1、心电图诊疗学 第二讲 异常心电图心电图诊疗学2异常心电图异常心电图1、房室肥大、心肌缺血和心肌梗塞、心律失常、药物和电解质对心电图影响心电图诊疗学3房室肥大、心肌缺血、心肌梗塞教学要求 熟悉房室肥大的心电图诊断 熟悉心肌缺血与STT异常改变 掌握心梗的基本图形、图形演变与分期 熟悉心梗的定位诊断心电图诊疗学4第一节第一节 房室肥大房室肥大原因：原因：心肌纤维增粗 电压增高 传导功能低下 心肌激动时限延长 复极顺序改变 STT改变心电图诊疗学5（一）左房肥大（一）左房肥大(left atrial enlargement)特征：P波增宽0.11s，双峰距 0.04s（二尖瓣型二尖瓣型P波波）ptf
2、V10.02mm.s意义：左房室瓣或主A瓣病变、高血压、慢性心功能衰竭 PtfV1(P波终末电势）波终末电势）=负负P宽度宽度(mm)负负P深度深度(s)除极在后的左房发除极在后的左房发生时间延长生时间延长心电图诊疗学6（二）右房肥大（二）右房肥大(right atrial enlargement)特征：P波高尖，电压 0.25mv(肺型肺型 P 波波)PV1起始指数0.03mm.s 意义：肺A高压、肺A瓣狭窄、右房室瓣病变P 波时限无何变化，因右房除极时波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。左房时间重叠。心电图诊疗学7左心房肥大
3、左心房肥大心电图诊疗学8右心房肥大心电图诊疗学9 特征：左室高电压 VATV50.05s 心电轴左偏 STT改变 意义：高心、左房室瓣关闭不全、主A病变、冠心病。（三）（三）左左心室肥大心室肥大心电图诊疗学10心房颤动、左心室肥大并劳损心电图诊疗学11（四）右心室肥大（四）右心室肥大 特征：右室高电压 VATV1延长 心电轴右偏 ST-T改变 意义：肺心、左房室瓣或肺动脉狭窄、房缺。心电图诊疗学12右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损心电图诊疗学13第二节第二节 心肌梗死与心肌缺血心肌梗死与心肌缺血心肌缺血：心肌缺血：在正常情况下，心室在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方的
4、复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图产生心电图ST-TST-T的异常改变。的异常改变。心电图诊疗学14 心肌缺血的心肌缺血的分类心绞痛和慢性冠状动脉供血不足 心肌缺血的原因心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图心肌缺血心电图 缺血区相关导联缺血区相关导联ST-T改变。改变。原因：心室复极异常延迟。原因：心室复极异常延迟。心电图诊疗学15一、心内膜下心肌缺血一、心内膜下心肌缺血T T波改变波改变此时，缺血使这部分心肌的此时，缺血
5、使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现复极较正常更为推迟，导致出现与与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T T波。波。心电图诊疗学16二、心外膜下心肌缺血二、心外膜下心肌缺血T T波改变波改变此时，心肌复极顺序逆转，此时，心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置出现与正常方向相反的倒置T T波。波。心电图诊疗学17心肌缺血导致复极异常心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：正常时心肌复极：心外膜心外膜 心内膜心内膜 推进。推进。缺血时心肌复极：缺血时心肌复极：缺血处心肌缺血处心肌复极延迟复极延迟。心内膜下心肌心内膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌复极肌复极更加推更加推后后。心外
6、膜下心肌复极向量心外膜下心肌复极向量失去抗衡失去抗衡，致使致使T波向量突出波向量突出,形态形态高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌肌复极推后复极推后到到心内膜下心肌心内膜下心肌复极之后。复极之后。心肌心肌复极顺序逆转复极顺序逆转，出现与正常方，出现与正常方向相反的向相反的倒置倒置T波。波。复极方向复极方向T波向量波向量 探查电极探查电极心电图诊疗学18三、三、STST段的异常改变段的异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变外，波的改变外，还可出现还可出现STST段的改变。段的改变。心内膜下心肌缺血时，表现为心内膜下心肌缺血时，表现为STST段段下移下移
7、0.1mv0.1mv。在心外膜心肌缺血时在心外膜心肌缺血时STST段抬高段抬高0.1-0.3mv0.1-0.3mv。心电图诊疗学19心肌缺血复极异常心肌缺血复极异常ST向量由正常心肌指向损伤心肌。向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极探查电极心内膜下心肌损伤，心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电向量背向探查电极，极，ECG上上ST下移。下移。心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电向量对向探查电极，极，ECG上上ST上抬。上抬。心电图诊疗学20心电图诊疗学21四、心肌缺血分类心绞痛和慢性冠状动脉供血不足（一）心绞痛（一）心绞痛1、典型心绞痛（心肌耗氧增加所致）一过性ST-T缺血
8、性改变 ST与R夹角90。一过性U波倒置，QT延长 一过性心律失常心电图诊疗学22心电图诊疗学23 典型的心绞痛心电图诊疗学242、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和清晨，疼痛剧烈，持时较长。心电图特征：心电图特征：ST对应性抬高 T波高尖 U波倒置 心律失常心电图诊疗学25变异型心绞痛 发作时，以发作时，以STST段明显抬高段明显抬高（单向曲线）（单向曲线）为特征，无异为特征，无异常常Q Q波；波；随着心绞痛随着心绞痛缓解，缓解，STSTT T随着恢复。随着恢复。心电图诊疗学26 (二二)慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足 STT缺血性改变 U
9、波倒置，QT延长 左室肥大 心律失常心电图诊疗学27慢性冠状动脉供血不足 心肌缺血主要表现心肌缺血主要表现三个类型：三个类型：STST段水平型或下段水平型或下斜型或弓背型下移；斜型或弓背型下移；T T波倒置（冠状波倒置（冠状T T），），底尖、肩圆、双肢底尖、肩圆、双肢对称对称U U波倒置或双波倒置或双向。向。心电图诊疗学28定义：定义：持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞 无Q波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞 ST段不抬高的心肌梗塞 疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸
10、导联心肌梗塞心肌梗塞心电图诊疗学29一、心肌梗塞的基本心电图表现坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原 来主波向下的导联呈QS或Qr型损伤性改变 ST段弓背向上抬高缺血性改变 T波倒置或高直，呈“冠状T”心电图诊疗学30心电图诊疗学31ST段抬高的电生理机制1心电图诊疗学32 ST段抬高的电生理机制2心电图诊疗学33坏死性Q波 病理性Q波：Q波时间0.04s 大小 同导联R波 出现部位：面向坏死区的部位心电图诊疗学34二、图形演变与分期二、图形演变与分期 超急性期超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现巨大 高耸T波。急性期：急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、损
11、伤性ST 段及缺血性T波并存。亚急性期：亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q持续存在，抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。陈旧期：陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理性Q 波，倒置T波回复正常或长期无变化。心电图诊疗学35心电图诊疗学36三、心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断三、心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁左室下壁前间壁：V13前壁：V3、V4、（V5）侧壁：I、AVL、V5、（V6）下壁：II、III、AVF 广泛前壁：I、AVL、V16心电图诊疗学37四、无四、无Q Q波的心梗波的心梗 特征性的心前区痛持续大于
12、30分钟以上。血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时 达高峰。ST段抬高，出现冠状T。STT动态演变超过24小时以上。心电图诊疗学38 五、五、Q Q波的鉴别波的鉴别 室间隔肥厚引起Q波：左、右心室肥厚 电活动丧失引起Q波：严重损害心肌细胞、心肌纤维化或疤痕形成，如心绞痛、急性心肌炎、高血钾。室内传导异常引起Q波：如束支阻滞、WPW、肺心病等。心电图诊疗学39急性前间壁心肌梗塞心电图诊疗学40陈旧下壁心肌梗塞心电图诊疗学41心律失常的教学要求心律失常的教学要求 了解了解早搏发生机理和临床意义早搏发生机理和临床意义 掌握掌握各种早搏的心电图特征各种早搏的心电图特征 掌握掌握多源性早搏和多形性早搏
13、多源性早搏和多形性早搏,房早未下房早未下 传和房早伴室内差异性传导的鉴别传和房早伴室内差异性传导的鉴别 熟悉熟悉早搏心电图的共同特点早搏心电图的共同特点 掌握掌握室上速、室速的心电图特征室上速、室速的心电图特征 掌握掌握房颤、房扑的心电图特征的区别房颤、房扑的心电图特征的区别心电图诊疗学42第三节 心律失常 定义：定义：心脏激动的起源、频率、节律，以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。分类：分类：激动起源异常、激动传导异常心电图诊疗学43 激动起源异常 窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 异位心律异位心律 被动性：逸搏与逸搏心律 主动性：早搏 阵发性与
14、非阵发性 心动过速 扑动与颤动心电图诊疗学44激动传导异常 生理性传导障碍：干扰与脱节 病理性传导障碍：窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 意外传导：超常传导、魏登斯基现象 捷径传导：预激综合征心电图诊疗学45窦性心律失常正常窦性心律正常窦性心律 窦性P波规律出现，P I、II、AVF、V3-6直 立，PavR倒置。P波频率成人60100次/分。PR间期0.12 0.20s秒。同一导联中，P-P及R-R间差0.12s。QRS时限0.06 0.10s心电图诊疗学46窦速、窦缓、窦不齐窦性心动过速窦性心动过速婴儿（140次/分幼儿（16岁）120次/分成人 100次/分窦性心律不齐窦性心律不齐
15、同一导联最大与最小PP间差 0.12s 窦性心动过缓窦性心动过缓 婴儿（1岁）100次/分 幼儿（1 6岁）80次/分 成人 60次/分心电图诊疗学47(四四)窦性停搏窦性停搏定义：定义：窦房结由于某种原因在一段时间内停止发放激 动心房暂停止活动。特征：特征：窦律后，突然出现一长间歇，期间无P-QRS-T出现。时间长短不一，这一长P-P与最短P-P无倍数关系，一般少于三个心动周期。停搏后，可出现窦律，或房室交界性、室性逸搏。心电图诊疗学48心电图诊疗学49早搏学习目的早搏学习目的了解了解早搏发生机理和临床意义早搏发生机理和临床意义掌握掌握各种早搏的心电图特征各种早搏的心电图特征掌握掌握多源性早
16、搏和多形性早搏，房早未多源性早搏和多形性早搏，房早未下传和房早伴室内差异性传导的鉴别下传和房早伴室内差异性传导的鉴别熟悉熟悉早搏心电图的共同特点早搏心电图的共同特点 心电图诊疗学50一、早搏概述一、早搏概述 定义：定义：窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发窦房结以下某一起搏点的自律性增高而抢先发出的激动所引起的一次心脏搏动。出的激动所引起的一次心脏搏动。心脏的传导系统：心脏的传导系统：窦房结、结间束、房室结、房室窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支、蒲氏纤维。束、左右束支、蒲氏纤维。窦房结（正常起搏点）窦房结（正常起搏点）心房、房室交界区及心室（潜在的起搏点）心房、房室交界区及心室（潜
17、在的起搏点）心电图诊疗学51心电图诊疗学52二、常见病因和发生机理二、常见病因和发生机理常见病因：常见病因：1、神经因素、神经因素 交感交感N占优占优提高异位点自律性提高异位点自律性 迷走迷走N占优占优降低窦房结兴奋性降低窦房结兴奋性 吸烟、喝酒、疲劳、饱餐后。吸烟、喝酒、疲劳、饱餐后。精神刺激、神经衰弱等精神刺激、神经衰弱等 内脏神经反射：插管、胃肠道疾病。内脏神经反射：插管、胃肠道疾病。心电图诊疗学53常见病因常见病因2 2、心脏方面：、心脏方面：心肌炎症心肌炎症 冠脉供血不足或心肌缺氧冠脉供血不足或心肌缺氧,局部坏死。局部坏死。心肌中毒性损害心肌中毒性损害 电解质紊乱如低血钾电解质紊乱如
18、低血钾 心肌的机械性刺激心肌的机械性刺激 心脏瓣膜疾病及先天性心脏病心脏瓣膜疾病及先天性心脏病心电图诊疗学54发生机理发生机理1 1、异位点自律性增高、异位点自律性增高 心脏病变、药物、神经体液影响心脏病变、药物、神经体液影响加快第加快第4 4相去极化相去极化速度，降低阈电位。速度，降低阈电位。2 2、折返激动、折返激动 产生条件：产生条件：折返环折返环 一部分心肌存在一部分心肌存在单向阻滞单向阻滞而不应激。而不应激。一部分心肌处于相对不应期而一部分心肌处于相对不应期而传导速度传导速度相对相对缓慢。缓慢。心电图诊疗学55心电图诊疗学56三三、早搏的分类、早搏的分类1 1、按起源节律点分（常用）
19、：窦性、房性、房室交界性、按起源节律点分（常用）：窦性、房性、房室交界性、室性室性2 2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：偶发性：偶发性：5 5次次/分；分；频发性：频发性：66次次/分分 联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发生。短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。心电图诊疗学57四早搏心电图的共同特点四早搏心电图的共同特点1 1、代偿间期：代偿间期：早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的早搏后
20、出现的一个长的间歇。若早搏前后的PP或或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍，之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍，称为称为代偿完全；若短于两倍则为代偿不完全。代代偿完全；若短于两倍则为代偿不完全。代偿间期是否完全，取决于早搏的激动是否传入窦偿间期是否完全，取决于早搏的激动是否传入窦房结，干扰其发出冲动。房结，干扰其发出冲动。心电图诊疗学582、联律间期（配对间期）：联律间期（配对间期）：早搏与其前早搏与其前主导心律的时距称之，它可主导心律的时距称之，它可 表示早搏提前的程度。表示早搏提前的程度。3、联律：联律：早搏与早搏与窦律呈固定比例的配对关系称之，窦律呈固定比例的配对关系称之，表示不
21、仅起搏点兴奋性增高，而且有较表示不仅起搏点兴奋性增高，而且有较强的稳定性和规律性。常见的是二、三强的稳定性和规律性。常见的是二、三联律。联律。心电图诊疗学594、偶发性和频发性早搏、偶发性和频发性早搏：5次次/分称为偶发性早搏；分称为偶发性早搏；6次次/分称为分称为频发性早搏。频发性早搏。5、插入性早搏：、插入性早搏：若窦性心律比较慢，而早搏来得比较早，若窦性心律比较慢，而早搏来得比较早，可以不替代下一个正常心搏的产生，早搏可以不替代下一个正常心搏的产生，早搏出现在两个相邻窦性心搏之间，其后无出现在两个相邻窦性心搏之间，其后无代代偿间期。偿间期。心电图诊疗学60心电图诊疗学616 6、多源性和
22、多形性早搏的鉴别、多源性和多形性早搏的鉴别 多源性早搏多源性早搏 早搏的联律间期不同早搏的联律间期不同 形态不同形态不同 表示早搏来自不同起表示早搏来自不同起搏点搏点 不同折返途径及速度不同折返途径及速度所致所致 多形性早搏多形性早搏 早搏的联律间期相早搏的联律间期相同同 形态不同形态不同 表示早搏来自同一表示早搏来自同一起搏点起搏点 经不同折返途径所经不同折返途径所致致心电图诊疗学62心电图诊疗学63 7、房早未下传及房早伴室内差传房早未下传及房早伴室内差传 房早未下传房早未下传 舒张早期或中期房早下舒张早期或中期房早下传传 恰逢交界区或心室处于恰逢交界区或心室处于绝对不应期绝对不应期 P
23、后无后无QRS波群波群 房早伴室内差传房早伴室内差传 舒张早期房早下传舒张早期房早下传 恰逢心室处于相对恰逢心室处于相对不应期不应期 QRS宽大，畸形宽大，畸形心电图诊疗学64心电图诊疗学65五、各类早搏心电图的诊断五、各类早搏心电图的诊断(一一)室性早搏室性早搏定义：定义：起源于希氏束分叉以下的异位激动起源于希氏束分叉以下的异位激动 引起的早搏。引起的早搏。心电图的特征心电图的特征：v 提前出现的提前出现的QRST，其前无异位其前无异位P波。波。v 提前出现的提前出现的QRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s。v T T波方向与波方向与QRS波群主波方向相反。波群主波方向相
24、反。v 有完全性代偿间期。有完全性代偿间期。心电图诊疗学66(二二)房性早搏房性早搏定义：定义：起源于心房的异位激动引起的早搏。起源于心房的异位激动引起的早搏。心电图的特征：心电图的特征：v 提前出现的异位房性提前出现的异位房性P波。波。v 早搏的早搏的PRR间期间期0.12s。v 房早的房早的QRS波群与正常窦性者相同。波群与正常窦性者相同。v 早搏后的代偿间期不完全。早搏后的代偿间期不完全。心电图诊疗学67(三三)房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩定义：定义：起源于起源于房室交界区的房室交界区的异位激动引起的早搏异位激动引起的早搏。心电图的特征：心电图的特征：1.提前出现的QRS-T波群
25、。2.逆性P波：P、avF倒置，PavR直立。逆性P波在早搏QRS波群前，P-R 间期0.12s。逆性P波在早搏QRS波群后，R-P间期0.20s。与QRS相重叠，无逆性P波。3.QRS波群形态与窦性相同，或伴有室内差异性传导。4.多出现完全代偿间歇。心电图诊疗学68心电图诊疗学69六、临床意义六、临床意义1、偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。偶发或发生多年而无表现早搏者，大多无意义。2、频发、多源、成对频发、多源、成对出现的早博提示多属于病理性。出现的早博提示多属于病理性。3、室早、室早QRS特别特别宽大畸形宽大畸形或其或其QRS提示起源于提示起源于左室左室多多 见于器质性心脏病。见
26、于器质性心脏病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、药物毒性反应、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、药物毒性反应 或低血钾时的室早，常预示可能发生室速、室颤。或低血钾时的室早，常预示可能发生室速、室颤。5、复杂的室早（如成对出现、多源或、复杂的室早（如成对出现、多源或RonT）比简比简 单的室早更具严重性。单的室早更具严重性。6、在左房室瓣病变、甲亢及冠心病病人中，、在左房室瓣病变、甲亢及冠心病病人中，频发、多频发、多 源性房早，源性房早，常预示可能发生常预示可能发生心房颤动。心房颤动。心电图诊疗学70阵发性室上性心动过速心电图诊疗学72 阵发性室上性心动过速 包括房性和交界性心包括房性和交界性
27、心动过速。动过速。一系列快速整齐的一系列快速整齐的QRSQRS波波群（群（160160220220次次/分分),),QRSQRS波群时间、形态波群时间、形态正常正常,如合并室内阻滞、如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，预激或室内传导差异，则则QRSQRS增宽变形，应与室增宽变形，应与室速鉴别。速鉴别。心电图诊疗学73室性心动过速类型：小于30s非持续性室速 大于30s持续性室速 形态一致单形性室速 形态不同多形性室速特征：3种或3种以上室性早搏，频率100次/分。R-R基本相等。房室分离 心室夺获与室性融合波。心电图诊疗学74阵发性室性心动过速心电图诊疗学75 扑动与颤动扑动与颤动定义：心房与
28、心室的自主性异位心律的频率超过了阵发性心动过速。心电图诊疗学76心房扑动 形成机理：房内大折返环激动 特点：短阵发性自动转为房颤，或恢复窦性 EKG特征：窦P消失，代之以F 波。F波频率为250350次/分。QRS波群为室上性，也可伴室内差传。意义：器质性心脏病、甲亢心电图诊疗学77心房扑动心电图诊疗学78心房颤动 形成机理：房内多个小折返激动所致 房颤时，心房失去协调收缩 易形成附壁血栓 EKG特征：窦P消失，代之以f波。频率350600次/分。R-R绝对不等。QRS为室上性，也可伴室内差传。意义：器质性心脏病、甲亢及洋地黄中毒。心电图诊疗学79心电图诊疗学80形成机理：心室肌产生环形激动心
29、室扑动 特征：匀齐而连续的宽大心室扑动波，QRS-T无法辨认。频率为180250次/分。心室颤动 特征：QRS-T消失，代之以大小形状节律不 一的心室颤动波。频率为250 500次/分 意义：冠心、III。AVB、洋地黄中毒、电解质紊乱。心室扑动和心室颤动心电图诊疗学81 室扑、心脏停搏、室颤心电图诊疗学82 心电图复习题目1、心脏特殊传导系统主要包括哪些部分？2、心电向量环与临床心电图的关系如何？3、什么是平均心电轴？其偏移的临床意义如何？4、心电图各波形的正常值及临床意义如何？5、什么是二尖瓣P波？什么是肺性P波？6、心内膜下的心肌缺血和心外膜下的心肌缺血心电图上表现有何不同？7、急性心肌梗塞时可出现哪些基本的心电图图形改变？各临床分期的心电图特点？心电图诊疗学838、何谓心律失常？9、何谓窦性心律？其心电图特征包括哪些？10、何谓窦性停搏？其心电图特征包括哪些？11、何谓联律间期？代偿间歇？联律？频发和偶发早搏？12、各类早搏的心电图诊断要点有哪些？13、多源性早搏和多型性早搏的区别？14、未下传早搏和早搏伴室内差异性传导的区别？15、如何区别心房扑动与心房颤动？心室扑动与心室颤动？心电图诊疗学84谢谢！谢谢！心电图诊疗学85
