1、冠心病患者治疗从从医院到到家庭北京宣武医院心脏科北京宣武医院心脏科 许立庆许立庆 冠心病基本药物治疗冠心病基本药物治疗 阿斯匹林 ACEI、ARB 倍他受体阻断剂 降脂药目录目录ACS与抗血小板治疗优化他汀治疗优化他汀治疗硝酸酯类药物应用硝酸酯类药物应用全新的心绞痛治疗药物全新的心绞痛治疗药物心率，冠心病治疗的靶点ACS与抗血小板治疗与抗血小板治疗 复杂的、高度调节的生理过程复杂的、高度调节的生理过程 保持血管中的血液呈液体状态保持血管中的血液呈液体状态 防止管壁损伤导致血液丢失防止管壁损伤导致血液丢失内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图Pollack CV,et al.The
2、 Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-42835 X 109 动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗 静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变患者支架植入后罪犯病变血栓的演变Takano MTakano M,OhbaOhba T T,InamiInami S S,et et al.Angioscopical.Angioscopic differences in differences in neointima
3、lneointimal coverage and in coverage and inpersistence of thro persistence of thro mbusmbus between between sirolimussirolimus-eluting stents and bare metal stents after a-eluting stents and bare metal stents after a 6-month 6-month implantation.Eurimplantation.Eur Heart J.2006 Sep;27(18):2189-95.He
4、art J.2006 Sep;27(18):2189-95.46例择期例择期PCI患者入选患者入选,支架植入前及支架植入前及6个月后个月后分别行血管镜检查分别行血管镜检查 6个月后血栓仍持续存在的比例个月后血栓仍持续存在的比例BMS 29%DES 86%ACS后患者风险的长期存在后患者风险的长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的死亡原因年内的死亡原因Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病再发心梗再发心梗其他心血管疾病其他心血管疾病肿瘤肿瘤非心血管疾病非心血管疾病
5、年份年份%死亡率死亡率u阿司匹林阿司匹林u 以往未服用阿司匹林的患者应在以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷术前给予阿司匹林负荷量量300 mg口服口服u 已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100300 mg口服口服。u氯吡格雷氯吡格雷u 未服用过氯吡格雷者术前可给予未服用过氯吡格雷者术前可给予600 mg负荷剂量，其后负荷剂量，其后75 mg/d继续维持（或术后氯吡格雷继续维持（或术后氯吡格雷150 mg/d，维持，维持7d，以，以后改为后改为75mg/d维持维持)u 已服用过氯吡格雷的已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前
6、再给予患者，可考虑术前再给予氯吡格雷氯吡格雷300600 mg负荷剂量。负荷剂量。uGPba受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使时使用替罗非班用替罗非班中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 NSTE-ACS的的PCI 中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 STEMI的直接的直接PCI u 阿司匹林阿司匹林u未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mgu已服用阿司匹林的患者给予已服用阿司匹林的患者给予100-300 mg口服口服u 未服
7、用过氯吡格雷者可给予未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂量，其后负荷剂量，其后75 mg/d继续维持继续维持u 替格瑞洛口服负荷剂量替格瑞洛口服负荷剂量180 mg，维持剂量，维持剂量90 mg、2次次/du 或普拉格雷口服负荷剂量或普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量，维持剂量10 mg/d。u GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂uPCI术前使用术前使用GPb/a受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议u关于关于GPb/a受体拮抗剂在受体拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用用过氯吡格雷，术中
8、均可应用GPb/a受体拮抗剂，证据等级分受体拮抗剂，证据等级分别为别为aC和和aA中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 术后抗栓治疗术后抗栓治疗u接受接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少药物治疗至少1个月，最好持续应用个月，最好持续应用12个月个月(IB)u置人置人DES的患者双联抗血小板治疗至少的患者双联抗血小板治疗至少12个月个月(IB)u术后阿司匹林术后阿司匹林100 mg/d长期维持长期维持u但对但对ACS患者，无论置人患者，无论置人BMS或或DES，双联抗，双联抗血小板药物治疗至少持续应用血小板药物
9、治疗至少持续应用12个月个月(IB)非血运重建非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议患者的抗血小板治疗建议强化和规范非血运重建强化和规范非血运重建ACS患者的抗患者的抗血小板治疗血小板治疗氯吡格雷治疗建议 NSTE-ACS患者患者,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造天内）诊断性冠脉造影或影或CABG术者，术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300300 mgmg，继之，继之7575 mg/mg/天天。除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持续应应持续应用用1212个月个月 STEMI患者患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤
10、溶治疗，应给予首剂负荷剂量首剂负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之继之7575 mg/mg/天，应至少持续两周天，应至少持续两周1414天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1年年阿司匹林治疗建议 NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150150300mg300mg，维持剂量为，维持剂量为7575100100 mg,mg,长期治疗长期治疗 ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论
11、是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危中高危NSTE-ACS患者患者(尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病)，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂，尤其是年龄大于尤其是年龄大于7575岁的患者岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基
12、础上应用(UFH或或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数剂，应监测血红蛋白和血小板计数冠心病的抗凝治疗v血管重建术后阿司匹林(10%50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818入院后立即启动强化他汀治疗总结 冠心病患者优化他汀治疗：从医院到家庭医院院外/门诊长期坚持强化他汀治疗
13、家庭 冠心病患者长期强化他汀治疗总体安全性良好，临床可选择临床获益和安全性证据更充分的阿托伐他汀 硝酸酯类药物应用硝酸酯类药物应用长效长效5-ISMN有效治疗有效治疗SMI长效5-ISMN显著减少无症状和有症状缺血的发生次数54321发生次数有症状无症状治疗前5-ISMN缓释剂治疗1周后P0.0567%n=20Arnim TV,et al.Am J Cardiol,1988,61:15E-18E.硝酸酯在慢性稳定性心绞痛中的应用硝酸酯在慢性稳定性心绞痛中的应用 2007年中国慢性稳定性心绞痛指南:不完全血运重建的患者缺血依然存在 心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病 预后的重要因素 硝酸酯是有效的
14、抗缺血药物不完全血运重建和PCI后存在隐匿性心肌缺血证据的患者应该使用硝酸酯类药物治疗PCI不完全血运重建是普遍现象不完全血运重建是普遍现象 美国纽约州的CPI报告系统 来自39个医院，1129例放置支架的多支病变患者中，7,795(69%)例患者是不完全血运重建Edward L,et al.JACC Cardiovasc Interv,2009,2(1):17-25.Cowley MJ,et al.J Am Coll Cardiol,1993;22:1289-1297,.多支血管成形术预后研究小组Multivessel Angioplasty Prognosis Study(MAPS)370
15、例患者，其中70%为双支病变，成功率91.6%，不完全血运再通75%不完全血运重建不完全血运重建缺血依然存在缺血依然存在仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术狭窄依然存在再发心绞痛、再次血运重建、AMCE事件*发生率显著高于完全血运重建AMCE事件*：死亡（心源性或非心源性）、致命或非致命性心肌梗死、再次血运重建罗亚玮,等.临床放射学杂志,2008,27(10):1394-1397.朱国英,等.中国实用内科杂志,2006,26(19):1379-1381.PCI后缺血评价后缺血评价PCI后，约50%患者可能出现胸痛症状ECG缺血证据可用于辨别急性血管
16、闭塞高危险人群25%无症状的患者在运动试验中表现有缺血证据SPECT和运动超声心动图显像检查优于运动ECG（检测闭塞的敏感性仅为40-55%）对于有典型心绞痛症状的患者，冠状动脉造影是更为简洁快速的方法PCI后的心肌缺血，无论是有症状还是无症状，都会使预后不良，因此建议进行常规检查ECG：心电图；SPECT单光子发射计算机化断层显像Smith SC,et al.Circulation,2001,103:3019-3041.ACC/AHA PCI指南冠心病患者，无论有无胸痛症状，只要有缺血存在，就不能停用硝酸酯类药物，因为：1）冠心病患者即使无胸痛症状，仍普遍存在心肌缺血2）心肌缺血可带来多种危
17、害3）无症状心肌缺血在指南中的治疗意见等同与有症状心肌缺血4）抗缺血药物治疗减少无症状心肌缺血患者心血管事件5）硝酸酯是控制缺血的药物6）硝酸酯类可为患者带来众多治疗益处冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血 约25%50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血(SMI)发生心肌梗死后，80%100%的患者显示有SMI发作 在稳定型心绞痛患者中，高达90%的患者存在SMI 几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过SMI SMI与有症状心肌缺血的比例约为 20:1 在弗明翰研究中，约半数患者属于临床完全无症状心肌缺血黄永麟.心电学杂志.2002,21(2):94-95.Gut
18、terman DD.Circ J,2009,73:785-797.John J,et al.Circulation,1990,81(2 supp):33-40.无症状心肌缺血患者的预后无症状心肌缺血患者的预后较有症状者更差较有症状者更差弗明翰研究，5127例初始无冠心病者随访20年，期间246例（男193例，女53例）发生一次或以上明显或有症状的心肌缺血事件，73例（男45例，女28例）存在完全无症状的心肌缺血相对生存率（%）心绞痛(女性)心绞痛(男性)存在不典型症状(男性)完全无症状(男性)随访时间（年）Kannel WB,et al.Am J Cardiol,1979,44(1):53-9
19、.结论结论 冠心病患者如果有缺血存在，即使没有典型症状，还需要抗缺血治疗，包括硝酸酯耐药带来治疗敏感性的降低耐药带来治疗敏感性的降低血管舒张百分比(%)硝酸甘油浓度（M）对照组硝酸甘油耐药组范谦,等.中国介入心脏病杂志,2006,14(6):353-356.*P 0.01雄性SD 大鼠随机分组，分别接受GTN 600gP(kgh)或生理盐水静脉滴注12 h。通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生，停药1h后再静脉滴注GNT20min，测量两组的平均动脉压(MABP)的变化（n=16）动物模型Fan Q,et al.Apoptosis,2005,10:12351242
20、硝酸酯耐药增加缺血后心肌凋亡硝酸酯耐药增加缺血后心肌凋亡MI/R组：单纯心肌缺血/再灌注组NT+MI/R组：硝酸甘油耐药后实行心肌缺血/再灌注处理组雄性SD 大鼠随机分组，分别接受GTN 600gP(kgh)或生理盐水静脉滴注12 h。通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生，耐药和对照大鼠接受40 min 缺血和4 h 再灌注后检测心肌细胞凋亡(TUNEL 法)范谦,等.中国介入心脏病杂志,2006,14(6):353-356.硝酸酯耐药产生后再次出现的心肌缺血/再灌注明显诱导了心肌凋亡TUNEL 染色代表图形，黄色荧光代表凋亡细胞核Fan Q,et al.Apop
21、tosis,2005,10:12351242P 200um）微小冠脉（直径微小冠脉（直径200um）O250心肌灌注取决于冠状动脉的贯通性心肌灌注取决于冠状动脉的贯通性心肌灌注依赖于大中型冠脉和微小冠脉的贯通性。微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。全冠脉扩张对改善心肌灌全冠脉扩张对改善心肌灌注至关重要注至关重要现有抗心绞痛药物不能有现有抗心绞痛药物不能有效扩张微小冠脉效扩张微小冠脉大中型冠脉微小冠脉心肌灌注示意图心肌灌注示意图临床中常见的冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变心脏心脏X综合征综合征冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病女性冠心病女性冠心病高龄冠心病高龄冠心病PCI中的
22、无复流现象中的无复流现象高血压伴左室肥厚等高血压伴左室肥厚等全新的心绞痛治疗药物全新的心绞痛治疗药物-喜格迈喜格迈(尼可地尔片尼可地尔片)首个上市的首个上市的KATP通道开放剂通道开放剂，作用机制独特，作用机制独特喜格迈有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，缓解喜格迈有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，缓解心肌缺血心肌缺血喜格迈模拟缺血预适应，提供心脏保护喜格迈模拟缺血预适应，提供心脏保护既能有效控制心绞痛症状，又能改善预后既能有效控制心绞痛症状，又能改善预后5353Am J Cardiol.1989;63:18-24喜格迈喜格迈 具有独特的抗心肌缺血作用具有独特的抗心肌缺血作用54喜格迈的有效性喜格迈的有
23、效性适合各种类型心绞痛，适合各种类型心绞痛，总有效率达总有效率达71.8%(n=8349)0%20%80%100%40%60%71.8%总有效率总有效率71.8%劳力型心绞痛劳力型心绞痛75.9%卧位心绞痛卧位心绞痛67.3%心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛72.6%变异型心绞痛变异型心绞痛71.8%不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛73.5%混合性心绞痛混合性心绞痛Pharma Medica 2003;Vol 21,163-16855研究对象研究对象:中国临床试验232 例稳定性心绞痛患者研究设计：研究设计：随机，双盲，多中心，阳性对照洗脱2周，药物治疗2周方法方法:尼可地尔 5mg,tid单硝酸
24、异山梨醇酯(ISMN)20mg,bid中国临床证实中国临床证实尼可地尔显著减少心绞痛发作，且优于单硝酸异山梨醇酯尼可地尔显著减少心绞痛发作，且优于单硝酸异山梨醇酯Circ J 2007;71:826-83356The American Journal of Cardiology,1997;80:32-38尼可地尔有效缓解微血管性心绞痛的发作尼可地尔有效缓解微血管性心绞痛的发作显著延长运动时间显著延长运动时间 延后延后ST段开始压低的时间段开始压低的时间尼可地尔对尼可地尔对PCIPCI术后慢血流的影响术后慢血流的影响European Heart Journal(2009)30,765772尼可地
25、尔对尼可地尔对PCIPCI术后慢血流的影响术后慢血流的影响评价静脉注射尼可地尔对行评价静脉注射尼可地尔对行PCIPCI患者慢血流的影响患者慢血流的影响共入组共入组408408名患者，在名患者，在PCIPCI前随机给予尼可地尔前随机给予尼可地尔(n=206,6mg,i.v.)(n=206,6mg,i.v.)或安慰剂（或安慰剂（n=202n=202）尼可地尔组急性冠脉综合征患者尼可地尔组急性冠脉综合征患者4747名，非急性冠脉综名，非急性冠脉综合征患者合征患者159159名名对照组急性冠脉综合征患者对照组急性冠脉综合征患者6161名，非急性冠脉综合征名，非急性冠脉综合征患者患者141141名名基线
26、时组间无显著差异基线时组间无显著差异European Heart Journal(2009)30,765772 尼可地尔可以显著减少慢血流现象尼可地尔可以显著减少慢血流现象European Heart Journal(2009)30,765772所有患者：术后慢血流现象发生率所有患者：术后慢血流现象发生率P0.00014.4%17.8%European Heart Journal(2009)30,765772术后慢复流现象发生率术后慢复流现象发生率P=0.003HR=0.16(0.04-0.67)急性冠脉综合征患者（急性冠脉综合征患者（ACS）4.3%26.2%尼可地尔可以显著减少慢血流现象尼
27、可地尔可以显著减少慢血流现象European Heart Journal(2009)30,765772术后慢复流现象发生率术后慢复流现象发生率P=0.004HR=0.30(0.12-0.72)非急性冠脉综合征患者非急性冠脉综合征患者4.4%14.2%尼可地尔可以显著减少慢血流现象尼可地尔可以显著减少慢血流现象术后慢血流现象发生率术后慢血流现象发生率喜格迈临床应用的安全性喜格迈临床应用的安全性*总体不良反应发生率4.6%头痛发生率仅3.6%，95%为轻中度对血压心率无明显影响，联合治疗安全无耐药性，24小时持续有效*来自14,323名服用喜格迈5-10mg tid的患者63现有的抗心绞痛治疗面临
28、挑战，需要新的治疗方案现有的抗心绞痛治疗面临挑战，需要新的治疗方案-全冠脉扩张，全冠脉扩张，改善灌注；缺血预适应，保护心肌改善灌注；缺血预适应，保护心肌尼可地尔是尼可地尔是K KATPATP通道开放剂，即可有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，通道开放剂，即可有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，又可模拟缺血预适应，保护心肌又可模拟缺血预适应，保护心肌临床研究证实，尼可地尔对各种心绞痛均有效，总有效率临床研究证实，尼可地尔对各种心绞痛均有效，总有效率71.8%71.8%两项大型临床试验证实尼可地尔可以改善预后，减少全因死亡两项大型临床试验证实尼可地尔可以改善预后，减少全因死亡指南推荐尼可地尔用于控制症状及改善
29、预后指南推荐尼可地尔用于控制症状及改善预后喜格迈（尼可地尔）是心绞痛治疗的一种新选择喜格迈（尼可地尔）是心绞痛治疗的一种新选择总总 结结心率心率，冠心病治疗的靶点，冠心病治疗的靶点巴黎前瞻性研究巴黎前瞻性研究 I,一般人群一般人群,5713 男性男性;随访随访23年年Jouven X,et al.,N Engl J Med.2005;352:1951-1958.猝死的相对风险静息心率(bpm)75P65岁年龄50%糖尿病非糖尿病LVEF27BMI27CASS研究：24913例疑似/确诊CAD患者；中位随访：14.7年Diaz A et al.Eur Heart J 2005;26:967-97
30、4CASS登记研究登记研究;24 913 名冠心病患者名冠心病患者;随访随访14年年Diaz A,et al.Eur Heart J.2005;26:867-874.随访年数校正后总死亡生存曲线校正后总死亡生存曲线校正后心血管死亡生存曲线校正后心血管死亡生存曲线累积生存率P0.0001051015200.50.60.70.80.91.0PQRS波稳心颗粒治疗房颤国际最新成果稳心颗粒治疗房颤国际最新成果二、选择性抑制心房肌兴奋性 稳心颗粒（5克/L）使心房肌1:1激动的S1-S1刺激间期增大，却不影响心室肌稳心颗粒治疗房颤国际最新成果稳心颗粒治疗房颤国际最新成果三、选择性延长心房肌的有效不应期三
31、、选择性延长心房肌的有效不应期心房心房心室心室稳心颗粒机制研究：稳心颗粒机制研究：国内（国内（1996-20051996-2005）国外（国外（20082008）：严干新）：严干新0 01 12 23 34 4峰钠电流峰钠电流钙电流钙电流钾通道钾通道晚钠电流晚钠电流国外（国外（20122012）：）：AntzelevitchAntzelevitch阻断峰钠电流阻断峰钠电流心房选择性心房选择性2 2、心房复极后不应期、心房复极后不应期 给药后复极后不应期产生的本质：A.复极过程中，膜电位值达到静息电位时，复极（恢复极化状态）过程完成B.同时，药物对失活钠通道的抑制作用还在继续，使快钠通道不能激活
32、，不能产生新的除极，仍然处于不应（期）状态，形成复极后不应期-100100 -8080 -6060 -4040 -2020 0 0 +20+20 5050100100150150200200250250300300350350复极复极结束结束钠通道钠通道仍失活仍失活复极后复极后不应期不应期复极后不应期的发生机制复极后不应期的发生机制链接链接复极后不应期的临床意义复极后不应期的临床意义复极后不应期的临床意义1、治与致心律失常的双刃剑 致心律失常作用（尤其缺血时）治疗和预防折返性心律失常和房颤或室颤的机制2、预防与终止房颤、室颤作用 因药物延长了处于静息电位时的ERP使之不被除极而预防房颤或室颤
33、房颤和室颤杂乱无章的微折返将会遇到复极后不应期，而折返终止终止和预防房颤第一系列：终止房颤研究第一系列：终止房颤研究 稳心颗粒（5 克/升）30-60 分钟后 将乙酰胆碱加入灌注液 然后尝试通过电刺激的方法诱发心律失常第二系列：预防再复发研究第二系列：预防再复发研究 出现乙酰胆碱诱发的持续性房颤后（心律失常出现后5-6 分钟内）将稳心颗粒加入灌注液 如果在实验中药物成功终止房颤，将通过电刺激方法检测是否可再度诱发心律失常 乙酰胆碱（Ach）能够缩短心房动作电位、诱发受试动物的房颤Ach灌流后，心房发生房颤灌流后，心房发生房颤终止和预防房颤终止和预防房颤终止和预防房颤稳心颗粒成功终止房颤：灌流A
34、ch诱发房颤后再灌流稳心颗粒，房颤终止房颤终止房颤终止终止房颤终止房颤 终止和预防房颤 预防房颤预先灌流稳心颗粒，再用乙酰胆碱及心房刺激，房颤不再被诱发灌流稳心颗粒后，快速刺激不诱发房颤灌流稳心颗粒后，快速刺激不诱发房颤 终止和预防房颤最新成果的评价与应用最新成果的评价与应用临床应用与推广 这一重大研究成果由Antzelevitch研究组完成，结果翔实可靠，又发表在极为著名的Heart Rhythm杂志上，其必将在中国乃至世界产生广泛深远的影响，包括临床的应用与推广。最新成果的评价与应用最新成果的评价与应用3.稳心颗粒辅助房颤的预防与治疗有显著作用 协助预防阵发性房颤发作的治疗理念是可行的。我
35、们单中心的这种应用已取得较满意的临床疗效。最新成果的评价与应用最新成果的评价与应用典型病例1 患者女、70岁，阵发性房颤8年，近时加重，口服莫雷西嗪150mg3次/日后，房颤发作虽有减少但仍有少量，加服稳心颗粒18g3次/日后，房颤发作得到理想控制。最新成果的评价与应用最新成果的评价与应用典型病例2 患者男、68岁，阵发性房颤3年，口服倍他乐克25mg 2次/日仍有发作，其Holter的平均心率为52次/分，为进一步减少房颤发作，加大受体阻滞剂口服剂量存在顾虑，故加服稳心颗粒9g，3次/日后，阵发性房颤得到控制，而平均心率未再下降。小 结 稳心颗粒：临床研究已有25年历史。稳心颗粒：有中医治疗
36、心律失常的理论基础，还有现代心脏电生理证实的作用机制。稳心颗粒：证实了中医中药治疗心律失常的广泛作用，也丰富了我们对抗心律失常药物的认识。谢谢 谢！谢！Pappone.JACC.2003:185N=589导管消融治疗改善预后导管消融治疗改善预后-减少脑卒中减少脑卒中CartoMergeCartoMerge融合影像融合影像 房颤的射频消融房颤的射频消融二、预防栓塞并发症二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等冠心病等)长期抗凝，口服华法林，长期抗凝，口服华法林，INR:INR:2.0-3.
37、0 2.0-3.0 无栓塞的高危因素：无栓塞的高危因素：阿斯匹林阿斯匹林 0.3/0.3/日日复律时抗凝：复律时抗凝：复律前华法令复律前华法令3 3周，持续至复律后周，持续至复律后4 4周。周。如需紧急复律，可用肝素抗凝如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动心房颤动抗凝治疗最适合的INR值v推荐推荐 INR为为 2.0-3.0v机械瓣换瓣后机械瓣换瓣后 2.5v年龄年龄 75或有血栓栓塞中危因素，或有血栓栓塞中危因素，考虑出血风险考虑出血风险INR 1.6-2.5亦可亦可vINR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，仍有血栓栓塞，INR 调整为调整为 3.0-3.5 比合并应用抗血小板药更合理比合并应用
38、抗血小板药更合理冠心病的抗凝治疗v血管重建术后阿司匹林(100mg/d)和/或氯吡格雷(75mg/d)可以合并应用华法林，但增加出血风险vPCI术与氯吡格雷阿司匹林合用，抗凝达标后停阿司匹林，若无冠脉事件，9-12个月后可长期单用华法林v稳定性冠心病，单用华法林即可有效预防心脑事件稳心颗粒治疗房颤国际最新成果的解读二、预防栓塞并发症二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等冠心病等)长期抗凝，口服华法林，长期抗凝，口服华法林，INR:INR:2.0-3.0 2.0-3.0 无栓塞的高危因素：无栓塞的高危因素：阿斯匹林阿斯匹林 0.3/0.3/日日复律时抗凝：复律时抗凝：复律前华法令复律前华法令3 3周，持续至复律后周，持续至复律后4 4周。周。如需紧急复律，可用肝素抗凝如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动心房颤动
