那西那）张仲景 华佗李时珍中国医学十九世纪前的欧洲医学十九世纪前的欧洲医学 European Medicine before 19th Century 医生 Physician：少数，社会精英，在城市为富人服务，不做外科“治疗师”Healer or therapist：多数，为城乡普通人服务匠人Craftsman：放血、正骨、外科手术 十九世纪前的西方医学十九世纪前的西方医学截肢 amputation十九世纪前的西方医学十九世纪前的西方医学 中世纪以来欧
8、洲的外科医生一直理发匠兼任-理发匠外科医生 Barber-surgeon 1735年法国设立皇家外科学院，外科医生才与理发匠脱钩，1778年开始外科的正规培训，外科医生的地位才与内科医生相当通科医生的年代 18世纪中期期北美由于社会阶层的藩篱的打破，医疗需求的增加，出现通科医疗general practice19世纪初欧洲大陆出现同样的变化：Royal College of Surgeon,Society of Apothecaries Physicians+M.R.C.S+L.S.A+midwifery柳叶刀杂志（Lancet)命名为通科医生General practitioner.Gene
9、ral practitioner-Family doctorVisiting Family Doctor Norman Rockwell(1894-1978)医学的专科化1910年Abraham Flexner 关于北美医学教育的报告 Incompetent physicians are manufactured by wholesale in this country New York Time January 12 19101910-1930年Flexner的改 革铺平医学专业化之路 specialization and specialism医学的专科化1889年Johns Hopkins
10、 医学院成立现代医学发展的里程碑医学专科化的发展医学专科化的动力医学专科化的动力;医疗服务的需求科学技术的进步专科医生地位的提高1960年代医学学科精细分化达到顶峰外科学的分化年龄：小儿外科学，老年外科学部位：心胸外科学，腹部外科学，头颈外科学，盆腔 外科学系统：神经外科学，血管外科学，淋巴外科学,泌 尿外科学，骨科学器官：肝胆胰外科病因、病理：肿瘤外科学，创伤外科学治疗目的：整形外科学，移植外科学治疗手段：显微外科学，微创外科学，腹腔镜外科学医学专科化的发展促进三级医疗服务的发展极大提高了专科医疗技术的水平推动医学和基础科学的结合,医学研究和实验技术的结合 医学更多强调科学的基础,实验的依据
11、及科学的临床思维,从整体上完成了从思辩医学、经验医学向科学医学的过渡全科/家庭医疗的复兴和升华 医学专业的精细分化，和专科主义的影响,现代医学过分强调专科训练将疾病和病人分割,病人机体的局部和整体分割,病人的生理和心理的分割,生物学因素和社会学因素的分割,病人和环境的分割导致医学的非人性化,医疗服务水平的下降和医患关系的恶化全科/家庭医疗的产生医学的科学化和专科化冲击了医学的人性化，针对高度专科化的弊病,人们呼唤新型的医疗服务模式和通科医生的回归1969年成立美国医学会家庭医疗专科委员会1971年 美国通科医师协会AAGP改为美国家庭医师学会American Academy of Family
12、 Physician AAFP1972年世界全科医学组织 World Organization of National Colleges and Academies of General Practice/Family Medicine(WONCA)正式成立全科/家庭医疗的产生 北美将General practice 称为家庭医学Family practice,强调了“家庭”的概念在专业训练上有别于通科医疗在新兴学科的标志上有别于旧学科学科内涵上突出家庭与健康的关系全科/家庭医学General/Family Medicine作为一门新型的学科应运而生西方通科、专科和全科的发展消长 全科医学不同
13、于通科医学（1）用现代医学的最新成果来解释病人的局部和全身的变化，要从生物、心理和社会因素之间的关系来了解疾病发生、发展和转归，全科医学所赖以的方法学不再是建立在经验基础上的思辩整体论，而是完全建立在现代科学基础上的整体论。全科医学不同于通科医学（2）全科医生需要经过严格的规范化的全科医学的培训，有明确的培训目标、课程设置、教学方法和资格考试制度，同时还需要通过继续教育的手段不断的知识更新，以跟上医学科学发展的步伐。全科医学不同于通科医学（3）与历史上的通科医疗不同，今天的全科医疗是在一个完善的医疗保健体系中，和各种高度发展的专科并存，全科医生应能够与专科医生取长补短，协调合作共同为病人提供一
14、流服务。二 医学模式的转变 Changes of Medical Model医学模式的转变模式 model 指人们观察和解决问题的思想和行为方式医学模式medical model是对人类健康和疾病的特点和本质的哲学概括，包括人体观、健康观、疾病观等重要医学观念医学模式的转变医学模式的转变神灵医学模式神灵医学模式Spiritual medical model人类社会早期，用超自然的神灵来解释 疾病和健康。最初的医学是医巫不分，医师巫师是同一个人，称为巫祝(witch-doctor)，既用符咒祈祷占卜，驱邪除祟，也用草药针刺，治病救人。韩愈.:巫医乐师,百工之人,君子不齿。可见医生社会地位不高医字
15、的演变 醫醫 毉毉 殳医学模式的转变自然哲学医学模式自然哲学医学模式 Nature philosophical medical model 又称思辨医学又称思辨医学Speculative Medicine用朴素的唯物论和自发的辩证法来解释健康和疾病的整体医学观哲学思想和自然科学不分中国：阴阳五行古希腊：四元素说，四体液说中国传统医学Traditional Chinese Medicine哲学基础-“阴阳五行”希氏体液生理和病理学说 元素 体液 性状 气质 火（热）血液（心）火（热）血液（心）热湿热湿 多血质（活泼型）多血质（活泼型）水（冷）黏液（脑）水（冷）黏液（脑）冷湿冷湿 黏液质（镇静型）
16、黏液质（镇静型）气（干）黄胆（肝）气（干）黄胆（肝）热干热干 胆汁质（兴奋型）胆汁质（兴奋型）土（湿）黑胆（脾）土（湿）黑胆（脾）冷干冷干 忧郁质（抑郁型）忧郁质（抑郁型）四体液学说 Four Humors TheorySanguinity 多血质多血质Phlegmatic 粘液质粘液质Choleric 胆汁质胆汁质Melancholic 忧郁质忧郁质 多血质 胆汁质 抑郁质黏液质 多血质多血质胆汁质胆汁质黏液质黏液质忧郁质忧郁质医学模式的转变机械论医学模式机械论医学模式 mechanistic medical model 盛行于18、19世纪工业革命时期，用机械唯物论观点，局部、孤立、静止、
17、表面观点来观察和处理复杂的生命现象。机械论医学模式 波列利Alphonso Borelli 1608-1679机械论医学模式 美特里 1709-1751 La Mettrie1747 年匿名发表人是机器Man a Machine 一书“人是爬行的机器，是一架自己会发动自己的机器”“人不是什么特别高贵神秘的东西,和动物相比,人只不过多几个齿轮,在多几条弹簧”。将物理学和生理学结合，用典型的机械唯物论观点解释人的生理功能。物理医学学派医学模式的转变生物医学模式生物医学模式 Biomedical model建立在实验医学的基础上，用还原论的思想方法研究健康和疾病问题病因和疾病之间是直线的单向的作用，
18、医学的目的是去除病因、治疗疾病与医学专科化同步发展，在控制急慢性传染性疾病完成第一次卫生革命方面有巨大的影响力病原学说的确立微生物学的创始人发酵过程由微生物引起，杂 菌污染造成酒类变质蚕病微生物的发现和控制鸡霍乱由微生物引起并传递发明高温灭菌法 pasteurizationpasteurization提出人体疾病由微生物引起，确立疾病的病原学说减毒疫苗的发明者（鸡霍乱、炭疽、狂犬病）巴斯德 1822-1895 Louis Pasteur 病原学说的确立科赫（Robert Koch 1843-1910）现代微生物学的奠基人细菌学研究手段和方法的突破科赫病原原则的创始人炭疽、霍乱、结核病病原的发现
19、者微生物的纯培养 生物医学模式科赫三原则 科赫病原准则:Kochs postulates1）可疑病原微生物应存在于所有发病的机体，而不存在于健康动物。生物医学模式2)可疑致病微生物能在体外培养、分离、纯化生物医学模式3）可疑病原微生物的纯培养可以使健康动物产生完全相同的疾病，并可从致病动物分离、纯化出同样的微生物。抗菌素的发现治疗学的革命弗莱明于1928年在作链球菌培养时偶然发现青霉素的强大抑菌作用Alexander Flaming 1881-1955抗菌素的发现治疗学的革命弗莱明于1928年在作链球菌培养时偶然发现青霉素的强大抑菌作用Alexander Flaming 1881-1955抗菌
20、素的发现治疗学的革命青霉素和链霉素发现以后，在土壤中又相继分离出氯霉素、土霉素、四环素、红霉素等；到1960年代发现的抗菌素已有600多种。由于抗菌素的发现和应用，严重的细菌感染再不是不治之症。人类的平均期望寿命大约增加了10岁，产生了疾病治疗学上的革命。婴幼儿死亡率 平均期望寿命生物医学模式医学模式的转变生物医学模式是以疾病为中心的模式生物医学模式是以疾病为中心的模式医生在诊断处理疾病时以疾病为假设，特别是器质性疾病只顾疾病诊治忽略病人需要，机械化、失人性化倾向忽略病人的主观能动性，影响病人的遵医行为孤立片面强调特定的生理疾病忽略病人的整体和具体环境医学模式的转变生物医学模式的局限性生物医学
21、模式的局限性无法解释疾病的心理社会病因以及疾病造成的身心不适无法解释生物学和行为科学的相关性，无法提供有效的非药物治疗无法解决慢性病人的心身疾患和生活质量降低用直线式的简单还原方法难以解决人体健康和疾用直线式的简单还原方法难以解决人体健康和疾病这一全方位的复杂系统的问题病这一全方位的复杂系统的问题生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式 Bio-psycho-social medical model1977年 G.L.Engle首先提出：为了理解疾病的决定因素以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人及其生活环境并通过医生的作用和卫生保健制度来对付疾病的破坏作用。多因多果、立体网
22、络式的系统论思维方法；在该模式中生物学的还原方法整合到系统论的框架中，与整体方法协调使用。医学模式的转变生物心理社会医学模式以病人为中心的医学模式以病人为中心的医学模式医生要进入病人的世界，用病人的眼光看待其疾患（Empathy 移情,同理心）尊重病人的自主性和公正权利用系统论的理论解决病人的疾患 （同理心是指在人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法，理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题的能力。简单地说，同理心即站在对方立场思考的一种方式。）以病人为中心模式传统模式三 全科医学基本概念Basic Concepts of Family Medicine全科医学发展的历史背景人口
23、老龄化疾病谱和死亡谱的变化医学的高度专科化与公众需求的矛盾现代家庭结构与功能的变化卫生经济方面的压力医学模式的转变一、人口老龄化中国：出生率和老龄化人口出生率和自然增长率分别由1990年的21.06和14.39下降到2003年的12.41和6.01，60 y 1.3亿二、疾病谱和死亡谱的变化1900：肺炎，结核，肺炎，结核，腹泻肠炎腹泻肠炎1990:心脏病，心脏病，肿瘤肿瘤,脑卒中脑卒中美国死因谱的改变 1900-1990中国城乡居民前五位死因比较传染病死亡率：1957年111.2/10万 1997年0.33/10万,构成比1%三、医学的高度专科化与公众需求的矛盾科学技术是双刃剑，医学的科学化
24、猛烈的冲击了医学的人性化。医学专业的精细分化，和专科主义的影响,现代医学过分强调专科训练将疾病和病人分割,病人机体的局部和整体分割,病人的生理和心理的分割,生物学因素和社会学因素的分割,病人和环境的分割。没有一个专科的医生对病人整体的健康负责。病人的整体利益，心理情绪，人格尊严得不到应有的关注和尊重，由于医学的非人性化Inhumanization,导致医疗服务水平的下降和医患关系的恶化。四、现代家庭结构与功能的变化现代社会核心家庭增多，传统大家庭的一些重要功能的丧失与家庭有关的健康问题的增多家庭成员对医疗服务的需求和依赖性增加五、卫生经济方面的压力 美国卫生总费用美国卫生总费用 1960-20
25、07 196019701980198519901995199720012007%GDP5.17.08.810.112.013.413.113.915.7人均1433481067176527383685400148877285 19782005年，我国医疗机构数增长了76，卫生人员数增长了74，床位增长了43；诊疗人次增长了40。但是同期，我国GDP(现价）增长了50.5倍，卫生总费用增长了约70倍，其中个人现金支付的医疗费用增加了197.2倍。Health Utilization of Health Institutions in different levels Beijing 2002-2
26、0041960年代后各国医疗费用飞涨85%以上的医疗资源消耗在15%的重病人的专科服务上改变现有医疗服务模式的迫切性全科医生的守门人(gatekeeper)作用医疗费用的高涨和对全科医疗的需求六、医学模式和健康观的改变生物医学模式：健康等于没有疾病，不能解释病理基础不明的疾患或功能性问题，或未分化的疾病前期生物心理社会模式：健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱（WHO）。General/Family Medicine 全科医学Family Medicine is the medical specialty which provides continuing an
27、d comprehensive health care for the individual and the family.The scope of family practice encompasses all ages,both sexes,each organ system and every disease entity.(American Academy of Family Physician)全科医学是为个人和家庭提供持续和全面保健服务的医学专科。对全科医疗来说不管年龄大小，不分男性女性，不论器官系统和疾病种类都在本学科服务的范畴之内。-美国家庭医师学会 全科医学 General/
28、Family Medicine是整合现代生物医学、行为科学和社会科学的综合性医学学科，是对个人和家庭提供连续性、综合性医疗保健的医学专科。全科医学研究对象包括个人（不分性别、年龄）、家庭和社区，病人和健康人，就医者和未就医者。全科医疗 General practice是一种新型的基层医疗模式，但不等于“社区保健”“群防群治”，兼顾个体和群体不以病人的年龄、性别或器官、系统以及所采用的技术、方法特征而分科以健康为目的、以个人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务社区卫生服务 Community Health Service治疗Curative s
29、ervice预防PreventionPrevention保健 Health promotion 康复RehabilitationRehabilitation健康 教育Health education计划 生育Family plan全科医疗 的特征人格化、个体化的服务人格化、个体化的服务 Personalized care or whole-person care重视人胜过重视病“移情”empathy从病人的角度看问题了解病人生活、工作、社会背景和个性特点，提供个体化的照顾全科医疗 的特征综合性服务综合性服务 Comprehensive care服务对象：不分性别、年龄和疾病类型服务内容：医疗、
30、预防、康复、健康促进服务层面：生理、心理、社会文化服务范围：个人、家庭和社区包括社区中所有的家庭和个人全科医疗 的特征持续性服务持续性服务 Continuity of care人生各个阶段：从围产期保健到临终关怀从健康到疾病发展的各个阶段新、旧、急、慢性各种健康问题健康责任的连续性 全科医疗 的特征协调性服务协调性服务 coordinated care医疗保健网中的枢纽作用，利用各种资源，协调对病人的处置医疗机构和专家的信息社区各类保健人员的信息家庭和社区支持服务的信息全科医疗 的特征可及性服务可及性服务 accessible care及时、可靠、便利的基本医疗服务固定的医疗关系，有效的预约系
31、统，夜间、节假日的服务地理位置接近，病情熟悉，心理上亲密经济上的可接受性全科医疗和专科医疗的比较全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗未分化的疾病 已分化明确的疾病全过程的医学照顾 某一阶段的治疗需关注预防工作 不涉及预防工作较多身心疾患 较少身心疾患全科医疗和专科医疗疾病可由未分化向分化发展，全过程医疗照顾也包括专科医疗阶段；全科医师应该向专科医师学习。专科医师也应该向全科医师学习，了解疾病的发生 发展与转归才能正确评价治疗效果全科医疗和专科医疗全科医疗是专科医疗的前奏和后续，专科医疗是医疗全过程的中坚，两者密不可分；专科与全科是相对的，不是对立的。全科医师应学习专科医疗知识专科医师应接受全科医
32、学教育四 全科医生的教育和培训Education and Training of Family Physicians全科医生所需的能力 1.处理常见疾病和疾患的能力2.处理个人问题方面的能力3.处理家庭问题方面的能力4.处理社区工作方面的能力5.处理社会与伦理问题方面的能力全科医生和专科医生知识结构比较现代医学教育英国医学教育高中医学院医学学士研究生实习基本专科训练高级专科训练主治医生UCASA-levelinterview 5 yGMCMBBS1y3-5yGMCMRCPMRCSMPhilPhDconsultant3-5yGMC JHOSHO继续教育继续教育现代医学教育美国医学教育高中大学医学
33、院研究生实习住院医师培训专科医师bachelorGPA+MCAT interview学术研究I IIIIIUSMLEMD1y3-7y继续教育4y4yBoard examspecialist內科系外科系其他科一般內科或外科一般外科一般內科年次領域1234567家醫科老人醫學皮膚科、神經內科心臟、內分泌、腫瘤、血液、消化器、腎臟、呼吸器、感染、關節、過敏、免疫、臨床藥理 小兒科精神科臨床病理心臟、胸腔、消化、整型外科腦神經外科整型外科、耳鼻咽喉科泌尿科婦產科急診科、眼科、放 射線科、核醫科、麻醉科、復健科 內科系一般外科一般內科外科系其他科一般內科或外科全科医学教育在中国1989年首都医科大学成立
34、第一个全科医师培训中心1992年浙江医科大学金华分校招收第一届全科医学大专班（江山定向）1999年12月卫生部召开首届全科医学教育工作会议，出台全科医师规范化培训大纲全科医师岗位培训大纲浙江省全科医学教育1999年成立浙江省全科医学教育培训中心，浙江大学医学院全科医学教育培训中心教育培训项目;本科生全科医学教育住院医师规范化培训(since 2000)全科医师岗位培训乡村医生全科医学知识培训全科医生的特定专业素质强烈的人文情感：对人类和社会生活的热爱和强烈兴趣，对人际交流和相互理解的强烈愿望和自身需求，对病人的高度责任感和同情心出色的管理意识：敢于并善于承担责任、控制局面，有自觉的协调意识和合
35、作精神执著的科学精神：在社区相对独立的环境中更需严谨的科学思维和一丝不苟的科学态度，并不断发展自身的知识技能，与时俱进。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 2009.4.6完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。
