心力衰竭诊治进展-课件.ppt

1、心力衰竭诊治进展心力衰竭诊治进展心力衰竭诊治进展流行病学流行病学n心衰是心血管疾病的最后战场心衰是心血管疾病的最后战场“五高五高”：发病率高、致残率高、死亡率：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高高、住院率高、治疗费高 目前全球心衰患者的数量高达目前全球心衰患者的数量高达22502250万万 并且仍以并且仍以每年每年200200万万的速度递增的速度递增 5 5年年存活率存活率与与恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿中国心衰的患病率中国心衰的患病率2003年全国年全国10省市抽样调查显示：省市抽样调查显示：中国心衰患病率为中国心衰患病率为0.9%，并随着年龄的增长而升高，并随着年龄的增长而升高4

2、.顾东风,等.中华心血管杂志2003;31(1):3-6.2012、2013年欧美先后公布心衰诊治新指南年欧美先后公布心衰诊治新指南2012年年ESC急慢性心力衰竭急慢性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南2.McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.20132013年年ACCF/AHAACCF/AHA心力衰竭管理指南心力衰竭管理指南慢性心力衰竭的诊治慢性心力衰竭的诊治HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义nHFrEF (HF With Reduced EF)HFrEF (HF With Reduced EF)即射血

3、分数降低即射血分数降低的心衰或收缩性心衰，是指临床上诊断为心衰且的心衰或收缩性心衰，是指临床上诊断为心衰且LVEF40%LVEF40%者，者，HFrEFHFrEF常伴有不同程度常伴有不同程度LVLV扩大和舒扩大和舒张功能障碍。张功能障碍。nHFpEF(HF With Preserved EF)HFpEF(HF With Preserved EF)即射血分数保即射血分数保留的心衰或舒张性心衰，留的心衰或舒张性心衰，LVLVEFEF在在40%50%40%50%之间，之间，收缩功能无明显降低，常见于有高血压病史的老收缩功能无明显降低，常见于有高血压病史的老年女性，在肥胖、冠心病、糖尿病、房颤和高脂年

4、女性，在肥胖、冠心病、糖尿病、房颤和高脂血症患者中也常见。其诊断标准如下：血症患者中也常见。其诊断标准如下：(a)(a)有有HFHF的临床症状和体征的临床症状和体征;(b)(b)有有LVEFLVEF保留或正常的证据保留或正常的证据;(c)(c)经多普勒心脏超声检查或心导管检查有经多普勒心脏超声检查或心导管检查有LVLV舒张功能障碍舒张功能障碍的证据。的证据。HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义 心衰分期心衰分期nACCF/AHA ACCF/AHA 心衰分期（阶段）心衰分期（阶段）包括心衰发生和进展的全过程，提供了从防到治的全面概念包括心衰发生和进展的全过程，提供了从防到治的

5、全面概念nNYHANYHA心功能分级心功能分级 重点是运动能力和疾病的症状状态重点是运动能力和疾病的症状状态n两者提供了关于心衰存在和严重程度的有用而互补的两者提供了关于心衰存在和严重程度的有用而互补的信息信息HFHF分期与分期与NYHANYHA心功能分级的比较心功能分级的比较 心功能评估心功能评估nNYHANYHA心功能分级心功能分级n6 6分钟步行试验：分钟步行试验：6 6分钟步行距离分钟步行距离300m300m提示预后不良提示预后不良 150m 150m 重度心衰重度心衰 150-450m 150-450m 中度心衰中度心衰 450m 450m 轻度心衰轻度心衰n血浆脑钠肽血浆脑钠肽(B

6、NP)(BNP)和和N N末端脑钠肽前体（末端脑钠肽前体（NT-proBNPNT-proBNP）测定测定Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18 min WALLSTRESSt1/2=60-120 minBNP与与NT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌BNP/NT-proBNP检测的意义检测的意义2013ACCF/AHA指南对HF生物标志物测定的推荐 利钠肽浓度升高的可能原因利钠肽浓度升高的可能原因心脏原因心脏原因 心衰，包括右室综合征心衰，包括右室综合征 ACS 心肌疾病

7、，包括左室肥厚心肌疾病，包括左室肥厚 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 心包疾病心包疾病 房颤房颤 心肌炎心肌炎 心脏手术心脏手术 心脏复律心脏复律非心脏原因非心脏原因 高龄高龄 贫血贫血 肾功能衰竭肾功能衰竭 肺部疾病：阻塞性睡眠呼吸暂停，肺部疾病：阻塞性睡眠呼吸暂停，重症肺炎，肺动脉高压重症肺炎，肺动脉高压 危重疾病危重疾病 细菌性脓毒症细菌性脓毒症 严重烧伤严重烧伤 中毒中毒-代谢损害，包括癌症化疗和中代谢损害，包括癌症化疗和中毒毒对于疑诊心衰患者的诊断流程图对于疑诊心衰患者的诊断流程图2012 ESC指南心肌梗死心肌梗死血液动力负荷过重血液动力负荷过重炎症炎症去甲肾上腺素、血管紧张素去甲肾上腺

8、素、血管紧张素机械应激、内皮素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激炎症性细胞因子、氧化应激心肌细胞肥大心肌细胞肥大胚胎基因表型胚胎基因表型心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡细胞外基质变化细胞外基质变化症状症状并发症并发症死亡死亡心衰的病理生理机制心衰的病理生理机制心衰是一种进行性、自身不断发展的疾病心衰是一种进行性、自身不断发展的疾病心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变n短期改善血液动力学短期改善血液动力学:20世纪70年代以前，治疗以洋地黄强心药及利尿剂为主。20世纪70年代到90年代，治疗以血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物为核心。n长期生物学治疗长期生物学治疗:20世纪90年代以后，认识到心衰时

9、交感神经和RAAS激活、体液因子分泌增多的不利作用。修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。目前治疗核心目前治疗核心 以以ACEIACEI、-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主主治疗原则和目的治疗原则和目的v减轻心脏负荷，增加心排量，缓解临床症减轻心脏负荷，增加心排量，缓解临床症状，改善生活质量状，改善生活质量v阻止和延缓心肌重塑及心肌损害进一步加阻止和延缓心肌重塑及心肌损害进一步加重，改善长期预后，降低住院率和病死率重

10、，改善长期预后，降低住院率和病死率治疗方法治疗方法n针对病因和诱因治疗针对病因和诱因治疗n一般治疗一般治疗 限制体力活动、控制钠盐摄入、心理治疗；限制体力活动、控制钠盐摄入、心理治疗；监测体重（监测体重（3 3天体重增加天体重增加2kg2kg以上提示隐性水肿）以上提示隐性水肿）n药物治疗药物治疗 利尿剂利尿剂 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 正性肌力药：洋地黄类、非洋地黄类正性肌力药：洋地黄类、非洋地黄类 其他药物：肼苯达嗪和硝酸异山梨酯其他药物：肼苯达嗪和硝酸异山梨酯n非药物治疗：非药物治疗：CRTCRT、ICD

11、ICD、CRT-DCRT-D、心脏辅助装置、心脏辅助装置、心脏移植等心脏移植等利尿剂利尿剂n心衰治疗的基础心衰治疗的基础 缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率生存率 所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用均应使用 必须与必须与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用推荐用于治疗慢性推荐用于治疗慢性HFHF的口服利尿剂的口服利尿剂 抑制交感和抑制交感和RAASRAAS的药物的药物n心衰治疗的关键心衰治疗的关键 改善症状改善症状 改善心功能改善心功能 阻止或逆转左室重塑阻止或逆转左室重塑 提高生存率

12、提高生存率n此类药物包括：此类药物包括：ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB和醛和醛固酮受体拮抗剂固酮受体拮抗剂ACEIACEInACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物是治疗心衰的基石和首选药物 慢性心衰患者都必须终身应用，包括慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期期无症状性心衰和无症状性心衰和A期期人群。人群。从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。耐受的最大剂量。注意监测血压、血钾和肾功能。注意监测血压、血钾和肾功能。39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处P0.001P5.5mmol/L5.5mmol/L）

13、v以下情况慎用：血肌酐水平显著升高以下情况慎用：血肌酐水平显著升高225mol/L225mol/L（3mg/dl3mg/dl）、低血压（收缩压）、低血压（收缩压90 mmHg90 mmHg）ARBnARBARB可用于不能耐受可用于不能耐受ACEIACEI的患者的患者n应用要点：应用要点：ARBARB可用于可用于A A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B B、C C和和D D期患者。期患者。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。需监测血压、肾功能和血钾需监测血压、肾功能和血钾常用常用ARBARB的参考剂量的参考剂量

14、起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量 坎地沙坦坎地沙坦 4mg QD 32mg QD 4mg QD 32mg QD 氯沙坦氯沙坦 25mg QD 50150 mg QD 25mg QD 50150 mg QD 缬沙坦缬沙坦 20mg QD 160mg BID 20mg QD 160mg BID受体阻滞剂受体阻滞剂n慢性心衰治疗必不可少的药物：慢性心衰治疗必不可少的药物：NYHANYHA、级均需无限期使用，级均需无限期使用，NYHA NYHA 级待病情稳定后使用级待病情稳定后使用 应在应在ACEIACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用受体阻滞剂受体阻滞剂 从极小剂量开始，逐渐增加剂量。从极小

15、剂量开始，逐渐增加剂量。目标剂量：清晨静息心率目标剂量：清晨静息心率55556060次次/分，不能按照患者治疗反应来确定剂量分，不能按照患者治疗反应来确定剂量 监测：心率、血压、液体潴留监测：心率、血压、液体潴留推荐使用的推荐使用的受体阻滞剂制剂、剂量受体阻滞剂制剂、剂量 ACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡 相对危险相对危险24%ACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡 相对危险相对危险36%醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n应用要点应用要点 适用于适用于NYHA-NYHA-级的中、

16、重度心衰患者；级的中、重度心衰患者；AMIAMI后并发后并发心衰且心衰且LVEF40%LVEF40%患者亦可应用。患者亦可应用。螺内酯起始量螺内酯起始量10mg/d10mg/d，最大剂量为，最大剂量为20mg/d,20mg/d,可隔日给予。可隔日给予。应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。应用中应监测血钾和肾功能，血钾应用中应监测血钾和肾功能，血钾5.5mmol/L5.5mmol/L即停用即停用或减量。或减量。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，停用钾盐，ACEI减量。减量。神经内分

17、泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 nACEIACEI受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用nACEIACEIARBARB：有争论，临床试验结论并不一致：有争论，临床试验结论并不一致nACEIACEIARBARB醛固酮受体拮抗剂：增加肾功能异醛固酮受体拮抗剂：增加肾功能异常和高钾血症的危险，不主张合用。常和高钾血症的危险，不主张合用。nACEIACEI醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ACEI ACEIARBARBnACEIACEIARBARB 受体阻滞剂：无证据表明对心衰受体阻滞剂：无证据表明对心衰患者预后不利。患者预后不利。洋地黄类药物洋地黄类药物n适应证：适应

18、证：心腔扩大的慢性充血性心衰，尤其是伴心腔扩大的慢性充血性心衰，尤其是伴有快速心室率房颤的患者。有快速心室率房颤的患者。n禁用情况：禁用情况：肥厚梗阻型心肌病、预激并房颤、二肥厚梗阻型心肌病、预激并房颤、二度以上度以上AVBAVB、病窦。、病窦。n慎用情况：慎用情况：肺心病所致右心衰、单纯舒张性心衰、肺心病所致右心衰、单纯舒张性心衰、单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰者、单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰者、AMI(AMI(尤其是尤其是2424小时内小时内)。n疗效欠佳情况：疗效欠佳情况：高排血量心衰高排血量心衰(如贫血、甲亢、维如贫血、甲亢、维生素生素B1B1缺乏缺乏)、心肌炎、心肌

19、病。、心肌炎、心肌病。应用要点应用要点n不主张早期应用。不主张早期应用。n适用于适用于ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。n多采用维持量疗法，多采用维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d 0.125mg-0.25mg/d。其他药物其他药物n肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：对不能耐受肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：对不能耐受ACEIACEI者可考虑用者可考虑用n钙拮抗剂：不宜使用钙拮抗剂：不宜使用(必要时可用长效的氨氯地平必要时可用长效的氨氯地平 非洛地非洛地平平)n血管扩

20、张剂：对阻塞性心瓣膜病和左室流出道梗阻者不宜血管扩张剂：对阻塞性心瓣膜病和左室流出道梗阻者不宜使用使用n正性肌力药物静脉应用：正性肌力药物静脉应用：对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注 D D期患者可作为姑息疗法应用期患者可作为姑息疗法应用 心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用心衰，可短期应用3 35 5天天2013ACCF/AHA指南：B阶段HFrEF 2013ACCF/AHA指南：C阶段 HFrEF：循证的、指南导向的药物治疗(GDMT)或或C C阶段阶段HFrEFHFrEF

21、药物治疗的推荐药物治疗的推荐 2013ACCF/AHA指南指南2013ACCF/AHA指南指南2013ACCF/AHA指南指南2013ACCF/AHA指南指南治疗HFpEF的推荐非药物治疗非药物治疗n心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy(cardiac resynchronization therapy，CRT)CRT)n埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器(implanable cardioverter(implanable cardioverter defibrillatordefibrillator，ICD)ICD)和和

22、CRT-DCRT-Dn心脏移植心脏移植CRTCRTCRT适应证适应证类，类，A A级级n左室射血分数左室射血分数35%35%n窦性心律窦性心律n最佳药物治疗后心功能仍为最佳药物治疗后心功能仍为NHYA NHYA 级或级或级级nQRSQRS波群时限波群时限120 ms120 msaa类类n对于房颤患者，如果符合上述条件，也可行对于房颤患者，如果符合上述条件，也可行CRTCRT治疗治疗 ICDICD适应证适应证n二级预防：二级预防：LVEF40%LVEF40%曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速者室性心动过速者n一级预防：一级预防

23、：缺血性心脏病（心梗后至少缺血性心脏病（心梗后至少4040天）或非缺血性心肌病天）或非缺血性心肌病 LVEF35%LVEF35%长期优化药物治疗后长期优化药物治疗后NYHANYHA心功能心功能级或级或级级 预期生存期超过预期生存期超过1 1年且功能良好年且功能良好2013ACCF/AHA指南：C C阶段阶段CRTCRT治疗适应证选择流程治疗适应证选择流程 绿色绿色:I类类;黄色黄色:IIa类类橙色橙色:IIb;红色红色:III类类2013ACCF/AHA指南：对C阶段HF管理装置治疗的推荐 对对C C阶段阶段HFHF管理装置治疗的推荐管理装置治疗的推荐2013ACCF/AHA住院HF患者的治疗

24、推荐2013ACCF/AHA住院HF患者的治疗推荐慢性心衰诊治慢性心衰诊治小结小结n慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。n慢性心衰以药物治疗为主慢性心衰以药物治疗为主 ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)和和 受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石。受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石。必要时可加用利尿剂、醛固酮拮抗剂、地高辛。必要时可加用利尿剂、醛固酮拮抗剂、地高辛。n有选择的病例应用有选择的病例应用CRTCRT、ICDICD、CRT-DCRT-D，有助于改，有助于改善症状、降低猝死。善症状、降低猝死。急性心力衰竭的诊治急性心力衰竭的诊治 2010年中国急性

25、心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)

26、高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4.4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 主要是

27、以下主要是以下3 3个方面个方面:很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约 10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷 增加和扩张导致右心衰。增加和扩张导致右心衰。不常见，多为慢性右心衰竭，只有急性加重不常见，多为慢性右心衰竭，只有急性加重 时才表现为急性右心衰竭。时才表现为急性右心衰竭。急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变

28、、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病考虑肺部疾病或其他疾病或其他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定级、评估严重程度、确定病因病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米

29、或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、毛吗啡、毛花甙花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治

30、疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，

31、证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。量负荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，

32、证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克(?)患者。患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活素完全相同。国内制剂商品名为新活素(rhBNP)(rhBNP)。主要药理作用是主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而从而降低

33、前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量，降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量，故将其归类为血管扩张剂。故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMAC VMAC 和和 PROACTION PROACTION 研究表明

34、，该药的应用可以带来研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰推荐应用于急性失代偿性心衰。：先给予负荷剂量：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，继以继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉滴注；也可以不用静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般疗程一般3d-7d3d-7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）2012ESC指南药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（五）

35、正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加心输出量和降低左心室充此类药物能轻度增加心输出量和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降该药短期应用可以缓解

36、症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。低病死率有益。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗非药物治疗（一）主动脉内球囊反搏（一

37、）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；克，且不能由药物治疗纠正；(2 (2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠如机械并发症）的严重冠心病；心病；(3 (3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及

38、早应用。主要用于呼吸频率治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率2525次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。到意识状态的患者。非药物治疗非药物治疗 非药物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用：

39、（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠110mmol/L110mmol/L）且有相应的临床症）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急或符合急性血液透析指征的其他情况。性

40、血液透析指征的其他情况。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗非药物治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置（ECMO)ECMO)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。脏移植或心肺移植的过渡。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B

41、B级）级）(五五)外科手术外科手术急性心衰处理要点急性心衰处理要点n确诊后即应采用规范的处理流程。确诊后即应采用规范的处理流程。n初始治疗包括吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙初始治疗包括吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙C C、氨、氨茶碱等。茶碱等。n初始治疗仍不能缓解病情者应做进一步治疗，可根据收缩压和初始治疗仍不能缓解病情者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。药和缩血管药。n病情严重或心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，病情严重或心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机械通气支持、血、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。nBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗的动态测定有助于指导急性心衰的治疗n要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。