1、偏头痛的规范诊治 偏头痛临床诊治中的主要问题9.3%偏头痛的年患病率52.9%偏头痛患者在既往1年中曾因头痛就诊率52.7%未曾获得诊断的偏头痛患者流行病学调查显示2偏头痛的规范诊治 偏头痛临床诊治中的主要问题流行病学调查显示84%偏头痛患者1年后症状仍持续存在者14%偏头痛患者随访1年转为慢性偏头痛率40%慢性每日头痛与药物滥用有关3偏头痛的规范诊治 偏头痛临床诊治中的主要问题就诊率低预防性治疗不足诊断率低止痛剂被过度使用4偏头痛的规范诊治 偏头痛临床诊治中的主要问题偏头痛的临床管理亟待规范5偏头痛的规范诊治 偏头痛的智慧管理Screen筛查 Migraine 诊断 Aura 先兆 Red
2、flag 红色预警Treatment 综合治疗6偏头痛的规范诊治 Screen 偏头痛筛查偏头痛快速筛查问卷(ID Migraine）你头痛时有这些症状吗？（2个回答“是”则偏头痛筛查阳性）近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响？【是】/【否】头痛时有恶心或胃部不适吗？【是】/【否】头痛时怕光吗？【是】/【否】7偏头痛的规范诊治 Aura 偏头痛的先兆A至少满足B-C的发作2次B至少有1种完全可逆的先兆症状：1 视觉 2 感觉 3语言 4运动 5 脑干 6视网膜视觉症状包括阳性表现（如闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）感觉异常包括阳性表现（如针刺感）和（或）
3、阴性表现（如麻木）言语功能障碍C至少满足下列的3项：1 至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟5 至少1个先兆是确定的2 至少2个先兆症状持续出现4 至少1个先兆是单侧的3 每个先兆持续5-60分6 头痛伴随先兆发生，或发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟D不能归因于ICHD-3的其他诊断9偏头痛的规范诊治 ICHD-3 偏头痛分类1.1无先兆偏头痛1.2先兆偏头痛 1.2.1 典型先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛1.2.2 脑干先兆性偏头痛1.2.3 偏瘫型偏头痛 1.2.3.1 家族性偏瘫型偏头痛 1.2.3.2 散发性偏瘫型偏头痛1.2.4 视网
4、膜型偏头痛1.3 慢性偏头痛1.4 偏头痛并发症 1.4.1 偏头痛持续状态 1.4.2 持续先兆不伴脑梗死 1.4.3 偏头痛性脑梗死 1.4.4 偏头痛先兆诱发的痫样发作1.5 很可能的偏头痛1.6 与偏头痛可能相关的周期综合征 1.6.1 反复胃肠功能障碍 1.6.1.1 周期性呕吐综合征 1.6.1.2 腹型偏头痛 1.6.2 良性发作性眩晕 1.6.3 良性发作性斜颈10偏头痛的规范诊治头痛患者进行辅助检查的指征：头痛患者进行辅助检查的指征：1 成年人尤其是50岁后的新发头痛2 有高凝风险的患者出现的头痛3 有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛4 突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳
5、样头痛）5 与体位改变相关的头痛6 伴有发热7 伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍8 疼痛性质变化 Red flag 头痛的红色预警11偏头痛的规范诊治 Red flag 头痛的红色预警预警信号 因素相关检查突发头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位、瘤卒中、脑外伤，尤其是后颅窝占位病变可能头部CT、MRI、CTA、腰穿逐渐加重头痛颅内肿瘤、硬膜下血肿神经影像头痛伴发热、颈强直或皮疹颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎神经影像、血液和脑脊液检查伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、结缔组织疾病
6、、卒中神经影像、脑电图、腰穿、血液检查妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像如MRV50岁后的新发头痛颅内占位病变、颞动脉炎神经影像、血沉、CRP等癌症患者或艾滋病人出现的新发头痛转移瘤、机会感染神经影像、腰穿12偏头痛的规范诊治 Treatment 偏头痛的综合治疗积极开展患者教育，了解和去除诱因药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等基本原则13偏头痛的规范诊治帮助患者确立科学和理性的防治观念与目标偏头痛是可以有效控制和预防的疾患学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素教育患者保
7、持健康的生活方式对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义教育并鼓励患者记头痛日记 偏头痛的疾病教育14偏头痛的规范诊治 偏头痛的药物治疗急性期药物治疗有效性指急性期药物治疗有效性指标标2h后无痛2h后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或 VAS 下降 50%以上）疗效具有可重复性，3 次发作中有 2 次以上有效治疗成功后的24 h 内无头痛再发生或无需再次服药15偏头痛的规范诊治 急性期药物治疗推荐证据级别推荐强度非处方药非处方药COX-2抑制剂对乙酰氨基酚 A（非特异性药物）（非特异性药物）NSAIDS布洛芬A阿司匹林A萘普生A双氯芬酸A处方药处方药曲坦类舒马曲普坦A（特异性药物）（特异性
8、药物）佐米曲普坦A利扎曲坦A麦角胺类双氢麦角胺B麦角胺咖啡因B为预防药物过量性头痛1 个月内不能超过15 天1 个月内不能超过10天中国偏头痛防治指南(2016)16偏头痛的规范诊治 急性期治疗的选药原则基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗如治疗失败再给予特异性药物治疗分层法分层法阶梯疗法阶梯疗法早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异对某一个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次无效，可能另一次发作有效17偏头痛的规范诊治间歇期预防性治疗有效性指标间歇期预防性治疗有效
9、性指标 偏头痛的药物治疗发作频率头痛持续时间头痛程度头痛的功能损害程度急性期对治疗的反应18偏头痛的规范诊治 间歇期预防性治疗的指征预防治疗的指征中国偏头痛防治指南建议(2016)频发头痛偏头痛发作持续72小时以上；每月发作频率在2次以上；存在频繁、长时间或令极度不适的先兆功能/生活质量损坏 患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断）急性期治疗不适合 急性期药物治疗无效或患者无法耐受对症药物使用频率或有滥用风险连续2月每月使用急性期治疗6-8次以上有不典型偏头痛表现偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型19偏头痛的规范诊治 间歇期预防性治疗的药物推荐药物每日剂量推荐级别
10、不良反应钙离子拮抗剂氟桂利嗪5-10mgA嗜睡 体重增加、抑郁、椎体外系症状抗癫痫药 托吡酯25-100mg A嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻丙戊酸钠 500-1800mgA恶心、体重增加、嗜睡、脱发、肝功能异常-受体阻断剂普萘洛尔 40-240mgA少见 失眠、噩梦、抑郁、低血糖美托洛尔 50-200mgA常见 心动过缓、低血压、嗜睡、乌拉、运动耐力降低20偏头痛的规范诊治 预防性药物使用原则小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用每种药物给予4-8周的观察期以判断疗效若发作再次频繁，可重新使用原先有效的药物若预防性治疗无效，且患者没有明显的不良反应，可增加药物剂量否则，应换用第二种预防性治疗药物若数次单药治疗无效，才考虑联合治疗，也应从小剂量开始有效的预防性治疗需要持续约6 个月，之后可缓慢减量或停药21偏头痛的规范诊治 谢 谢22偏头痛的规范诊治
