1、儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 学龄前儿童哮喘诊疗现状及进展儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 主要内容 学龄前儿童喘息的流行病学及转归 学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展 布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 主要内容 学龄前儿童喘息的流行病学及转归 学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展 布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课
2、程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 喘息是儿童呼吸系统疾病常见临床症状 喘息：气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生的声音 近50%儿童在6岁以前可出现喘息症状；其中仅有40%患儿童年后期会出现持续喘息症状喘息基本概念儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 学龄前儿童喘息发生率32%-49%Bisgaard H,et al.Pediatr Pulmonol.2007Martinez FD,et al.N Engl J Med.1995.既往6个月出现过哮喘样症状既往6个月未出现过哮喘样症状欧美1-5岁儿童,n=9490 图森儿童呼吸研究：一项前瞻性研究，对1246名新生儿进
3、行为期6年的观察，以研究学龄前儿童喘息的自然史。最终826名儿童完成研究0-6岁从未发生过喘息（n=425）0-6岁曾经发生过喘息（n=401）美国0-6岁儿童,n=826 一项研究对7251个欧美家庭进行电话访谈，这些家庭至少有1名1-5岁儿童，以了解哮喘样症状在学龄前儿童的发生率及其影响。研究共包括9490名儿童儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 学龄前儿童为肺损伤易感人群年龄（岁）从未喘息早期一过性喘息迟发性喘息持续性喘息Morgan WJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2005Ducharme FM,et al.Lancet.2014 身高Z评分调
4、整后的用力呼气流速（标准误）学龄前儿童是最容易遭受不可逆肺发育受损的高危年龄组 早期一过性喘息和持续性喘息儿童，与6岁后起病的迟发型喘息和无喘息者相比，肺功能均有下降，提示无论发病和缓解年龄如何，所有学龄前喘息儿童均存在早期肺损伤不同喘息表型的身高Z评分调整后的用力呼气流速0-6岁：易损性岁：易损性增加的阶段增加的阶段人群出生队列研究数据（图森儿童呼吸研究），观察3岁前喘息表型的预后，包括青少年期肺功能、症状变化儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 3岁前一过性喘息，16岁时肺功能仍有显著受损Morgan WJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2005 出生队
5、列研究，观察3岁前喘息表型预后及其对16岁时肺功能影响P=0.03不同学龄前喘息表型儿童，11和16岁时肺功能纵向随机效应模型16岁时与从未喘息者相比的差异值（n=164）（n=113）（n=124）P0.001P=0.001P=0.02儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关Krawiec ME,et al.Am J Respir Crit Care Med.2
6、001 20例6月内至少2次喘息发作或喘息持续2个月喘息儿童（中位年龄14.9个月）和6例无喘息正常对照儿童（中位年龄23.3个月），喘息患儿组BALF总细胞、淋巴细胞、巨噬/单核细胞、中性粒细胞、上皮细胞和嗜酸性粒细胞均显著高于无喘息对照组2.60.60.50.1EOSP=0.040.50.20.10.0儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 学龄前儿童喘息出现哮喘特征性病理变化Saglani S,et al.Am J Respir Crit Care Med.200740例3个月-5岁学龄前儿童：确认喘息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤维支气管镜检查，比较支
7、气管内膜上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6 vs 3.8 m，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P0.05）儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 学龄前喘息可持续存在并延至成人期 学龄前儿童为肺损伤易感人群，即使一过性喘息，也可致学龄期和青少年期肺功能下降 学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关，可出现哮喘特征性病理变化Ducharme FM,et al.Lancet.2014Grad R,et al.J Allergy Clin Immunol.2012Morgan WJ,et al.Am J Respir Crit Care
8、 Med 2005 Krawiec ME,et al.Am J Respir Crit Care Med.2001 Saglani S,et al.Am J Respir Crit Care Med.2007学龄前喘息预后并非完全良性儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 70%95%学龄期喘息若未及时诊治，其成年后70%仍会发作仍会发作早期诊断并规范治疗者，成年后95%不发作不发作Shaw R,et al.Int J Epidemiol.1995.学龄前喘息与其成年后转归密切相关儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 主要内容 学龄前儿童喘息的流行病学
9、及转归学龄前儿童喘息的流行病学及转归学龄前儿童喘息的流行病学及转归 学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展 布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 学龄前喘息病因Ducharme FM,et al.Lancet.2014学龄前喘息病因细支气管炎哮喘哮喘其他少见病因遗传性解剖异常、异物吸入、其他肺部疾病（如囊性纤维化）和心脏、免疫系统和胃食管疾病两种最常见病因诊断很困难儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 存在“学龄前儿童不存在哮喘”旧观念 许多学龄前喘息儿童到6岁不
10、再出现症状 确诊哮喘的肺功能测试传统意义上仅适用于6岁以上儿童 6岁及以上儿童哮喘诊断通常由肺功能测试得出 学龄前儿童肺功能测试仍仅限于专业儿科实验室 年幼儿童哮喘诊断通常基于一系列临床标准（症状表现形式，家族史和体格检查）以及除外其他诊断 鉴于诊断上困惑，一些工作报告甚至不建议在年幼儿童中进行哮喘诊断学龄前儿童哮喘诊断：面临巨大挑战Ducharme FM,et al.Lancet.2014Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2015.儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 学龄前儿童哮喘患病升高Ra
11、dhakrishnan DK,et al J Allergy Clin Immunol.2014加拿大8个连续出生队列研究（1993-2000）分析哮喘诊断年龄和因首次哮喘诊断入院的儿童比例，结果显示，儿童哮喘诊断平均年龄从1993年的4.71.5岁提前到2000年的2.62.0岁（P0.0001）儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 6岁儿童以下临床特点高度提示哮喘诊断多于每月1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后抗哮喘治疗有效，但停药后又复发中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016儿
12、童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 症状特征 喘息或咳嗽:活动后、大笑或哭闹时发生，无明确呼吸道感染 危险因素 病史及家族史：过敏性疾病史（湿疹或过敏性鼻炎），直系亲属中有哮喘病史 治疗反应：试验性治疗有效GINA：学龄前哮喘诊断儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 主要标准主要标准下列中的1项：父母有哮喘史 经医生诊断为特应性皮炎 有吸入变应原过敏的依据次要标准次要标准下列中的2项：有食物变应原致敏的依据 外周血嗜酸性粒细胞4%与感冒无关的喘息哮喘预测指数的意义哮喘预测指数能有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性严格指标：在过去1年喘息4
13、次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素 宽松指标：患儿3岁以内出现喘息发作，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 API可合理预测3岁内喘息患儿发展为哮喘的风险喘息患儿年龄OR*灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值到6岁9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8岁5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11岁4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13岁5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍 哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指
14、标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 Pescatore AM,et al.J Allergy Clin Immunol.2014 性别年龄过去1年是否有与感冒无关喘息过去1年喘息次数过去1年喘息对孩子日常生活影响喘息导致气短过去1年是否有活动导致喘息、咳嗽过去1年是否接触过敏原导致喘息或咳嗽是否有湿疹父母喘息、哮喘史儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 Low riskMedium riskHigh riskPescatore AM,et al.J Allergy Clin Immunol.2014 儿童哮喘门诊标准
15、化建设和规范化管理课程 哮喘鉴别诊断-5岁及以下儿童鉴别诊断类型 反复呼吸道病毒感染 胃食管返流 吸入异物 气管软化 肺结核 先天性心脏病 囊性纤维化 原发性纤毛运动障碍 血管环 支气管肺发育不良 免疫缺陷 提示其他诊断的特征无法正常成长新生儿期或很早期出现症状与呼吸道症状相关的呕吐持续喘息哮喘控制药物无效典型的诱因不出现症状局灶性肺部症状或心血管疾病 症状，或杵状指非病毒性疾病引起的低氧血症GINA 2017儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 Tenero L,et al.Transl Pediatr.2016 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课
16、程 对哮喘高危人群，可尽早开始治疗如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应继续进行抗哮喘治疗；并定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗建议停药并作进一步诊断评估否否是是是否有明显疗效？中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 年龄增长使哮喘治疗失败风险增加一项回顾性队列研究，评估年龄增长对哮喘治疗失败的风险。纳入1200例中重度哮喘患者，分析年龄因素对治疗失败的影响，结果显示：治疗失败率和年龄增加有关，年龄每增加1岁，几率增加2%；年龄每增加5岁，几率增加13%；年龄每增加10岁，
17、几率增加27%Dunn RM,et al.Am J Respir Crit Care Med.2015每增加1岁每增加5岁每增加10岁2%13%27%5%15%25%10%20%30%治疗失败风险增加比例：%儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 6岁儿童长期治疗方案降级 治疗级别 升级降级 治疗级别 升级干预措施第2级第1级第4级第3级非药物干预哮喘防治教育，环境控制按需使用2受体激动剂缓解药物中剂量ICS 中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素低剂量ICS+LTRA控制药物优选方案其他方案一般不
18、需要LTRA间歇（高）剂量ICS低剂量ICS 对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 5岁及以下儿童哮喘的长期管理第一级第二级第三级第四级优选控制治疗方案 每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍继续使用控制药物&由专家评估其他治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA联用LTRA增加ICS剂量联用间歇性ICS缓解治疗按需使用SABA（所有儿童）GINA 2016儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 NHANES III调查结果：学龄前儿童哮喘ICS治疗不足Halterman J
19、S,et al.Pediatrics.2000年龄5岁为哮喘不规范治疗的危险因素，OR=4.48（95%CI:1.59-12.64,P=0.005）美国国家健康和营养调查（NHANES）III 1988-1994中，对2个月-16岁哮喘儿童的数据进行分析。将过去1个月接受维持期药物（ICS等）治疗者定义为规范治疗。共计1025例哮喘患者入选，其中524例为中重度。结果显示，中重度哮喘儿童中，仅26%接受规范治疗儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 亚太地区儿童哮喘控制水平低Wong GW,Kwon N,Hong JG,et al.Pediatric a
20、sthma control in Asia:phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific(AIRIAP 2)survey.Allergy.2013;68(4):524-530.一项为期3个月针对988名哮喘患儿的调查显示：儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 主要内容 学龄前儿童喘息的流行病学及转归学龄前儿童喘息的流行病学及转归学龄前儿童喘息的流行病学及转归 学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展学龄前儿童哮喘的诊治现状及进展 布地奈德在学龄前儿童哮喘中的应用
21、儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 布地奈德治疗学龄前中重度哮喘患儿显著减少哮喘急性发作天数百分比Nielsen KG et al.Am J Respir Crit Care Med.2000哮喘急性发作天数百分比（%）单中心、双盲、平行、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期8周，研究结果显示，BUD在改善24小时症状、改善哮喘急性发作天数百分比（P=0.01）、改善肺功能等方面，与安慰剂相比，差异具有统计学意义儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 布地奈德治疗显著增加学龄前中重度哮喘患儿无症状天数百分比1007550250布地奈德安
22、慰剂无症状天数%P=0.03单中心、双盲、平行、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期8周，研究结果显示，BUD在改善24小时症状、改善哮喘急性发作天数百分比（P=0.01）、改善肺功能等方面，与安慰剂相比，差异具有统计学意义Nielsen KG et al.Am J Respir Crit Care Med.2000儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 Szefler SJ,et al.J Allergy Clin Immunol:In Practice,2013布地奈德混悬液(n=105)孟鲁司特(n=97)52周内不需口服激素治疗的患
23、者百分比（%）时间（月）为期52周的开放、随机、对照多中心研究纳入202例2-4岁轻度哮喘患儿，给予布地奈德混悬液（n=105）或孟鲁司特（n=97）治疗，结果显示，52周时口服激素患儿比例布地奈德治疗组显著低于孟鲁司特组(21.9%vs37.1%）雾化吸入布地奈德治疗学龄前轻度哮喘患儿，可显著减少需OCS治疗患者比例儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 总结 学龄前喘息预后并非完全良性 API能有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性 学龄前儿童哮喘诊断应基于症状特征、危险因素及试验性治疗反应；疑似哮喘学龄前儿童，应视情况给予试验性治疗 早期干预有利于哮喘控制和改善预后 ICS是哮喘长期控制的首选药物 雾化吸入布地奈德治疗学龄前轻度持续性哮喘患儿可显著减少需OCS治疗患者比例儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 THANKS
