1、一例分水岭脑梗死患者的分型诊断思路与分层治疗 孙家贺泗水县人民医院神经内科1 摘要：一例分水岭脑梗死急性期通过双重抗血小板及强化降脂治疗，效果显著。诊断：脑梗死（血流动力学低灌注和栓子清除障碍）自荐理由：临床一例典型的分水岭脑梗死，将循证医学证据与个体情况结合，通过规范的诊治手段，患者临床效果理想。2主诉与现病史 基本情况：患者老年男性 76岁 务农 入院时间：2017-12-16.主诉：突发口角流涎、左侧肢体活动笨拙2天。现病史：患者2天前晨起后发现口角流涎、左侧上肢抬举费力，左手持物不稳，左下肢站立不稳，行走时左脚抬起无力，伴左侧上下肢麻木不适，无头痛、头晕，无耳鸣，曾就诊于当地卫生院，给
2、予活血化瘀、改善循环等药物治疗后，患者临床症状未见明显改善，为进一步诊疗，特来我院。3既往史及个人史 既往史：既往有高血压病、脑梗死病史5年，平时血压控制较差。无特殊不良嗜好。家族中无脑卒中、高血压病聚集现象。4体格检查 生命体征：体温：36.7 呼吸20次/分 脉搏 80次/分 血压 181/99mmHg 心肺腹检查（-），双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。神经系统检查：高级神经功能检查：神志清，精神可，右利手，主动接触，记忆力、计算力、时空定向力检查正常。脑神经检查：双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，余颅神经检查（-）。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力4级，肌张力减
3、低，右侧腹壁反射、肌腱反射减退，无感觉障碍，左侧病理征（+）。5辅助检查肌钙蛋白I0.9ug/ml总胆固醇TC4.63mmol/L空腹血糖4.1mmol/LALT60u/LAST35u/LLDL-C3.13mmol/LTG1.23mmol/LBUN4.7mmol/LCr61umol/L其他6辅助检查 心电图/心电图：大致正常心电图。7辅助检查 超声：双侧颈内动脉内膜增厚并伴粥样硬化斑形成。8辅助检查 磁共振：DWI示右侧额、顶、枕叶（侧脑室后角）新近梗死，右侧大脑中动脉水平段狭窄。9初步诊断脑梗死病因分型：大动脉粥样硬化性责任动脉：右侧大脑中动脉水平段发病机制：血流动力学低灌注和栓子清除障碍病
4、理生理分型：极高危高血压病3级（极高危组）10初步治疗方案药物治疗药物名称用法用量阿司匹林肠溶片100mg 口服 QD硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 QD立普妥40mg 口服 QD丁苯肽注射液25mg 静滴 QD胞磷胆碱注射液0.75g 静滴 QD11治疗经过治疗：1.给予丁苯肽注射液 25mg 静滴 qd（尽早开放侧支循环、增强自身抗氧化酶活性、清除氧自由基、抑制钙离子内流、挽救缺血半暗带）2谨慎降压，维持血压不低于140/90mmHg。3予以阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板聚集，予立普妥强化降脂治疗。4.予以胞磷胆碱注射液营养脑细胞，修复受损神经元。病情预后：经住院治疗10天后，患者神清语利
5、，口角流涎症状消失，右侧上下肢活动不灵症状明显缓解，肌力恢复至：上肢4级 下肢5-级。12术后/出院治疗方案药物调整药物名称用法用量阿司匹林肠溶片100mg 口服 QD（终生服用，定期复查）硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 QD（3个月后停用）立普妥40mg 口服 QD（1年后改为常规剂量20mg）13长期管理和随访计划1.戒烟戒酒，低盐低脂饮食，调情志，适量运动。2.提高服药依从性，严格按照医嘱用药。3.每半年门诊复查血脂、肝肾功，1年后复查颅脑MRA及双侧颈动脉彩超。14分型诊断思路：定位诊断：左侧上下肢中枢性瘫痪，左侧中枢性面瘫定位于右额叶半卵圆中心、左侧上下肢麻木定位于右顶叶半卵圆中心，
6、右侧侧脑室后角新近梗死无症状性梗死。责任血管为右侧大脑中动脉水平段。其中额顶叶新近梗死位于右侧大脑中动脉与右侧大脑前动脉交界区，右侧侧脑室后角梗死位于右侧大脑中动脉与右侧大脑后动脉交界区。定性诊断：高龄老人，男性，急性起病，既往有脑梗死、控制较差的高血压病，DWI示右侧额、顶、枕叶（侧脑室后角）新近梗死，右侧大脑中动脉水平段狭窄。病变位置符合脑血管分布区，颈动脉彩超：双侧颈内动脉内膜增厚并伴粥样硬化斑形成，故考虑为大动脉粥样硬化性脑梗死（低灌注/栓子清除障碍-皮质上型）。发病机制：右侧大脑中动脉存在不稳定斑块，并产生附壁血栓形成，在血流的冲击下微小血栓脱落，随血流进入右侧大脑中动脉流域区，在右
7、侧大脑前动脉、中动脉、后动脉交界区因血运相对不足，栓子清除障碍，滞留于分水岭区，引发缺血梗死。15颅脑MR+MRA16分层治疗双重抗血小板目前大动脉粥样硬化的诊断方法有：超声（TCD和颈动脉超声）、MRA、CTA和DSA等，该患者做MRA后，发现右侧大脑前动脉水平段重度狭窄，患者为老年男性，既往有高血压病史，动脉狭窄考虑为动脉粥样硬化性狭窄。梗死位置位于分水岭区，与责任血管及临床表现是相吻合。因此，有了颈动脉超声及MRA结果后，患者的病因就可以诊断为动脉粥样硬化性，所以应给予双重抗血小板聚集治疗。2014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南 17分层治疗强化降脂研判脑梗死发病机制：MRA发现右侧大脑中动脉重度狭窄；考虑血流动力学低灌注的参与，结合双侧颈动脉彩超。基于上述两条，得知发病机制为：血流动力学低灌注合并动脉-动脉栓塞，故治疗上应该在改善灌注的同时还要积极地稳定斑块。因此按照抗血小板聚集药物和他汀类药物分层选择方案，采取短时间双抗，改善血流动力学，长期阿司匹林及立普妥口服。2014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南 18
