1、冠脉综合征急诊快速冠脉综合征急诊快速诊治指南诊治指南2冠脉综合征急诊快速诊治指南推荐类别:类为已证实和(或)一致认为有益和有效;类为疗效的证据尚不一致或存在争议,其中相关证据倾向于有效的为a类,尚不充分的为b类;类为已证实或者一致认为无用或者无效,甚至可能有害3冠脉综合征急诊快速诊治指南证据水平:证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为 A 级 证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为 B级 证据来自小型研究或专家共识为 C级4冠脉综合征急诊快速诊治指南急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导
2、致的心脏急性缺血综合征,涵盖了 ST 段抬高型心肌梗死(STeleva_x0002_tionmyocardialinfarction,STEMI)、非ST 段抬高型心肌梗死(nonSTelevation myocardialinfarc_x0002_tion,NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstableangi_x0002_na,UA),其中 NSTEMI与 UA 合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。5冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的诊断6冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的诊断7冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的诊断8冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的诊断9冠脉综合
3、征急诊快速诊治指南ACS的诊断10冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的诊断若不能检测TNI/T,应用肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)质量检测来替代,后者还可评价溶栓治疗效果以及在AMI早期cTn(hs-cTn)水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。11冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的诊断12冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的诊断系统评价患者病情与鉴别相关急重症在初始诊断基础上,常规检查心脏功能标记物利钠肽(BNP或NT-proBNP)、D-二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气和血乳酸等,有益于全面评价病情和不良风险。影像学检查对于疑似ACS的患者有一定诊断意义。注意
4、鉴别：主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症13冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的风险评估14冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的风险评估STEMI高龄、女性、Killip 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。15冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的风险评估 缺血风
5、险:GRACE 评分对NSTE-ACS 患者提供了较为准确的风险评估8,其积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心脏骤停、心肌坏死标志物升高和ST 段改变。在GRACE评分基础上,GRACE2.0风险计算可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率,同时还能提供1年死亡或心肌梗死的联合风险9。TIMI危险积分包括7项指标年龄65岁、3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄50%)、过去7d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24h内发作2次)、ST段偏移0.5mm 和心肌损伤标志物增高,每项1分。TIMI评分使用简单,
6、但其识别精度不如GRACE 评分和GRACE2.0风险计算8。16冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的风险评估出血风险:对于接受冠状动脉造影的ACS患者,CRUSADE评分对严重出血具有合理的预测价值10。CRUSADE 评分考虑基线患者特征(女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检查(血细胞比容,校正后的肌酐清除率),用以评估患者住院期间发生出血事件的可能性。17冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗18冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗、。、。19冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗20冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗
7、21冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗22冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗ACS患者中大约有30%合并肾功能不全,这部分患者的预后更差,院内并发症发生率也更高。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。ACS患者接受抗栓治疗时,(或者较血),应或,观察病情变化。,选择对血小板减少影响最小的药物,并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。23冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗急诊再灌注治疗 患者的,主要(percutaneouscoronaryintervention,PCI)(coronaryarterybypassgrafting,CABG)。24冠脉
8、综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗26冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗27冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗28冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗采取90min给药法:先静脉推注15mg,继而30min内静脉滴注0.75mg/kg(最大剂量不超过50mg),其后60min内再给予0.5mg/kg(最大剂量不超过35mg)静脉滴注。10MU 缓慢静脉注射(2min以上),间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路,不能与其他药物混合给药。16mg/支用注射用水3ml稀释后510s静脉注射。单次给药,使用方便。(Pro-UK):20mg溶于10ml生理盐水,3min内静脉
9、推注,继以30mg溶于90ml生理盐水,30min内静脉滴注。150万U 溶于100 ml生理盐水,30min内静脉滴注。29冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗30冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗:如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压。31冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的治疗32冠脉综合征急诊快速诊治指南 STEMI患者的PCI见表10;NSTE-ACS的PCI:准确危险分层,早期识别高危患者。对于极高危或高危患者,建议采取积极的早期介入策略(表11)。33冠脉综合征急诊快速诊治指南3
10、4冠脉综合征急诊快速诊治指南35冠脉综合征急诊快速诊治指南紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段,仅在少部分患者中考虑实施:溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的缺血;冠状动脉造影显示血管解剖特点不适合行PCI;心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。36冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS合并心力衰竭或心源性休克 ACS的心功能评价根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现,分为暖而干、暖而湿、冷而干、冷而湿四种临床类型,AMI也可应用Killip-Kimball分级。对于ACS合并心力衰竭患者,除上述处理措施外,尽早使用辅助通气治疗,尽早行超声心动图检查,必要时行血液动力学监测
11、,以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。37冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS合并心力衰竭或心源性休克 有肺淤血甚或肺水肿表现的心力衰竭(Killip级),采用静脉袢利尿剂(如呋塞米、布美他尼和托拉塞米)作为一线药物。若血压90mm-Hg可应用血管扩张剂,其中硝酸盐类(硝酸甘油与硝酸异山梨酯)主要扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷,较大剂量时可同时降低心脏后负荷,在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血,尤其适用。38冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS合并心力衰竭或心源性休克 心源性休克(Killip级)可为STEMI的首发表现,也可发生在急性期的任何时段,6%10%的STEMI患者
12、合并心源性休克,且住院期间死亡率高达50%左右。此类患者宜尽早行冠脉造影,以期对冠脉行血运重建。无临床征象提示容量负荷增多的情况下,可先在1530min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml。39冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS合并心力衰竭或心源性休克 对于上述有心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者宜静脉使用正性肌力药物,有助于稳定患者的血液动力学。存在持续组织低灌注,需要使用血管收缩药物维持收缩压者,首选去甲肾上腺素,最好监测动脉内血压。对于严重或难治性心源性休克且无禁忌证的患者,可考虑使用短期机械循环支持。40冠脉综合征急诊快速诊治指南ACS的诊治流程41冠脉综合征急诊快速诊治指南42冠脉综合征急诊快速诊治指南
