1、1234Contents前言前言定定义义及分及分类类诊断诊断治治疗疗下丘脑 GnRH正常月正常月经经周期周期v大脑、下丘脑大脑、下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的启动卵巢轴的启动n卵巢内卵泡发育、雌激素正反馈LH峰排卵n卵泡分泌雌激素作用子宫内膜产生增殖期增殖期变化n排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期n卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落正常月经的自限机制正常月经的自限机制v子宫内膜同步剥脱子宫内膜同步剥脱v局部前列腺素局部前列腺素v子宫内膜局部凝血功能增强子宫内膜局部凝血功能增强概念概念v正常月经的周期为正常月经的周期为2435天，经期持续天，经期持续27
2、天，天，平均失血量为平均失血量为2060ml。n部分教科书为21-35天n月经过多为80ml以上v关于月经紊乱的概念关于月经紊乱的概念n异常子宫出血（AUB）n月经过多（menorrhagia,HMB）n功能失调性子宫出血（DUB）关于月经紊乱的概念关于月经紊乱的概念器器质质疾病疾病引起引起功能功能失失调调引起引起异异常子常子宫宫出血出血国外概念国外概念v美国美国n功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血n出血来源子宫内膜，排除器质性疾病v欧洲人类生殖和胚胎学协会欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)n认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并
3、症或全身性疾病导致时,即可以诊断为功血。n月经过多 为一症状，主诉连续数个规则周期的MBL过多，客观测量80ml。n生殖器官器质性病变30%，血液病5%，全身内分泌疾病80mln症状？疾病？n常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致v围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关水平波动有关n出血期7天，血停数天后又出血，量少，多数持续13天，时有时无。诊断诊断流程流程异异常子常子宫宫出血出血确确认认子子宫宫出血出血确定出血模式确定出血模式除外器除外器质质性疾病性疾病功血功血鉴别鉴别有无排卵有无排卵诊断诊断v病史病史v体
4、格检查体格检查 盆腔检查盆腔检查v 辅助检查辅助检查n全血细胞计数，凝血功能检查nHCGn盆腔超声n基础体温测定（BBT）n血激素检查 FSH、LH、PRL、E2、T n内膜诊断要点诊断要点v除外器质性疾病除外器质性疾病v有争议的检查有争议的检查nB超检测内膜厚度n性激素水平v分清有无排卵分清有无排卵无排卵型功血治疗原则无排卵型功血治疗原则治疗原则治疗原则治疗依据治疗依据止血止血控制周期防复发控制周期防复发年龄年龄血色素血色素婚育史婚育史合并疾病情况合并疾病情况止血止血v性激素性激素n孕激素内膜脱落法n雌激素内膜生长修复法n复方短效口服避孕药n孕激素内膜萎缩法v刮宫术刮宫术v辅助治疗辅助治疗n
5、一般止血药（妥塞敏）n丙酸睾丸酮n矫正凝血功能n矫正贫血n抗炎治疗止血止血-内膜脱落法内膜脱落法v目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，亦称目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，亦称“药物刮宫药物刮宫”v适用于血色素适用于血色素90g/L、生命体征稳定的患者。、生命体征稳定的患者。v方法方法n黄体酮：20-40mg肌肉注射，qd，5d。n地屈孕酮（达芙通）：10mg，bid，10d。n口服微粒化孕酮（琪宁）；200mg-300mg，qd10dn 醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6-10mg，10d止血止血-子宫内膜修复法子宫内膜修复法v适用于出血时间长、量多致适用于出血时间长、量多致HB90g/L
6、的青春期患的青春期患者。者。v给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平n苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小时肌肉注射一次，每日最大量一般不超过12mg。n结合雌激素（针剂）25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日。n结合雌激素（片剂）1.25-2.5mg，4-6小时1次n戊酸雌二醇（补佳乐）3-5mg/次，口服，46小时1次。v血止血止2-3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/3的方法减至血的方法减
7、至血红蛋白允许时，即红蛋白允许时，即HB至至90g/L以上后，孕激素撤退。以上后，孕激素撤退。止血止血-避孕药避孕药v适用于长期而严重的无排卵出血适用于长期而严重的无排卵出血v目前使用的是第三代短效口服避孕药，如目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、妈富隆、敏定偶或达英敏定偶或达英-35v用法为用法为2-3片片/d3天；减量天；减量2片片/d3天，减天，减量量1片片/d，Hb正常时，停药来月经正常时，停药来月经止血止血-内膜萎缩法内膜萎缩法v多用于绝经过渡期无排卵型功血和一些器质性疾多用于绝经过渡期无排卵型功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血，此法不适用于青春期患病引起的异常子宫出血，
8、此法不适用于青春期患者。者。v高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的的v炔诺酮（妇康片）首剂量炔诺酮（妇康片）首剂量5mg q8h，血止，血止23日后每隔日后每隔3日递减日递减1/3量，直至维持量每日量，直至维持量每日2.55.0mg.持续用至血止后持续用至血止后21日停药日停药 v左炔诺孕酮（毓婷）左炔诺孕酮（毓婷）1.52.25mg/d，血止后，血止后按同样原则减量。按同样原则减量。刮宫术刮宫术v刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。理，除外恶性病变。v对于绝经过渡期及病程长
9、的育龄期患者应首先考虑对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术使用刮宫术v对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不容易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需容易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立刻止血或检查子宫内膜组织学者。立刻止血或检查子宫内膜组织学者。v对于对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。提高诊断率。辅助治疗辅助治疗v 一般止血药：氨甲环酸一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏妥塞敏)1g，2-3次次/日，或止日，或止血敏、维生素血敏、维生素K等。等。v丙酸睾酮：具有
10、对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。v矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。v矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。和叶酸治疗，必要时输血。v抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵挡力差，或有合并抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵挡力差，或有
11、合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。感染的临床征象时应及时应用抗菌素。反复刮宫，止血失败常见的原因反复刮宫，止血失败常见的原因v未问清近期用激素药物史未问清近期用激素药物史v不查盆腔，未发现潜在器质性疾病（宫颈息肉或糜烂，粘不查盆腔，未发现潜在器质性疾病（宫颈息肉或糜烂，粘膜下肌瘤脱出）膜下肌瘤脱出）v选药根据出血量，而不是血色素水平选药根据出血量，而不是血色素水平v内膜脱落法撤血时又加性激素内膜脱落法撤血时又加性激素v内膜生长法首次剂量不足，用药后不观察，未达到血止即内膜生长法首次剂量不足，用药后不观察，未达到血止即减量减量v内膜增殖与增生混淆，早卵泡期即用大剂量孕激素，引起内膜增殖与增生
12、混淆，早卵泡期即用大剂量孕激素，引起突破出血突破出血v血止后不随访，不预防再次出血血止后不随访，不预防再次出血调节周期调节周期v孕激素：可于撤退性出血第孕激素：可于撤退性出血第15天起天起n地屈孕酮10mg20mg/天10天n微粒化孕酮200mg300mg/天10天n甲羟孕酮4mg12mg/天，每日分23次，连用1014天v口服避孕药口服避孕药n尤其适用于有避孕需求的患者。一般3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。n应用口服避孕药的潜在风险应予注重，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。调节周期调节周期v雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法n如孕激素治疗后不出现撤退性出
13、血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。n绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者。v左炔诺孕酮宫内缓释系统（左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：可有）：可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。酮，抑制内膜生长。常见问题常见问题v人工周期人工周期n雌激素应用于缺乏雌激素者n功血患者不存在缺乏雌激素问题n黄体酮无撤血者一般不会发生功血，为闭经v对避孕药的恐惧心理对避孕药的恐惧心理v出血量的多与少出血量的多与少手术治疗手术治疗 v子宫内膜去除术子宫内膜去除术n适应证n有排卵型月经过多；n药物治疗
14、无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血；n不愿行子宫切除术；n子宫孕12周，宫腔14cmn必要条件：无生育要求，已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生。n在宫腔镜直视下，使用外科电切设备切除子宫内膜（TCRE）或使用加热的滚球破坏内膜（REA）n非宫腔镜下子宫内膜切除术，包括热球、微波、双向射频子宫内膜切除术、水热切除术和子宫内膜冷冻法等v全子宫切除术全子宫切除术子宫内膜增生的内分泌治疗子宫内膜增生的内分泌治疗v子宫内膜单纯增生：周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮（子宫内膜单纯增生：周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮（MPA），每日），每日6-10mg 口服，每月周期
15、性使用口服，每月周期性使用1014日。亦可应用促排卵药物。日。亦可应用促排卵药物。v子宫内膜复合增生：一般选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮子宫内膜复合增生：一般选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮（MPA），），10mg，tid口服，以口服，以3个月为个月为1个疗程。个疗程。v子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保子宫内膜不典型增生：子宫内膜不典型增生进行内分泌治疗的目的是为了保留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。留生育机能，仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。n轻度不典型增生治疗可参考复合增生的治疗。n中、重度不典型增生
16、者应连续用药n醋 酸 甲 羟 孕 酮（M P A）为 例，量 小 者 每 日 仅 1 0-3 0 m g，量 大 者 每 日 应 用250mg500mg。n醋甲地孕酮每天40mg160mg口服n18甲基炔酮每天1mg3mgn己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上诸药，均以3个月为1个疗程n每疗程结束后经刮宫作病理检查。n左诀诺孕酮宫内释放系统排卵型功血排卵型功血-月经过多月经过多v药物治疗药物治疗n止血药 氨甲环酸（妥塞敏），可减少经量54%nLNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20g/d，有效期5年。经量减少，20%-30%闭经。副作用少，最初6个月可能突破出血。n口服避孕药n孕激素内
17、膜萎缩法v手术治疗手术治疗排卵型功血排卵型功血-月经周期间出血月经周期间出血v建议先对患者进行建议先对患者进行1-2个周期的观察，测定基础个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。干预。n围排卵期出血：对症止血。n经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。n月经期长：周期第57天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。n口服避孕药Thank you2010第三代避孕药第三代避孕药v妈富隆妈富隆 炔雌醇炔雌醇0.03mg，地索高诺酮（去氧孕，地索高诺酮（去氧孕烯）烯）0.15mg。v敏定偶敏定偶 炔雌醇炔雌醇0.03mg，孕二烯酮，孕二烯酮75ug。v环丙孕酮的复方制剂环丙孕酮的复方制剂“达英达英-35”，每片含环丙孕，每片含环丙孕酮酮2mg，炔雌醇，炔雌醇0.035mg,，广泛用于治疗，广泛用于治疗PCOS或高雄激素血症，也是最有效的药物。或高雄激素血症，也是最有效的药物。谢谢！
