1、弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用内容简介1、DLBCL介绍-（参照中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南 2013版）2、影像新技术应用3、疗效评估4、病例介绍5、总结2弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用DLBCL的定义弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大，细胞体积大于正常淋巴细胞的两倍。3弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用未分类的:6%毛细胞白血病:0%脾边缘区淋巴瘤:1%淋巴浆细胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴结边缘区淋巴瘤:1%原发性中枢神经系统淋巴瘤:3%常见的常见的 B-B-非霍奇金淋
2、巴瘤非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授4弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用DLBCL的临床特征l 发生于任何年龄，高峰为50-70岁，男稍多于女l 淋巴结肿大。40%病变于结外，包括胃肠、皮肤、CN系统、软组织和各脏器。l 多为临床III-IV期l 预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关l 分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB型 预后好于 非GCB。DLBCL可发生于任何年龄，但以老年人多见，中位发病年龄 为 6065岁，男性稍多于女性。临床上以迅速增大的无痛性肿 块为典型表现，约 13患者伴有 B症状(发热、盗汗、体重减轻)。DLBCL可发生于淋巴结内或结外，约 40DLBCL
3、原发于结外，主要是胃肠道，其他常见结外部位包括骨、睾丸、唾液腺、甲状 腺、皮肤等。5弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用DLBCL 诊断典型的免疫表型：典型的免疫表型：泛泛B B细胞表型：细胞表型：CD45+CD45+、CD20+CD20+、PAX5+PAX5+、CD3-CD3-生发中心型：生发中心型：CD10+CD10+或或BCL-6+BCL-6+，IRF4/MUM1-IRF4/MUM1-非生发中心型非生发中心型：CD10-CD10-、IRF4/MUM1+IRF4/MUM1+；或或BCL-6-BCL-6-、IRF4/MUM1-IRF4/MUM1-诊断有赖于病理检查诊断有赖于病理检查l
4、 初次诊断推荐切除或部分切除活检l 针刺活检仅限于无法进行切除活检时 需联合免疫组化、流式、PCR技术等l 免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议6弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用DLBCL的分期Ann Arbor/Cotswords分期系统分期系统I期侵犯单个淋巴结区域(I)侵犯单个结外部位(IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧(II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯(III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或两者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织
5、广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-67弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用DLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)年龄调整的国际预后指数(AAIPI)风险分组风险分组风险数风险数5年年DFS5年年OS低危0-170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4-540%26%风险分组风险分组风险数风险数5年年DFS5年年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%年龄：60岁体能状态评分：2-4LDH：正常值结外受累部位：1个疾病分期：III
6、或IV期 适用于年龄1个疾病分期：III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;29:987948弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用DLBCL的治疗前评估 l病史l体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤l体能状态l实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白l都应骨髓活检及穿刺，以明确是否存在骨髓受侵。1.6cml乙肝相关检查、DNA拷贝，拷贝，HIV。丙肝检查只需高危患者中检测l
7、影像学检查所有患者做颈、胸部、腹部、盆腔CT。有条件做PET-CT。原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI（其中CT在所有检查患者中所占比例约70%左右）9弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用淋巴瘤的影像学检查手段1、X线摄片2、CT扫描3、B超4、淋巴管造影5、MRI6、PET-CT10弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用影像学新技术在淋巴瘤诊断及治疗中的应用CT“到目前为止，CT仍是淋巴瘤诊断及分期首选的影像学方法。对观察淋巴结肿大或淋巴瘤浸润实质和空腔脏器方面具有很高的敏感性与特异性。CT扫描常规包括头颈、胸、腹及盆腔，一般
8、需做增强扫描。可提高实质脏器如肝、脾、肾浸润的敏感性和评价淋巴结受累情况的准确性”。（彭卫军 蒋朝霞 复旦大学附属肿瘤医院影像中心 第十一届中国抗癌协会全国淋巴瘤学术大会 2009年 中国 天津）11弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用疗效评价淋巴瘤放疗、化疗后，CT复查可评价疗效，明确淋巴结缩小的范围和程度。特别是评价放疗的效果，如果照射的范围、剂量恰当，肿大的淋巴结明显缩小或消失；而剂量不足，照射野范围不够，肿大淋巴结缩小不明显；未被照射的区域，淋巴结无缩小或反而增大。因此，淋巴瘤治疗后，除临床症状、化验指标改善外，CT随访是判定疗效的重要客观指标。需要注意的是，放化疗后肿大淋巴结
9、虽有缩小但仍超过正常大小，常规CT不易判断系纤维化反应还是治疗不彻底的结果（残存），鉴别方法包括CT灌注成像、MRI功能成像、PET或手术活检。据Castellino等报告，CT对霍奇金病（Hodgkins diease,HD）淋巴结受浸润情况的评价，其敏感性、特异性和准确性分别为65%、92%和87%，NHL为86%、75%和82%。目前CT衡量淋巴结肿大仍是以短径的大小作为标准。按照不同部位其诊断阈值各异，对于未达到诊断阈值的淋巴结，需结合淋巴结数目、分布范围考虑，并且注意随访观察。12弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用新技术简介1 CT灌注2 MRI成像3 PET13弥漫性大B
10、细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用CT灌注CT 灌注成像通过对血流量（blood flow,BF）、血容量（blood volume,BV）、平均通过时间（mean transit time,MTT）和表面通透性(permeability surface,PS)四参数的综合研究，力求用量化方式反映肿瘤内部的血流特点和血管特性，以期鉴别肿瘤的良恶性，早期评价对肿瘤的疗效，预测肿瘤的恶性程度及其转归等，其中BF和PS在肿瘤方面的应用价值最大。淋巴瘤CT灌注值显著高于其它恶性肿瘤所致的转移性淋巴结,时间密度曲线强化峰值也显著高于转移淋巴结，且到达峰值时间明显快于转移淋巴结。CT灌注后期，造影剂缓慢退
11、出，也间接说明淋巴瘤微血管密度显著高于转移淋巴结，供血血管杂乱不规则，呈广泛吻合的血管网和血管池。临床观察显示，多数病例病灶的血供与疗效呈正相关。Dugdale等4研究CT灌注成像对淋巴瘤分级的价值，研究显示CT灌注成像对淋巴瘤分级及治疗疗效的监测有一定作用，较常规CT具有明显的优势。14弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）是继CT之后的影像学新技术，它具有无X线辐射，可以任意层面的成像，成像参数多，能反映人体组织的病理、生理信息，软组织对比分辨率高的优点。MRI在淋巴瘤的诊断中，尤其是对中枢神经系统和肌肉骨骼系
12、统淋巴瘤，具有独特的优越性。目前随着MRI硬件、软件的飞速发展，拓展了MRI临床应用的范围。包括特异性对比剂、DWI、磁共振灌注、血氧水平依赖对比增强技术、磁共振波谱成像（MRS）15弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用正电子发射型计算机断层显像（Positron Emission Tomography,PET）是目前最先进的核医学显像，是以计算机辅助显示脏器内正电子核素分布断层图像，已广泛应用在神经系统、心血管系统、肿瘤学及内分泌等系统，资料表明65%80%应用于肿瘤的诊断、鉴别诊断、预后判断和疗效观察。PET/CT的CT部分,不仅可以用于对PET所示病灶进行定位、衰减校正和周围解剖
13、结构的显示，还可以发现PET没有显示的病灶和病变相关信息，提高诊断的准确度。PET在淋巴瘤临床方面的应用主要集中于肿瘤分期、对淋巴瘤恶性程度和预后的评价、治疗后再分期、治疗监测、对治疗后残留肿块评价的作用和肿瘤综合性分析等方面。PET对于淋巴瘤分期、再分期、疗效评价，尤其是早期疗效评价、放射性坏死以及肿瘤复发的鉴别、残留肿块的性质鉴别、预后评价方面的价值是肯定的；PET对肿瘤组织的高灵敏性和正确分期对正确治疗方案的制订具有较高的经济效益比。16弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用DLBCL的随访复查项目：血常规、肝肾功能、LDH、2-MG、ECG、腹部B超、胸片或CT及其他必要检查。时
14、间：时间：内容：内容：17弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用疗疗 效效 标标 准准非非PET-CTPET-CTPET-CTPET-CT18弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用非 PET-CT治疗反应治疗反应体查体查淋巴结淋巴结淋巴结肿块淋巴结肿块骨髓骨髓*CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不确定正常正常缩小缩小75%以上以上正常或不确定PR正常正常正常阳性正常缩小缩小50%以上以上缩小缩小50%以上以上无关肝脾缩小缩小缩小50%以上以上缩小缩小50%以上以上无关复发或进展肝/脾增大，新病灶新发或增大新发或增大复发*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性或治疗中有异常血象等临床指征时
15、才进行。-无论治疗前病变范围如何，治疗后均需做胸腹盆腔CT。Cheson BD et al.J Clin Oncol 1999;17:124419弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用修正疗效标准(含PET-CT)疗效疗效定义定义淋巴结肿大淋巴结肿大肝、脾肝、脾骨髓骨髓CR完全缓解所有病灶的证据均消失1.治疗前FDG高亲和性或PET阳性；PET阴性的任何大小淋巴结；2.FDG亲和性不定或PET阴性，CT显示病灶缩小至正常大小不能触及，结节消失重复活检结果阴性；如果形态学不能确诊，需要免疫组化结果阴性PR部分缓解可测量病灶缩小，无新病灶6个最大病灶SPD缩小50%；其他结节大小未增加1.治
16、疗前FDG高亲和性或PET阳性；原受累部位有1或多个PET阳性病灶2.FDG亲和性不定或PET阴性；CT显示病灶缩小结节SPD（或单个结节最大横径）缩小50%；肝脾没有增大如果治疗前阳性，则不作为疗效判断标准；细胞类型应该明确SPD：最大垂直径乘积之和Cheson BD et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-8620弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用典型病例介绍21弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用女性71岁，逐步出现右侧无痛性突眼2月22弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用该病人的体部CT增强扫描治疗前23弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊
17、疗和疗效评估作用治疗后 CT增强扫描24弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用男性，32岁，右眼外凸一月。右眼眶内弥漫性大B细胞淋巴瘤25弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用眶淋巴瘤日常工作中常见，需要与其它病变鉴别诊断。CT扫描中，眶淋巴瘤特点为铸型包绕邻近结构并且通常没有骨质破坏。75%的眶淋巴瘤患者同时有其他部位的淋巴瘤，所以通常需要进一步检查其他部位（如颈部、胸腹部）。影像诊断不是总能很好的鉴别淋巴瘤和炎性假瘤，实验性类固醇治疗常常被应用。眶淋巴瘤对化疗非常敏感。26弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用女 41岁 （右扁桃体）大B细胞淋巴瘤。MR T1WI，T2W
18、I，T2WI-SPAIR及MR T1增强27弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用鼻腔弥漫性大B细胞淋巴瘤28弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用男性，53岁,双侧腮腺区无痛性肿物7年，突然变大3月。双侧腮腺腺淋巴瘤（其特点为多发，腮腺下极分布为主，增强边缘薄壁强化。实质部分增强早起强化显著，颈部一般不伴肿大淋巴结，可以和多形性腺瘤及腺癌鉴别）。29弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用左侧颈部淋巴结滤泡型大B细胞淋巴瘤（血管包埋及漂浮征）30弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用男性23岁。纵隔NHL31弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用女性 62岁，右前
19、胸壁隆起2周；胸壁软组织大B细胞淋巴瘤32弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用原发性肺淋巴瘤是一种罕见的结外淋巴瘤，占全部淋巴瘤的0.4，占结外淋巴瘤的3.6，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，其中多数为黏膜相关型淋巴瘤(MALT)，属低度恶性B细胞性淋巴瘤。淋巴瘤主要侵犯肺的间质和支气管黏膜下的组织。淋巴瘤可以侵犯支气管壁，更倾向于侵犯管壁外的肺间质，因而支气管腔保持通畅或仅有轻度狭窄。故可见支气管充气征，有助于和肺癌鉴别。复习相关文献，肺原发非霍奇金淋巴瘤影像表现多样，根据其影像表现可以分为5型：结节肿块型、肺炎肺泡型、间质型(支气管血管-淋巴管型)、粟粒型(血行播散型)、混合型。本例属肺
20、炎肺泡型，影像表现为肺内单发或多发的斑片影或大叶实变影，强化明显，可见“支气管充气征”。肺炎肺泡型需与大叶性或节段性肺炎鉴别，肺炎临床上多有高热，咯铁锈色痰，抗炎治疗病变短期内吸收。除此还应与肺泡细胞癌鉴别，两者影像上有相似之处，尤其均可见“含气支气管征”，后者早期可无明显症状，但随着病情进展出现咳嗽、咯血等症状，但肺泡癌含气支气管多呈扭曲、不规则狭窄中断等改变。肺原发淋巴瘤33弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用男，72岁，体检偶然发现右下肺病变。肺粘膜相关大B淋巴细胞淋巴瘤34弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用术中所见：肿瘤位于右肺下叶背段，与胸壁紧密相连，右上叶后段亦有
21、部分侵及，肋间附近亦有软组织瘤体约23cm，一并切除。肺周围淋巴结亦清扫。术后病人恢复良好，痊愈出院。病理：右下肺恶性淋巴瘤（B细胞型）免疫组化标记：（B2005-701）：CD45（）,CD20,CD3-,Vimentin-,SMA-,MC(-),CK(-),Syn(-)35弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用原发肺淋巴瘤（多结节型）36弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用原发肺淋巴瘤（结节肿块型）37弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用原发肺淋巴瘤（结节肿块型）38弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用原发肺淋巴瘤（肺炎型）39弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和
22、疗效评估作用原发肺淋巴瘤（结节肺炎型）40弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用原发肺淋巴瘤（肺炎型）41弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用原发肺淋巴瘤（肺炎型）42弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用大家看看这4张CT片，分别考虑什么诊断？图1图2图3图443弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用图1：肺泡癌；图24：淋巴瘤鉴别：弥漫性肺泡癌的临床症状比较显著，尤其是咳大量白色泡沫样痰为特征。而淋巴瘤的临床症状可相对较轻或无，影像表现广泛而临床症状不明显是其特点。结节影或肿块影边缘模糊，有毛玻璃样影改变是淋巴瘤的一个特征。淋巴瘤内的支气管充气征是扩张的，而肺泡细
23、胞癌的支气管呈“枯树”样改变。由于淋巴瘤是低度恶性，发展较缓慢，纵隔内淋巴结肿大及胸腔积液较少见。44弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用肺原发性淋巴瘤是一种比较罕见的病变，可分为低度恶性的BALT淋巴瘤和恶性淋巴瘤，恶性淋巴瘤影像特征性不强，与细支气管肺泡癌及继发性淋巴瘤鉴别困难，但是BALT淋巴瘤还是具有较典型的临床及影像表现：40岁以上，临床症状轻微，出现肺内多发（单发）结节（实变影），病灶内出现空气支气管征，胸膜轻度累及或不累及（光滑胸膜面、叶间裂膨出）等典型影像表现，而抗炎及相关治疗效果不佳时，同时病灶进展缓慢时要高度怀疑本病。总之，尽管肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤发病率低，但是
24、当CT表现为实变影内见“支气管充气征”，或影像表现与临床症状不符时，应考虑到该病可能，需及时行支气管镜或经皮肺活检。45弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用胃弥漫大B细胞淋巴瘤46弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用弥漫浸润型原发大B细胞淋巴瘤47弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用胃弥漫浸润型原发大B细胞淋巴瘤C C48弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用节段型原发性胃淋巴瘤49弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用多结节型原发性胃淋巴瘤50弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用患者男性，58岁，平扫示胃底、胃体壁不规则弥漫性增厚，呈脑回样改变（箭
25、）；动脉期示肿块轻度强化，其内见迂曲、柔软走行的血管影，即“血管漂浮征”（箭）；门静脉期、平衡期示肿块持续轻度强化（箭）51弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用空肠非何杰金弥漫型大B细胞淋巴瘤（巨大溃疡型）典型“腊肠征”52弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用小肠淋巴瘤 53弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用升结肠大B细胞淋巴瘤54弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用脾脏淋巴瘤（多结节型）55弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用脾脏淋巴瘤（弥漫粟粒结节型）56弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤（肿块型）57弥漫性大B细胞
26、淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用左侧肾上腺原发大B细胞淋巴瘤 典型“血管漂浮征”59弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用女性 47，发热、盗汗，体重减轻两月余60弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用61弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用治疗40天后复查62弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用左上图：右肾淋巴瘤（多结节型），腹膜后多发肿大淋巴结，椎体局灶性侵润右下图：右肾淋巴瘤（巨块型），易误诊肝级腹膜后转移63弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用双肾弥漫大B细胞淋巴瘤，化疗（7个月）前后64弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用腹膜后原发大B细胞淋
27、巴瘤（血管漂浮征）65弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用少见部位大B细胞淋巴瘤66弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用女性 52岁 双颈部肿块半年。双侧甲状腺淋巴瘤67弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用胰尾部大B细胞淋巴瘤68弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用男性73岁 睾丸淋巴瘤69弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用女性 27岁 乳腺原发恶性淋巴瘤，与腺瘤、囊肿、癌鉴别困难，左乳内上象限结节可见缺口征，可作为重要鉴别征象70弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用总结淋巴瘤全身均可发生，表现形式多样，CT是主要的影像学检查手段，结合多种影像学方法可很好的显示淋巴瘤的侵润情况，通过治疗后复查，能对淋巴瘤治疗及疗效起到有效的评估作用。欠缺之处:由于本人学识不足，经验有限，对神经系统及骨骼系统淋巴瘤的积累及经验有待提高，望有机会再向各位专家老师汇报。71弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用谢谢！72弥漫性大B细胞淋巴瘤影像学诊疗和疗效评估作用
