1、支气管哮喘的诊断和鉴别诊断支气管哮喘的诊断和鉴别诊断2022-10-302 支气管哮喘支气管哮喘 的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 南京医科大学一附院南京医科大学一附院 俞婉珍俞婉珍 支气管支气管哮喘哮喘（bronchial asthmabronchial asthma）是由各种是由各种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T细胞、中细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。的气道慢性炎症性疾病。全球约有全球约有1.61.6亿患者亿患者 患病率患病率1%1%13%13%我国的患病率为我国的患病率为1%
2、1%4%4%一一.典型的支气管哮喘的诊断典型的支气管哮喘的诊断 二二.不典型的支气管哮喘的诊断不典型的支气管哮喘的诊断 三三.诊断方法诊断方法 四四.分型与分期分型与分期 五五.鉴别诊断鉴别诊断 一一.典型的支气管哮喘的诊断典型的支气管哮喘的诊断 病史病史 反复发作性反复发作性 体征体征 弥漫性弥漫性 肺功能肺功能 气道阻塞的可逆性气道阻塞的可逆性典型的支气管哮喘诊断标准典型的支气管哮喘诊断标准 1.1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感
3、染、运动等有关。运动等有关。2.2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。鸣音，呼气相延长。3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验项试验 阳性。阳性。（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管扩张试验阳性）支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气
4、容积（一秒钟用力呼气容积（FEV1FEV1）增加增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200200mlml；（3 3）最大呼气流量（最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条条二.不典型支气管哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（c cough variant asthma,CVA)ough variant asthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux,gastroesphageal reflux,GER)
5、GER)运动性哮喘（运动性哮喘（exercise induced asthma,EIA)exercise induced asthma,EIA)药物性哮喘（药物性哮喘（drug induced asthma,DIA)drug induced asthma,DIA)职业性哮喘（职业性哮喘（occupational asthma,OA)occupational asthma,OA)三三.诊断方法诊断方法 1.1.肺通气功能检测肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)2.2.气道阻塞的可逆性试验气道阻塞的可逆性试验(bronch
6、ilbronchil dilation test,BDT)dilation test,BDT)3.3.支气管激发试验支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT)bronchil provocation test,BPT)4.4.血液常规检查血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数嗜酸细胞绝对计数(EOS)EOS)5.5.痰液检查痰液检查 嗜酸细胞嗜酸细胞 6.6.变应原皮肤试验变应原皮肤试验(皮肤变应原皮肤变应原,吸入变应原吸入变应原)7.7.血清总血清总IgEIgE测定测定(体外检测体外检测)结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（
7、PC20-FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院;每日清晨及下午定时测定1周。血清IgE N N或症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。（4）支气管向心性肉芽肿病 虽经积极、正规的治疗，仍有继续的、非常明显的PEF波动和反复哮喘发作；外源性过敏性肺泡炎 （4）支气管向心性肉芽肿病 6.常伴有高碳酸血症或需要机械通气.诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。分期 急性发作期；鉴别诊断 1.常伴有高碳酸血症或需要机械通气.不典型支气管哮喘的诊断检查：呼吸三凹征，两肺
8、可及干哮鸣音，心率110次/分。非特异刺激诱发的哮喘。即使接受了充分的治疗后,仍可再次出现严重的哮喘发作。病变部位 肺泡及肺间质 支气管血清总IgE测定(体外检测)附 支气管激发试验：支气管激发试验：用以测定气道反应性。用以测定气道反应性。受试者受试者FEVFEV1 1在正常预计值的在正常预计值的70%70%以上以上 吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。结果：使结果：使FEV1FEV1下降下降20%20%的吸入药物累积剂的吸入药物累积剂量（量（PDPD2020-FEV-FEV1 1）或累积浓度（或累积浓度（PCPC2020-FEVFEV1 1），），8mg/ml8mg/
9、ml者为气道反应性增高。者为气道反应性增高。支气管舒张试验：支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性测定气道受限的可逆性 受试者受试者FEV1FEV170%70%预计值，无吸入预计值，无吸入22激激动剂的禁忌证。动剂的禁忌证。吸入吸入22激动剂（如喘康速或喘乐宁）激动剂（如喘康速或喘乐宁）1515分钟后测定分钟后测定FEV1FEV1。计算方法：计算方法：FEV1FEV1（PEFPEF）改善率改善率=吸药后吸药后FEV1FEV1（PEF PEF）-吸药前吸药前FEV1FEV1（PEF PEF）/吸药前吸药前FEV1FEV1（PEF PEF）100%100%。改善率改善率15%15%则为阳性则为阳性
10、PEFPEF昼夜波动率：昼夜波动率：每日清晨及下午定时测定每日清晨及下午定时测定1 1周。周。PEFPEF昼夜波动率昼夜波动率=日内最高日内最高PEF-PEF-日内最低日内最低PEF/1/2PEF/1/2（同日内最高同日内最高PEF+PEF+最低最低PEFPEF）100%100%四四.分型与分期分型与分期 分型分型 特应性哮喘；非特应型哮喘。特应性哮喘；非特应型哮喘。分期分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期急性发作期；慢性持续期；缓解期 分级分级 慢性哮喘分级；急性发作分级。慢性哮喘分级；急性发作分级。急性发作期急性发作期(严重度的分级严重度的分级)慢性持续期慢性持续期(慢性哮喘分级慢性哮喘分
11、级)缓解期缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持并维持4 4周以上周以上)治疗前哮喘病情严重程度的分级（表治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）分级分级临床特点临床特点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状症状 每周每周1 1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状 每月每月2 2次次FEV1FEV1占预计值占预计值%80%80%或或PEF80%PEF80%个人最佳个人最佳值值,PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率20%20%轻度持续轻度持续(第第2 2级级)症状症状每周每周1 1
12、次次,但但 每个月每个月2 2次次,但但 30%30%重度持续重度持续(第第4 4级级)每天有症状每天有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘经常出现夜间哮喘症状症状体力活动受限体力活动受限FEV1FEV1占预计值占预计值60%60%或或PEF60%PEF30%30%表表2 哮喘急性发作的分级哮喘急性发作的分级观察指标观察指标 轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度气短气短 步行时步行时 活动活动 休息时休息时体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸谈话方式谈话方式 成句成句 短句短句 单句单句 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 较安静较安静 较烦躁较烦躁 焦虑焦虑 嗜睡或昏迷
13、嗜睡或昏迷出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 稍增快稍增快 增快增快 30次次/分分三凹征三凹征 常无常无 有有 明显明显 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动喘鸣音喘鸣音 散在，呼气为主散在，呼气为主 广泛，响亮广泛，响亮 非常响亮非常响亮 明显减低明显减低脉率脉率 200次次/分分 心率缓慢心率缓慢奇脉奇脉 无无 有有 常有常有 常无，提示呼常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭吸肌衰竭应用支气管应用支气管 80%60-80%30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有
14、 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80%60-80%20%PEF1000/mm3EOS1000/mm3 3.3.曲霉菌抗原速发型皮肤反应曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+)(+)4.4.血中抗曲霉菌抗原的血中抗曲霉菌抗原的IgGIgG沉淀抗体沉淀抗体(+)(+)5.5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影肺部出现短暂性、游走性浸润性影 6.6.近心端支气管扩张近心端支气管扩张 次要标准次要标准 1.1.痰培养曲霉菌痰培养曲霉菌(+)(+)2.2.棕色痰栓棕色痰栓 3.3.用曲霉菌抗原皮试迟发型用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas)arthas)反应反应(+)(+)
15、肉芽肿性肺部疾病肉芽肿性肺部疾病(GLD)GLD)是一组累及肺部的肉芽肿性疾病是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出可能出现哮喘样症状现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别需与支气管哮喘相鉴别（1 1）结节性多动脉炎（）结节性多动脉炎（polyarteritis polyarteritis nodosanodosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。症、坏死性病变为特征。多见于多见于20205050岁男性。岁男性。1/31/3病例累及肺部，病例累及肺部，1/51/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/41/4在
16、起病在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。皮质激素治疗有效。（2 2）Chung-StraussChung-Strauss综合征综合征 又称过敏性肉芽肿。与药物、细菌、血又称过敏性肉芽肿。与药物、细菌、血清等过敏原引起的清等过敏原引起的型变态反应有关，型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。（3 3）变应性肉芽肿性血管炎）变应性肉芽肿性血管炎 较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静
17、脉，常侵犯细小动脉，可累及脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。多种器官。本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中显著增多为特征。本病患者中98%98%100%100%可出现哮喘症状。可出现哮喘症状。（4 4）支气管向心性肉芽肿病）支气管向心性肉芽肿病 LiebowLiebow（19731973年）首先报告本病。年）首先报告本病。2323例例患者中，患者中，1010例属于哮喘型，患者的平均例属于哮喘型，患者的平均年龄为年龄为2222岁；岁；1313例为非哮喘型，发病的例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为年龄较晚，平均为5050岁。岁。
18、支气管内膜结核支气管内膜结核 顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息 结核中毒症状结核中毒症状 血沉加速血沉加速 纤维支气管镜异常纤维支气管镜异常 痰结核菌（痰结核菌（+）外源性外源性 支气管哮喘支气管哮喘 个人素质个人素质 非特异性体质非特异性体质 特异性体质特异性体质 病变部位病变部位 肺泡及肺间质肺泡及肺间质 支气管支气管 病原病原 有机粉尘有机粉尘 遗传过敏感染遗传过敏感染 发病时间发病时间 4-8小时小时 迅速发作迅速发作 全身症状全身症状 显著显著 轻微轻微 体征体征 捻发音捻发音 哮鸣音哮鸣音 X线线 毛玻璃样毛玻璃样 过度充气过度充气 肺功能肺功能 限制、
19、弥散限制、弥散 阻塞性阻塞性 血清学血清学 有相应沉淀抗体有相应沉淀抗体 无无 血血EOS N 血清血清IgE N N或或 囊性纤维化囊性纤维化 1.1.有家族史有家族史 2.2.汗腺氯化钠明显增高汗腺氯化钠明显增高 3.3.胰腺功能不全胰腺功能不全 4.4.肺部化脓性阻塞性感染肺部化脓性阻塞性感染 凡具备以上凡具备以上2 2项者项者,可确诊可确诊.肺功能 限制、弥散 阻塞性（2）Chung-Strauss综合征分型 特应性哮喘；急性发作期(严重度的分级)吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）肺功能 气道阻塞的可逆性运动性哮喘（exercise induced asthma,EIA)表2 哮喘急性发
20、作的分级观察指标 轻度 中度 重度 极重度气短 步行时 活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 稍增快 增快 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80%60-80%30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有 常
21、有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80%60-80%60%舒张剂后 PEF占预计值百分比支气管哮喘（bronchial asthma）是由各种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。外源性 支气管哮喘（4）支气管向心性肉芽肿病肺功能 气道阻塞的可逆性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。肺功能 限制、弥散 阻塞性
22、肺功能 气道阻塞的可逆性本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。符合14条或4、5条支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT)4.王某王某 男性男性 46 46岁岁 因咳嗽、气喘因咳嗽、气喘3 3月于月于20012001年年6 6月入院。患者自月入院。患者自3 3月份开始感冒月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。佳。检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率心率110110次次/分。胸部分。胸部CTCT提示气管中段可提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面物，阻塞截面50%50%，病理为鳞癌。，病理为鳞癌。
