1、卫生部食管癌规范化卫生部食管癌规范化诊治指南诊治指南食管癌食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。食管鳞状细胞癌食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤 食管腺癌食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下主要起源于食管下1/3的的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘
2、膜和粘膜下腺体。肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。术语和定义术语和定义2卫生部食管癌规范化诊治指南术语和定义术语和定义早期食管癌早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。癌、粘膜内癌和粘膜下癌。Barrett食管食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替 食管的癌前疾病和癌前病变食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括
3、慢性食管炎、癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。不典型增生。3卫生部食管癌规范化诊治指南规范化诊治流程规范化诊治流程一般流程 4卫生部食管癌规范化诊治指南2 症状症状Tournigand C,de Gramont,et al.J Clin Oncol.20041.高危因素高危因素 诊断依据诊断依据 食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族
4、史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。吞咽食物时有梗噎感、异物感、胸骨后疼痛（常为早期食管癌的症状），或明显的吞咽困难（进展期），等考虑有食管癌的可能，应进一步检查。胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。5卫生部食管癌规范化诊治指南3.体征体征 Tournigand C,et al.FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer:a randomized GERCOR study.J Clin Oncol.2004;22(2):229-37.大多数无明显相
5、关阳性体征。出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能 6卫生部食管癌规范化诊治指南 4.辅助检查辅助检查1.血液生化检查 无特异性血液生化检查。2.影像学检查 食管造影检查：a.可疑食管癌患者影像学诊断的首选 尽可能低张双对比方法 b.隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性象 者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。7卫生部食管癌规范化诊治指南胸部CT检查：1.目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访 2.增强扫描：有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿
6、瘤切除的可能性，制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的手术。，影像学检查影像学检查8卫生部食管癌规范化诊治指南超声检查超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。MRI和PET-CT：均不作为常规应用.MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。9卫生部食管癌规范化诊治指南 其它检查：其它检查：内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一 可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检,提高早期食管癌检出率的关键 10卫生部食管癌规范化诊治指南食管癌的分段、分类和分期食管癌的分段、分类和分期食管癌的分段：采
7、用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一20 cm。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一25 cm。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一30 cm。胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分
8、期。11卫生部食管癌规范化诊治指南食管癌的分类食管癌的分类食管癌的大体分型 早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型 WHO食管癌组织学分类(2000)12卫生部食管癌规范化诊治指南上皮性肿瘤上皮性肿瘤 Epithelial tumours鳞状细胞乳头状瘤鳞状细胞乳头状瘤 Squamous cell papilloma上皮内瘤变上皮内瘤变 Intraepithelial neoplasia 鳞状上皮鳞状上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌癌 Carcinoma 鳞状细胞癌鳞状细
9、胞癌 Squamous cell carcinoma疣状（鳞状细胞）癌疣状（鳞状细胞）癌Verrucous(squamous)carconoma基底鳞状细胞癌基底鳞状细胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma梭形细胞（鳞状细胞）癌梭形细胞（鳞状细胞）癌 spindle cell(squamous)carconoma腺癌腺癌 Adenocarcinoma腺鳞癌腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma粘液表皮样癌粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma小细胞癌小细
10、胞癌 Small cell carcinoma未分化癌未分化癌 Undifferentiated carcinoma其他其他 Others类癌类癌 Carcinoid tumor非上皮性肿瘤腺癌非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤平滑肌瘤 Leiomyoma脂肪瘤脂肪瘤 Lipoma颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 Granular cell tumor胃肠间质瘤胃肠间质瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性良性 benign 不确定，恶性倾向不确定，恶性倾向 uncertain malignant potential，恶性恶性 maligna
11、nt平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi肉瘤肉瘤 Kaposi sarcoma恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤 Malignant melanoma其他其他 others继发性肿瘤继发性肿瘤13卫生部食管癌规范化诊治指南食管癌的分期食管癌的分期治疗前分期治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌 国际分期：T分期标准原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固
12、有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。14卫生部食管癌规范化诊治指南2N分期标准区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录 M分期标准远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。G分期标准肿瘤分化程度
13、Gx：分化程度不能确定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。15卫生部食管癌规范化诊治指南食管癌的国际TNM分期（AJCC 2009）表1。食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 肿瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位A期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位B期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位 T2-3 N0 M0 G1,X 下段，XA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段 T2-3 N0 M0 G2-3 下段，XB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段 T1-2 N1 M0 任何级别 任何
14、部位A期 T1-2 N2 M0 任何级别 任何部位 T3 N1 M0 任何级别 任何部位 T4a N0 M0 任何级别 任何部位B期 T3 N2 M0 任何级别 任何部位C期 T4a N1-2 M0 任何级别 任何部位 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何部位 任何级别 N3 M0 任何级别 任何部位 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位16卫生部食管癌规范化诊治指南 表2食管腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X A期 T1 N0 M0 G1-2,X B期 T1 N
15、0 M0 G3 T2 N0 M0 G1-2,X A期 T2 N0 M0 G3 B期 T3 N0 M0 任何级别 T1-2 N1 M0 任何级别 A期 T1-2 N2 M0 任何级别 T3 N1 M0 任何级别 T4a N0 M0 任何级别 B期 T3 N2 M0 任何级别 C期 T4a N1-2 M0 任何级别 T4b 任何级别 M0 任何级别 任何级别 N3 M0 任何级别 期 任何级别 任何级别 M1 任何级别 注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；X指未记载肿瘤部位18卫生部食管癌规范化诊治指南19卫生部食管癌规范化诊治指南 诊断诊断临床诊断临床诊断 根据临床症状、体征及影像学检查，符
16、合下列之一者可作为临床诊断 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。病理诊断病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。20卫生部食管癌规范化诊治指南治疗治疗原则治疗原则：临床上应采取综合治疗的
17、原则。临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做疗的病人，应做Karnofsky或或ECOG评分（见附录评分（见附录C）。）。食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗治疗 21卫生部食管癌规范化诊
18、治指南手术治疗手术治疗 经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除 最少切除11个淋巴结以进行准确的分期 22卫生部食管癌规范化诊治指南手术适应证手术适应证、期和部分期和部分期食管癌。期食管癌。食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者受手术者 手术禁忌证手术禁忌证 诊断明确的诊断明确的期、部分期、部分期（侵及主动脉及气管的期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。病变）食管癌患者。心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，心肺功能差或合
19、并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者不能耐受手术者 23卫生部食管癌规范化诊治指南放射治疗放射治疗 食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗 原则应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食管癌患者的治疗方案。除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。同步放化疗时剂量为5050.4Gy（1.82Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗
20、效评价标准 24卫生部食管癌规范化诊治指南 防护防护 采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录分级标准（见附录E）。）。三维适形放疗技术（三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划机来进行放疗计划的设计，确认和实施。的设计，确认和实施。25卫生部食管癌规范化诊治
21、指南化学治疗化学治疗 食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价 对于食管鳞癌：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）对于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）常用方案常用方案26卫生部食管癌规范化诊治指南分期治疗模式分期治疗模式 期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜
22、下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。期：首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可患者，术后行辅助放疗可能提高能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。27卫生部食管癌规范化诊治指南期对于T3N1-3M0和部分T4N
23、0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。对于以上期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。28卫生部食管癌规范化诊治指南 期 以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。化疗方案参见化学治疗部分 29卫生部食管癌规范化诊治指南随访随访 对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。30卫生部食管癌规范化诊治指南谢谢！31卫生部食管癌规范化诊治指南
