1、休克休克ICUICU诊断思路诊断思路休克，是什么？休克，是什么？休克：表现于血压，但不止于血压休克：表现于血压，但不止于血压 休克：多种病因引起的，以血压下降为特征的休克：多种病因引起的，以血压下降为特征的 综合征。综合征。病理生理基础：病理生理基础：有效循环容量有效循环容量减少，导致组织减少，导致组织 灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损。灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损。本质：本质：组织组织/细胞低灌注细胞低灌注2休克休克ICU诊断思路诊断思路循循环环系系统统血管血管心脏心脏血液血液心肌收缩力心肌收缩力cardiac contractility前负荷前负荷preload后负荷后负荷afterl
2、oad血压，三要素血压，三要素3休克休克ICU诊断思路诊断思路血压，不止三要素血压，不止三要素 BP=CO SVR(后负荷后负荷)CO=SV(前负荷前负荷+心肌收缩力心肌收缩力)HR(心率心率)4休克休克ICU诊断思路诊断思路病因诊断思路病因诊断思路血流动力学诊断思路血流动力学诊断思路重症超声诊断思路重症超声诊断思路主要内容：休克诊断思路主要内容：休克诊断思路5休克休克ICU诊断思路诊断思路失血性休克失血性休克创伤性休克创伤性休克烧伤性休克烧伤性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克心源性休克心源性休克休克，不同病因的分类休克，不同病因的分类后负荷后负荷心肌心肌收
3、缩力收缩力心率心率/心律心律 前负荷前负荷 前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷6休克休克ICU诊断思路诊断思路看：烦躁不安、唇苍白看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压下降、脉压小测：血压下降、脉压小休休 克克量：尿量减少、肌酐高量：尿量减少、肌酐高休克，临床诊断征象休克，临床诊断征象(低灌注低灌注)7休克休克ICU诊断思路诊断思路休克，病因诊断思路休克，病因诊断思路+132+病因病因血压下降血压下降低灌注低灌注表现表现8休克休克ICU诊断思路诊断思路 低容量休克低容量休克 心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克 梗阻性休克梗阻性休克休克，血流动力学分
4、类休克，血流动力学分类 Vincent JL,DeBacker.Circulatory Shock,NEJM,2013,369,1726-34 9休克休克ICU诊断思路诊断思路1诊断休克诊断休克休克，血流动力学诊断思路休克，血流动力学诊断思路休克休克低灌注低灌注+高乳酸高乳酸11休克休克ICU诊断思路诊断思路早期诊断决定预后老年、免疫低下患者，表现可不典型休克不一定血压下降，血压正常不一定没有休克低血压不代表有休克乳酸升高不一定存在低灌注休克的病因诊断有时较复杂困难休克，血流动力学诊断思路休克，血流动力学诊断思路“边开枪边瞄准边开枪边瞄准”血流动力学分类血流动力学分类12休克休克ICU诊断思路
5、诊断思路12血流动力学血流动力学 分类分类休克，血流动力学诊断思路休克，血流动力学诊断思路诊断休克诊断休克低灌注低灌注+高乳酸高乳酸 流量评估 容量评估 超声评估 三步法三步法13休克休克ICU诊断思路诊断思路第一步，流量评估第一步，流量评估流量评估流量评估CO无血流动力学无血流动力学监测监测有血流动力学有血流动力学监测监测ScvO2GAPCO2PACPiCCOEcho14休克休克ICU诊断思路诊断思路流量正常或升高，考虑分布性休克，直接进入第三步：超声评估流量降低，进入第二步：容量评估第二步，容量评估第二步，容量评估 容量评估CVP/PAWPGEDISVV/SPV/PPVFC/PLR15休克
6、休克ICU诊断思路诊断思路第三步，超声评估第三步，超声评估容量低，考虑低容量性休克，进入第三步：超声评估容量正常或高，考虑心源性休克或梗阻性休克，进入第三步：超声评估16休克休克ICU诊断思路诊断思路有效循环容量减少或正常，左室内径舒张期有效循环容量减少或正常，左室内径舒张期减小减小/正常正常心肌收缩力心肌收缩力正常或增加或降低正常或增加或降低后负荷降低，左室内径收缩期后负荷降低，左室内径收缩期减小减小第三步，超声评估第三步，超声评估(分布性休克分布性休克)肠源性感染性休克肠源性感染性休克17休克休克ICU诊断思路诊断思路第三步，超声评估第三步，超声评估(低容量性休克低容量性休克)有效循环容量
7、减少，左室内径舒张期、收缩期均有效循环容量减少，左室内径舒张期、收缩期均减小减小心肌收缩力代偿心肌收缩力代偿增加，增加，严重时严重时乳头肌亲吻征乳头肌亲吻征后负荷代偿后负荷代偿增加增加急性胰腺炎急性胰腺炎18休克休克ICU诊断思路诊断思路第三步，超声评估第三步，超声评估(心源性休克心源性休克)前负荷增加，左室内径舒张期、收缩期均前负荷增加，左室内径舒张期、收缩期均增大增大心肌收缩力心肌收缩力下降下降（弥漫性或节段性）（弥漫性或节段性）后负荷代偿后负荷代偿增加增加扩张性心肌病扩张性心肌病19休克休克ICU诊断思路诊断思路第三步，超声评估第三步，超声评估(梗阻性休克梗阻性休克)最有意义进行快速诊断
8、和鉴别诊断的类型最有意义进行快速诊断和鉴别诊断的类型肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、主动脉夹层、左室流肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、主动脉夹层、左室流入道入道/流出道梗阻、人工瓣膜卡顿流出道梗阻、人工瓣膜卡顿心脏超声心脏超声FEELFEEL流程流程20休克休克ICU诊断思路诊断思路21休克休克ICU诊断思路诊断思路休克，重症超声诊断思路休克，重症超声诊断思路l IVC(fluid status&fluid responsiveness)l RV(systolic function,RV/LV ratio)l Lung ultrasond(lung edema,dyspnea)l LV(systo
9、lic&diastolic function&valves)l Afterload (Arterial tone)l Tissue perfusion(Renal)l Overall morphologic assessment(SAMPLE)l Call for help!22休克休克ICU诊断思路诊断思路 简单，实用，确定治简单，实用，确定治疗。疗。ICUer“第三只眼第三只眼”Seeing is believeing！休克，休克，ICU诊断思路诊断思路病因诊断思路病因诊断思路血流动力学血流动力学诊断思路诊断思路重症患者病因难以确定。重症患者病因难以确定。重症超声重症超声诊断思路诊断思路2
10、3休克休克ICU诊断思路诊断思路Take Home Messages前负荷、后负荷、心肌收缩力是影响血压和导致休前负荷、后负荷、心肌收缩力是影响血压和导致休克的三大因素。但不要忘了评估心率和心律。克的三大因素。但不要忘了评估心率和心律。早期诊断休克是影响预后的关键。早期诊断休克是影响预后的关键。ICU重症患者进行休克病因诊断，较为复杂和滞后。重症患者进行休克病因诊断，较为复杂和滞后。流量评估、容量评估、超声评估是进行血流动力学流量评估、容量评估、超声评估是进行血流动力学分型的三个关键步骤。分型的三个关键步骤。不同类型休克可以相互存在、相互转化，各型休克不同类型休克可以相互存在、相互转化，各型休克后期都存在分布性因素，临床处理更为复杂。后期都存在分布性因素，临床处理更为复杂。休克的超声诊断和实时评估是指导休克诊治的有效休克的超声诊断和实时评估是指导休克诊治的有效方法。方法。24休克休克ICU诊断思路诊断思路
