1、诊断学绪论问诊水肿end诊断学的概念及临床意义诊断学的概念及临床意义什么是诊断什么是诊断？的临床过程的临床过程医生是医生是“医学侦探医学侦探”，在，在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证据。观的证据。l它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和 临床思维方法的科学。临床思维方法的科学。l 它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具 课及实践课。课及实践课。临床诊断临床诊断（clinical
2、diagnosis）的重要性的重要性 临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者康临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者康 复的重要依据和基础。复的重要依据和基础。临床诊断的确定，无论对病人还是医生都临床诊断的确定，无论对病人还是医生都 是十分重要的和严肃的。是十分重要的和严肃的。从一个医学生到一个能在临诊时提出初步从一个医学生到一个能在临诊时提出初步 诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。l病史采集病史采集（obtain medical history）l症状和体征症状和体征（symptoms and signs）l体格检查体格检查（physical exami
3、nation）l实验室检查实验室检查（laboratory examination）l辅助检查辅助检查（assistant examination）l病历书写病历书写 l诊断思维诊断思维 渗出液(exudate)：液体相对密度高于；也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。尽可能用病人自己描述的症状视诊（inspection）发生机制：血浆胶体渗压降低。的过程.水肿发生前常有消瘦、体重减轻。水 肿(edema)记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。蛋白含量低于25g/l；清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排
4、尿一次,连续4 次,计算总尿量体格检查（physical examination）伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。病因 原因不明，仅发生于女性-50%-Intracellular volume特发性水肿 (idiopathic edema)-20%-Interstitial volume体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。通过问诊，即通过医生与患者之间的问与答，了通过问诊，即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。问诊十分重要，解疾病发生、发展、变化的过程。问诊十分重要，许多疾病许多疾病(感冒感冒,支气管炎支气管炎,疟疾疟疾,胆道蛔
5、虫等胆道蛔虫等)详细详细的病史采集的病史采集,即问诊就可作出比较准确的初步诊断即问诊就可作出比较准确的初步诊断（primary diagnosis）。病史采集病史采集体征体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥是客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥主主导作用导作用。症状和体征可单独出现或同时存在。症状和体征可单独出现或同时存在。阴性症状与阴性体征在疾病诊断中亦发挥重要的阴性症状与阴性体征在疾病诊断中亦发挥重要的作用。作用。症状和体征症状和体征体格检查：体格检查：诊断学学习的基本内容诊断学学习的基本内容实验室检
6、查实验室检查辅助检查辅助检查临床思维的定义正确的临床思维的重要性临床诊断思维的原则疾病诊断步骤问诊、体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识可能的初步 诊 断治疗、观察 最后诊断 生化学 影像学 病理学 生物学 特殊检查 临床诊断的种类完整诊断举例学习重点学习要求严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价、诋毁。健康教育n（一）一般项目（general data）n（二）主诉（chief complaints）n（三）现病史（history of present illness）n（四）既往史（past history）n（五）个人史（persona
7、l history）n（六）婚姻史（marrital history）n（七）月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history）n（八）家族史（family history）触诊（palpation）通过问诊，即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。可能的初步 诊 断避免诱导性提问或暗示性提问。Filariasisorelephantiasis轻重与缓急，诊断线索。营养不良性水肿(nutritional edema)根据压之有无明显凹陷分类：（1）高尚医德、仪表端庄、举止大方、态度和将问诊、查体及收集的资料经过医学的思维加工，
8、形成的书面记录（medical record),它既是诊疗过程中形成的文本资料，也是患者病情的法律文件。课及实践课。渗出液(exudate)：液体相对密度高于；体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。特发性水肿 (idiopathic edema)伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿管型尿、眼底改变等。根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如开始，如“您您今天来，有哪里不舒服？今天来，有哪里不舒服？”。获得一些。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。避免诱导性提问信息后，再着重追问一些重要问题。避免诱导性提问或
9、暗示性提问。或暗示性提问。患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，如有几患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。个症状同时出现，必须确定其先后顺序。特殊情况问诊缄默忧伤 焦虑抑郁 精神疾患多话唠叨 愤怒敌意说谎，缺乏信任文化低下，语言障碍重危残疾肿瘤老年儿童What do you find?Edema!Filariasisorelephantiasis 75%of total body weight is water-50%-Intracellular volume-20%-Interstitial volume-5%-Intravascular vo
10、lumemovement of fluid 水肿的特点 漏出液(transudate)：液体相对密度低于；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l 渗出液(exudate)：液体相对密度高于；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l 隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）水潴留（决定水肿程度）,静脉淤血，组织液回吸收减静脉淤血，组织液回吸收减少少(决定
11、水肿部位决定水肿部位)活动后明显，休息后减轻或消失活动后明显，休息后减轻或消失（上行性（上行性水肿水肿ascending edema）(symmetrical)、(pitting)（下行性水肿（下行性水肿decending edema）)特发性水肿 (idiopathic edema)病因病因 原因不明，仅发生于女性原因不明，仅发生于女性 机制机制 与体内雌激素与体内雌激素(estrogen)(estrogen)、孕激、孕激 素素(progestogen)(progestogen)水平变化水平变化 和对直立位体位有关和对直立位体位有关 特点特点 仅发生于女性仅发生于女性,单纯性下肢、颜面水肿，
12、单纯性下肢、颜面水肿，活动后活动后 明显，休息可消失。立卧位水实验有助于明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断诊断立卧位水实验 清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4 次,计算总尿量 第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态 下每小时排尿一次,连续4次,立位尿量低于卧位尿量50%为阳性临床检查分度(clinical examination)轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿 Assessment of Pitting Edema Assessment of Pitting Edema总 结 u 掌握水肿的定义，保持平衡和发生水肿的因素了解水肿的发生机制，病因，分类，临床表现。u 掌握各种常见全身性水肿机制，特点。尤其心源性和肾原形鉴别表。THANK YOU!
