1、大家好大家好今后我们应怎样诊断心肌梗死 一、一、前言前言 年提出心肌梗死()的定义。年与国际心脏病联合会（）年欧洲心脏病学会（）和美国心脏病学会（）年欧洲心脏病学会（），美国心脏病学会（）、美国心脏协会（）和世界心脏联盟（）年中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会召开专家研讨会，大家一致同意我国采用该统一定义。“全球统一定义”更一步提高了诊断的敏感性和特异性。二、二、对既往定义中症状、心电图、血生物标志物的评价对既往定义中症状、心电图、血生物标志物的评价 症状症状 心电图心电图 生物标志物生物标志物 三、三、“心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”的特点的特点 在急性心肌梗死诊断
2、中更推荐使用肌钙蛋白（）检出，在急性心肌梗死诊断中更推荐使用肌钙蛋白（）检出，仅在不能检测时作为替代指标，仅在不能检测时作为替代指标，不推荐用于的诊断。不推荐用于的诊断。从现代临床实践出发，将分为型。从现代临床实践出发，将分为型。影像技术在诊断及分型占有一席之地。影像技术在诊断及分型占有一席之地。四四、“统一定义统一定义”关于心肌梗死的诊断关于心肌梗死的诊断 若临床上有心肌缺血并有心肌坏死的证据，则可应用这个词描述。心脏生物标记物（首选，不能检测可以替代）升高和或降低，其中至少一次测量值超过参考值上限，再加上至少一项心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性波或影像学证据）即可诊断。其他类
3、型的诊断：其他类型的诊断：心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状，伴有新发的段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（）新发冠脉血栓（冠造和或尸检），同时死亡发生时未得及采血化验，或死亡时心脏生化标志还未在血中出现。基线正常的经皮冠脉介入治疗（）患者，生物标志物升高超过正常上限的倍定为与相关的。基线正常的经皮冠脉介入治疗（）患者，生物标志物升高超过正常上限的倍定为与相关的。基线正常的冠脉搭桥（）患者，生物标志物升高超过正常上限的倍加上新的病理性波或新的，或冠造证实新的移植血管或自身的冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定为与相关的。有急性的病理学发现 五五、心肌梗死临床分为五型、心肌
4、梗死临床分为五型 型：自发性，由一次原发性冠脉事件引起的心肌缺血型：自发性，由一次原发性冠脉事件引起的心肌缺血 型：继发于心肌的供氧下降和耗氧增加型：继发于心肌的供氧下降和耗氧增加型：心脏性猝死型：心脏性猝死 型：心肌梗死与相关型：心肌梗死与相关 型：心肌梗死与冠造或尸检证实的支架血栓相关型：心肌梗死与冠造或尸检证实的支架血栓相关型：心肌梗死与相关型：心肌梗死与相关 六六、“统一定义统一定义”的其他要点的其他要点 统一定义提出心源性猝死属于心肌梗死。统一定义提出心源性猝死属于心肌梗死。分类中将与、相关的单列，更重视再血管化相关的。分类中将与、相关的单列，更重视再血管化相关的。从症状发生到心肌梗
5、死发生的时间为分钟，从症状发生到心肌梗死发生的时间为分钟，测定生物标志物，需多次测定。测定生物标志物，需多次测定。尽管生物标志物的升高反映了心肌有坏死，但不能提示心肌坏死的病因和机制。因此，当没有心肌缺血证据时，对生尽管生物标志物的升高反映了心肌有坏死，但不能提示心肌坏死的病因和机制。因此，当没有心肌缺血证据时，对生物标志物升高要仔细寻找以外的原因（鉴别诊断）。物标志物升高要仔细寻找以外的原因（鉴别诊断）。“统一定义”列出：无明显缺血性心脏病时升高可见于：心脏挫伤或其他创伤，包括手术、起博、消融等 急性或慢性心衰 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常或心脏传导阻滞 心尖
6、膨隆综合症 横纹肌溶解伴心脏损伤 肺栓塞，严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病 炎症性疾病如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及 药物中毒或毒素 重危患者，尤其有呼衰或败血症 烧伤，尤其大于体表面积时 极度劳顿 对生物标志物的使用强调适当的质量控制，对生物标志物的使用强调适当的质量控制，七七、再发心肌梗死诊断：、再发心肌梗死诊断：对初次之后，从临床体征或症状怀疑再发心梗的患者，对初次之后，从临床体征或症状怀疑再发心梗的患者，“统一定义统一定义”推荐立即测定，小时后再测第次，如第次值升高推荐立即测定，小时后再测第次，如第次值升高并超过参考值上限，即可诊断再
7、梗死。并超过参考值上限，即可诊断再梗死。八八、心电图检出心肌梗死、心电图检出心肌梗死 诊断的标准主要有条诊断的标准主要有条 相邻的两个导联新出现段抬高，相邻的两个导联新出现段抬高，导联，男性导联，男性或女性或女性，和或其他导联抬高，和或其他导联抬高。相邻的两个导联新出现水平或下斜型段压低相邻的两个导联新出现水平或下斜型段压低、和或在以波为主或、和或在以波为主或两个相邻导联波倒置两个相邻导联波倒置。诊断陈旧性心肌梗死的标准主要有以下条：诊断陈旧性心肌梗死的标准主要有以下条：导联的波宽度导联的波宽度 或和导联呈型。或和导联呈型。、或导联中相邻的两个导联波宽度、或导联中相邻的两个导联波宽度 且深度且
8、深度。导联上波宽度导联上波宽度，和，和伴同向直立波而没有传导障碍。伴同向直立波而没有传导障碍。“统一定义统一定义”将一些非心肌梗死但又酷似的将一些非心肌梗死但又酷似的 的原因罗列如下：的原因罗列如下：假阳性：假阳性：良性早期复极良性早期复极 预激预激 心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎 肺栓塞肺栓塞 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（高钾血症）代谢紊乱（高钾血症）没有认识到点没有认识到点正常上限正常上限 胆囊炎胆囊炎 导联位置改变导联位置改变 假阴性：之前的的波和或持续段抬高假阴性：之前的的波和或持续段抬高 起博心律起博心律 九九、陈旧性心肌梗死的诊断标准、陈旧性心肌梗死的诊断标准 符符 合下
9、列之一者可诊断合下列之一者可诊断 发生新的病理性波，症状有或无。发生新的病理性波，症状有或无。影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因。影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因。.有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现。有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现。十、十、影像技术检测心肌梗死影像技术检测心肌梗死 影像技术包括超声心电图、放射核素心室成像、心肌灌注扫描、单光子发射计算机扫描（）、磁共振影像技术包括超声心电图、放射核素心室成像、心肌灌注扫描、单光子发射计算机扫描（）、磁共振成像等，在的诊断和预后评价中扮演重要角色。成像等，在的诊断和预后评价中
10、扮演重要角色。十一十一、“心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”给我们带来什么？给我们带来什么？便于国际交流，与世界各国接轨，为临床实践和科学研究的全球化作出贡献。便于国际交流，与世界各国接轨，为临床实践和科学研究的全球化作出贡献。提高的诊断水平。明确增加的诊断率，可促进积极有效的治疗及开展二级预防。提高的诊断水平。明确增加的诊断率，可促进积极有效的治疗及开展二级预防。在少数患者，更具特异性的比少诊断一些。在少数患者，更具特异性的比少诊断一些。许多过去诊断不稳定心绞痛的患者，按新定义将诊断为，除对患者有利外，也对患者的精神、心理、医疗保险、许多过去诊断不稳定心绞痛的患者，按新定义将诊断为，除对患者有利外，也对患者的精神、心理、医疗保险、就业、劳动力鉴定、休假、卫生统计产生影响，需加强医患沟通。就业、劳动力鉴定、休假、卫生统计产生影响，需加强医患沟通。十二、十二、展望展望 “心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”是在心肌坏死生物标志物检测和新的影像技术发展的基础上制定，随科学技术发展，新的是在心肌坏死生物标志物检测和新的影像技术发展的基础上制定，随科学技术发展，新的诊断方法的技术改进和出现，今后还会有更新的定义出现。诊断方法的技术改进和出现，今后还会有更新的定义出现。谢 谢！
