1、心力衰竭的诊断新进展2021/1/52对普通人群和儿童的意义对普通人群和儿童的意义 特殊的临床病人的处理(肾病,肥胖等)包涵的主要内容包涵的主要内容生物学与分析特性生物学与分析特性HFHF的诊断的诊断HFHF的预后评估的预后评估HFHF病人的监测病人的监测ACS,CADACS,CAD,糖尿病糖尿病,高血压等病人的危险分层高血压等病人的危险分层2021/1/53NT-proBNPNT-proBNP在急性呼吸在急性呼吸困难鉴别中作用困难鉴别中作用NT-proBNP诊断2021/1/54 在在初级保健初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：中被误诊为心力衰竭的比例：-Framingham:40%(McKe
2、e 1971)-Boston:42%(Carlson 1985)-Kuopio:50%(Remes 1991)急诊室中急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。的失代偿心力衰竭病人被误诊。心脏超声心脏超声,是现在的是现在的“金标准金标准?”-昂贵,耗时，需要专家 -不能用于所有病人(例如，肥胖和肺气肿的病人)2021/1/55考虑其他诊断考虑其他诊断正常正常ECG,胸片胸片,钠素肽钠素肽提示心脏病提示心脏病 Nieminen MS et al.Eur Heart J 2005;26:384症状、体征怀疑心力衰竭不正常不正常超声-多普勒 继续2021/1/562007中国慢性心力衰竭诊断治
3、疗指南中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。心衰治疗后NT-proBN
4、P200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有所有 50 岁岁(n=183)精确度精确度阴性预阴性预测值测值阳性预阳性预测值测值特异性特异性敏感性敏感性合适界值合适界值年龄分层年龄分层Januzzi,et al,Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrappi
5、ng models诊断急性心力衰竭2021/1/511NT-proBNP2021/1/512Bayes-Genis,et al,Arch Int Med,20072021/1/5132021/1/514无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中NT-proBNP和和BNP具有很强的相关性具有很强的相关性2021/1/515N.R.=“Not Reported”2021/1/5162021/1/517Krauser,et al,JCF,20062021/1/5181-Specificity(false positive
6、s)Sensitivity(true positives)ODonoghue et al 2007,AJC,In Press2021/1/519病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他检查NTproBNP450pg/mL -病人病人 900pg/mL -病人病人 50-75 岁岁1800pg/mL 病人病人 75岁岁Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 20052021/1/5202021/1/521van Kimmenade,et al,AJC,20062021/
7、1/522 灰色区域中心力衰竭的独立预测因子van Kimmenade,et al,AJC,20062021/1/523排除和诊断充血性心力衰竭排除和诊断充血性心力衰竭2021/1/524为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐300 pg/mL推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL排除和诊断充血性心力衰竭排除和诊断充血性心力衰竭2021/1/525慢性和急性心力衰竭慢性和急性心力衰竭病死率分析病死率分析 短期和长期预测短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病稳定和不稳定性冠心病的危险评估的危险评估NT-proBNP预后2021/1/526为什么担心为什么担心慢性和急性心
8、力衰竭的预后慢性和急性心力衰竭的预后?2021/1/527 心力衰竭是一种流行病 每5个人中有1个 乳腺癌:每9个女性中有1个 髋关节骨折:每6 个女性中有1 个,每20 个男性中有1个 心力衰竭是致命性疾病 Framingham:1 年死亡率 17%比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重 心力衰竭 是花费巨大的疾病 预计在2050花费会增加75%Lloyd-Jones et al.Circulation 2002Ho et al.Circulation 1993Stewart et al.Eur J Heart Fail 2001Garett et al.Dis Manag 2007
9、2021/1/528 短期 长期-多标志物策略2021/1/5292021/1/5305%18%2021/1/531Januzzi et al.Arch Intern Med 20062021/1/532多种标志物检测进行危险分层多种标志物检测进行危险分层?2021/1/533多种标志物检测Sakuja et al.Clin Chim 20072021/1/534Van Kimmenade et al.JACC 2006多种标志物检测2021/1/535Baggish et al.Clin Chim Acta 2007多种标志物检测2021/1/536充血性心力衰竭的预后充血性心力衰竭的预后无
10、论是何种原因引起的呼吸困难无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预水平升高是很强的预后不良后不良(包括死亡包括死亡)的预测指标的预测指标.所以不管诊断如何所以不管诊断如何,对急性呼吸困难对急性呼吸困难者推荐检测者推荐检测NT-proBNP急性心力衰竭急性心力衰竭,4000 pg/ml 是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 pg/ml。虽然急性心力衰竭患者就诊时的急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后值高效评估预后,但从但从逻辑的角度看逻辑的角度看,经过治疗后的经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义值有较大的意义.所以推所以
11、推荐系列检测荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平值包括基线和治疗后水平.NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用的疾病如肺血栓栓塞症也有很强的评估作用.2021/1/537急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估2021/1/5382021/1/539急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估对对ACSACS患者进行系列患者进行系列NT-proBNPNT-proBNP检测检测的动态危险评估的动态危险评估Heeschen,C Hamm et al.Circul
12、ation 2004;110尽管入院时患者尽管入院时患者NT-proBNPNT-proBNP为低水平为低水平 (基础值基础值 250 250 ng/L),250 ng/L),但但是在以后的是在以后的7272小时内快速下降，小时内快速下降，说明在以后的说明在以后的2727天内心脏病属低天内心脏病属低度危险。度危险。若患者若患者NT-proBNP NT-proBNP 持续在高水持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加平，说明患者心脏病危险在增加。急性冠脉综合征的危险评估急性冠脉综合征的危险评估对对ACSACS患者进行系列患者进行系列NT-proBNPNT-proBNP检测检测的动态危险评估的动态危险
13、评估Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;1102021/1/541稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后 NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的病情评估的标志标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强.稳定和不稳定性冠心病患者稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成水平的升高与其危险性成比例比例,即升高水平越高即升高水平越高,危险性越高危险性越高.因因ACS就诊的患者推荐就诊即时就诊的患者推荐就诊即时(或尽早
14、或尽早)检测检测NT-proBNP.第一次第一次的的NT-proBNP水平升高水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介应考虑早期介入治疗入治疗.入院入院24-72小时应再次检测小时应再次检测NT-proBNP,出院后应出院后应3-6个月再测个月再测,这比这比入院时仅测一次提供更充分的信息入院时仅测一次提供更充分的信息.缺血性心脏病患者缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续值持续250pg/ml提示不良预后提示不良预后.2021/1/542充血性心力衰竭病人的充血性心力衰竭病人的院内和院外管理院内和院外管理NT-proBNP监测2021/1/543N=182Decr
15、ease 大于30%-25%Decrease 30%-30%Increase 大于30%-80%6 个月Bettencourt P et al.Circulation 2004;110:21682021/1/544NT-proBNP的变化可以指导治疗吗的变化可以指导治疗吗?2021/1/545临床稳定后患者入选200pmol/l=1691pg/mLTroughton et al.Lancet 2000;355:11262021/1/546183513361159218220132004042384612681691211425372960Baseline3 month6 monthNTproB
16、NP(pg/mL)NTproBNP临床*2021/1/547对急性不稳定性心衰住院患者的对急性不稳定性心衰住院患者的NT-proBNPNT-proBNP检测监视病情变化检测监视病情变化和指导治疗和指导治疗经观察显示经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT-proBNPNT-proBNP下降下降30%30%是合理的目标是合理的目标.如果没有测基线如果没有测基线时的水平时的水平,治疗目标为治疗目标为NT-proBNP4000pg/mlNT-proBNP4000pg/ml因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标检测相应指标,包括临床情况和生化指标包括临床情况和生化指标,测量测量NT-NT-proBNPproBNP的频率最理想为两个时间点的频率最理想为两个时间点:-基线基线/就诊时就诊时(为诊断为诊断,分类和指导初始治疗分类和指导初始治疗)-感觉到病情稳定后感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和以评估出院的可行性和治疗强度治疗强度 2021/1/5482021/1/549 结结 语语
