1、发热的鉴别诊断思路一、发热的定义 人体正常体温范围平均体温37、0,波动范围36、237、5早晨6点最低,午后46点最高。发热的定义 口温高于37、3,肛温高于37、6,或一日体温变动超过1、2 什么是发热 1、诊断学上的定义是当机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。2、病理生理学上的定义是当由于pyrogen作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高(超过0、5oC)时,就称之为发热。3、其他参考书上指出发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的还指出:发热是指病理性的体温升高,是人体对治病因子的一种全
2、身性反应。产热器官安静时:骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时:骨骼肌为主散热器官直截了当导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤(对流、辐射、传导、蒸发)广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理下丘脑前 部后 部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺 激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理人体的大部分发热均估计与致热原(pyrogene)作 用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等内生致热原(EP):IL-1、IL-6
3、、IF、TNF等发热的机理发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现体温升高生理性体温升高 月经前期 剧烈运动 应激病理性体温升高 发热(调节性体温升高,与SP相习惯)过热(被动性体温升高,超过SP水平)三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体(细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体、寄生虫、原虫等)血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人
4、Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应掌握的两个要点1、即使是疑难病人,非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意掌握一些常见病的非特征表现 例如:心内膜炎心脏杂音;肝脓肿肝区肿痛、叩痛;胆道感染黄疸、墨菲征;粟粒性结核结素试验等2 2、注意发现“定位”线索,对可疑诊断作初步分类不管是感染或非感染性疾病,往往具有其常见的受累部位,即具有一定特征性的“定位”表现第二部分 诊断
5、步骤一、采集病史与体格检查两 个 原 则有的放矢的原则“重复”原则、有的放矢的原则询问病史与查体时,也要带有如此明确的目的性。“我希望发现什么？那儿估计有什么线索会帮助我 明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战,继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病 例重肝患者,每日午后高热,伴菌血症表现,血像明显升高有局灶感染腹腔感染估计性大未发现病灶两次 B 超检查病人顽固呃逆,且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查、有的放矢的原则、“重复”原则采集病史、查体、
6、重要检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史与检查有时不可幸免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视,甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显 现出来的采集病史与体格检查(一)起病姿态一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病,能够表现为急骤起病,且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据(二)热 型 稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等;间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;波状热:布鲁菌病;消耗热:败血症;马鞍热:登
7、革热;回归热:回归热、何杰金病等;不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热 型 大多数病例发热的高低、热型与间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化估计对诊断更有帮助体温单与医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意:373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示:治疗得当,病情恢复情 况 1373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情 况 2提示:用药剂量不足或出现耐药菌株;估计出现真菌等二重感染,尤其是应用广谱抗菌药物时3738394041123
8、45678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情 况 3提示:细菌感染的诊断是否正确;感染菌估计对所用抗菌药物耐药;是否出现药物热热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素,此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况估计会发现重要的诊断线索。注 意 1、临床上热型由于受特别多因素的影响而不具有典型性。2、分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。3、也有学者将波状热与再发热归为反复发热。4、后发热:此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况:其他感染性疾病经治
9、疗好转,但不完全,停药复发。细菌感染疾病抗菌显效,但病原菌并未完全消灭而转为L型细菌再次发热。在原发病用药控制退热后,一直未停药,随后再发热应想到药物热。反复发热疾病的第二次发热。在原发病差不多好转、控制的情况下,并发有关或无关的新并发症。380C 低热:多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。38、10C-390C 中热:大部分疾病伴发热时,体温多在此范围。39、10C-410C 高热:多见于急重症患者。410C 超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒(重症)、中暑及中枢性高热等。(三)热度注 意 临床上不应以热度来衡量疾病的轻重,在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度
10、过高可对机体产生不良影响,特别是体温42oC时,往往提示患者病情严重,应积极采取措施,以幸免高热对组织造成的损伤。1个月为短热程 13个月为中热程 3个月为长热程 注意:热程的含义并非是指发热不退所持续的时间,而是更多意义上讲发热疾病的病程,包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。(四)热程1 1、急性发热:指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病 非感染者仅占少数术后的短程发热,在不超过38。C 的情况下,多被认为是局部吸收所致。此外,部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程,如:亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Re
11、iter综合症等。2 2、原因不明发热(Fever of Unknown Origin,FUO):定义:指发热持续23周以上,体温几度超过38、5,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%510%FUO不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律:6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高,特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;614岁结缔组织血管性疾病与小肠炎症性疾 病为最常见的病因;14岁以上的成人感染性疾病仍占首位,但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。FUO美国FUOFUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结
12、缔组织病 其他夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤 FUO据统计,美国 FUO FUO 中:最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病3 3、长期低热(慢性微热)定义:体温37、538、4,持续4周以上非功能性疾病功能性疾 病结核、链球菌感染后状态
13、、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快,一般不能用功能性疾病解释,而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等估计。(四)伴随症状1 1、寒 战以某些细菌感染与疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战,一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别:输 液 反 应输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈,
14、而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后,10101515分钟内寒战即可终止。高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病;伴低热、盗汗与乏力多见于结核;伴胸痛估计为胸膜疾病与肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核;伴咯血时应排外肺癌、肺结核与支气管扩张以及肺栓塞与肺血管炎;高热伴头痛,意识障碍应考虑中枢系统感染,如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎;伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。2、其他伴随症状1 1、面 容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口 唇 疱 疹多见于:大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟与结核
15、性脑膜炎 (五)体征3 3、皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹:莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征结节性脂膜炎皮下结节4 4、淋巴结全身性淋巴结肿大可见于:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于:局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:16%30%的患者以发热为首发症状;约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部 淋巴结受累;有些病例肿大的淋巴结甚至能够一过性自行缩小,易误诊;浅表淋巴结肿大的程度与发热的高
16、低不一定呈正比。5 5、其他体征对疑诊结缔组织病者,应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。二、辅助检查及化验常 规血、尿、粪常规,胸片、B B 超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养;冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等;中性粒细胞碱性磷酸酶积分,C C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等恶 性肿 瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活
17、检或手术探查、AFP AFP、本周蛋白等辅助检查及化验特别提示:血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多:常见于寄生虫病或过敏性疾病缺 失:是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快,有助于与败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求 应尽估计在应用抗生素治疗前,于畏寒、寒战期多次采血;采血量应在8 ml8 ml以上,兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌;已接受抗菌素治疗的病人,必要时可停药48487272小时后采血培养或取血凝块培养;对疑诊感染性心内膜炎者,采动脉血培养可提高检出率。感谢您的聆听！
