1、 1局部进展期直肠癌患者的诊断与治疗 常熟市第五人民医院常熟市第五人民医院 普外科普外科 患者，女性，51岁，干部 因“大便习惯改变伴间断性便血6月”入院 患者6月前起无明显诱因下出现大便习惯改变，排便困难，大便次数1-5次/日，大便变细，间断出现便血，无脓液及粘液，同时伴肛门下坠感及肛门疼痛，无腹痛、食欲减退，体重无下降 外院结肠镜发现直肠癌 既往体健，否认家族肿瘤病史，无心血管疾病及糖尿病等疾病 否认肿瘤家族史 查体：KPS 90分，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及，腹平软，肝脾肋下未扪及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分 病例介绍2 如何对直肠癌患者进行
2、准确的临床分期？还需要进行哪些检查？3 直肠癌术前准确分期的意义/价值直肠癌患者最初的诊断检查可以提供肿瘤术前临床分期的重要信息临床分期的不准确，不论是分期不足或过度分期，都会带来明显影响临床分期可以用来指导首次治疗决策的选择手术的根治程度（根治或姑息）手术方式是否推荐患者接受术前放化疗NCCN rectal cancer guideline 2017 V14 ESMO指南推荐的直肠癌诊断性检查Annals of Oncology 2013;24(suppl 6):vi64vi72参数可选择的方法部位（与肛门边缘的距离）触诊硬管乙状结肠镜检查（软式内镜）形态学确认活检T分期 早期 中晚期ERU
3、SMRIMRI（ERUS）括约肌浸润MRI（ERUS，触诊）N分期MRI（CT，ERUS）M分期肝脏/腹部的CT，MRI（或US）胸部CT/胸片评价MDT研讨会MRI：核磁共振成像；ERUS：直肠内超声；CT：计算机断层扫描；US：超声；MDT：多学科团队；括号内的方法欠佳5 直肠指检与肠镜检查可以明确肿瘤部位 直肠癌的初步诊断和筛查 肿瘤的部位（与肛门边缘的距离）明确肿瘤的部位（即主管医生应用硬质直肠镜量度肿物下缘距离肛门的距离）直肠肿瘤形态学确认NCCN rectal cancer guideline 2017 V16 影像学检查在直肠癌术前分期评中的应用专家组推荐将直肠腔内超声、直肠内或
4、盆腔MRI以及胸腹盆腔CT扫描作为直肠癌术前分期评价的检查手段提供肿瘤严重程度及是否伴有其他器官转移的额外信息对直肠癌浸润深度和区域淋巴结进行术前评价CTMRIERUSNCCN rectal cancer guideline 2017 V17 CT/MRI/ERUS可准确评价区域淋巴结荟萃分析：CT和MRI可以评估髂血管旁、肠系膜或腹膜后淋巴结的状况Bipat S,et al.Radiology 2004;232:773-783.术前CT扫描可提供肿瘤严重程度以及是否伴有其他器官转移的额外信息内镜超声和MRI均具有相似的高敏感性内镜超声对评价肿瘤局部浸润的特异性要高于MRI8 诊断性检查结果腹
5、部及胸部CT纤维结肠镜直肠指诊超声肠镜肿瘤标志物距肛缘5cm处直肠左侧壁可触及肿块，质硬，边界不清，活动度差，指套无血迹距肛缘5cm溃疡隆起型病灶，病理示中分化腺癌距肛缘5cm见左侧壁一菜花样结节隆起，周围可见数枚8-10mm淋巴结除外同时性肝肺转移CEA 3.17ng/mL9 盆腔增强MRI：直肠肠壁不规则环形增厚，肠腔狭窄，肠周脂肪间隙条索影增多，见散在小结节，直径最大约8mm，增强可见强化 诊断性检查结果10 基于上述信息，该患者的临床分期为（单选）？A.IIIa期B.IIIb期C.IIIc期 互动问题 111 直肠癌的TNM分期（第7版AJCC/UICC）黏膜黏膜下层固有肌层浆膜下层浆
6、膜周围脏器原发肿瘤（T分期）分期定义TX原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1粘膜下层T2固有肌层T3穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结肠旁组织T4a穿透腹膜脏层T4b直接侵犯或粘连其他器官或结构 TisT1T2T3T4aT4b12 直肠癌的TNM分期（第7版AJCC/UICC）区域淋巴结（N）分期定 义Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1cN1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转
7、移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）分期定 义Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移13 TNM分期/预后组别Colon and Rectum AJCC Cancer Staging Manual,7th edition分期TNM（AJCC 第7版）Dukes 分期0TisN0M0-IT1N0M0AT2N0M0IIaT3N0M0BIIbT4aN0M0IIcT4bN0M0IIIaT1-2N1/N1cM0CT1N2aM0IIIbT3-4
8、aN1/N1cM0T2-3N2aM0T1-2N2bM0IIIcT4aN2aM0T3-4aN2bM0T4bN1-2M0IVa任何T任何NM1aDIVb任何T任何NM1b14 患者的术前诊断和临床分期直肠中分化腺癌（cT3N1-2M0，IIIa-b期）15 如何制定局部进展期直肠癌患者的治疗计划？16 局部进展期直肠癌（LARC）指II/III期直肠癌（T3或N+，M0）手术后局部复发率高 直肠与盆腔结构和脏器间间隙太小 部分直肠无浆膜包裹 手术难以获得足够环切缘（CRM+）局部进展期直肠癌（LARC）的临床特点NCCN rectal cancer guideline 2017 V117 局部进展
9、期直肠癌的治疗目标l 缩小肿瘤l 提高根治性手术的可能性l 降低环周切缘阳性的风险l 提高局部控制率l 防止术后复发18 直肠癌治疗的挑战：达到根治又不能影响患者的生活质量手术达到的根治程度功能性结果 保留正常排便功能/肛门节制功能 保留泌尿生殖功能的可能性 根治肿瘤 降低复发的风险 达到根治肿瘤并对患者的生活质量的影响降低到最小NCCN rectal cancer guideline 2017 V119 局部晚期直肠癌的个体化治疗局部晚期直肠癌不可保肛强烈保肛意愿cT3N0可保肛无保肛意愿提高肿瘤退缩20%过高分期可R0切除不可R0切除放化疗后局切或观察等待避免过度治疗降低局部复发率提高R0
10、转化率治疗原则：肿瘤控制与生活质量并重！20 多学科诊疗意见评估患者为cT3N1-2M0，属于局部进展期直肠癌拟行术前同步放化疗，以期能获得根治性手术机会降低环周切缘阳性风险提高局部控制率防止术后复发50.40GY（1.8GY28次）卡培他滨 800mg/m2 bid 每周5天21 术前同期放化疗的技术细节：放疗的照射区域及剂量 放疗的多野照射区域应包括肿瘤或瘤床以及2-5cm的安全边缘、骶前淋巴结和髂内淋巴结 累及前壁的T4直肠癌，其放疗野还应包含髂外淋巴结在内 而侵犯远端肛管的直肠癌放疗野则还要包括腹股沟淋巴结 传统推荐的放疗剂量是盆腔照射45-50Gy/25-28次 3或4个照射野 鼓励
11、采用改变体位或其他技术来最大程度减少小肠的照射放疗的剂量放疗的靶区NCCN rectal cancer guideline 2017 V122 新辅助治疗前新辅助治疗后 新辅助治疗后的疗效评价MRI治疗前后对比：直肠中下段见溃疡性病变，局部肠壁近环周增厚较前减轻，最厚处原约1.5cm，现约1.2cm 病变穿透肌层，周围直肠系膜脂肪内仍见条索状影，较前减轻 直肠内括约肌及肛提肌未见确切受累 直肠周围系膜内、直肠上动脉走行区及髂血管旁多发淋巴结较前缩小，较大者仍3mm*2mm23 复查胸腹CT，放化疗间期未发现远处转移CEA降至2.04ng/mL放疗后分期cT3N0-1M0 疗效评价为PR 新辅助
12、治疗后的疗效评价24 基于上述信息，该患者下一步的治疗方案为（单选）？A.放化疗结束2周后经腹行直肠前切术B.放化疗结束6周后腹腔镜下行直肠前切术C.放化疗结束6周后经腹行直肠前切术 互动问题 225 如何选择手术的时机？采用何种手术方式更合适？26 术前治疗、手术治疗以及术后辅助化疗之间的协调是很重要的对施行术前放化疗的直肠癌患者，专家组建议术前为期5周半的放化疗全部结束后等待5-12周的间歇期再行手术治疗，以便患者能从术前放化疗毒性中恢复 放化疗后的手术时机选择NCCN rectal cancer guideline 2017 V127 指南建议局晚期直肠癌行经腹切除手术对于未达到局部切除
13、标准的直肠癌患者应该行经腹切除，尽量选用保留器官功能的手术，如保持括约肌功能手术方式：TME、LAR、APR等 TME手术的目的是要根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域 对于病灶位于中部或上部直肠癌，可以采取LAR切除至肿瘤下界远侧4-5cm 如果肿瘤直接侵犯肛门括约肌或肛提肌，就必须性APR手术腹腔镜直肠癌手术的随机试验数据有限专家组不建议临床试验以外的腹腔镜直肠癌手术TME：全直肠系膜切除术；LAR：低位前切除术；APR：腹会阴联合切除术NCCN rectal cancer guideline 2017 V128 放化疗结束6周后行直肠癌低位前切术 术后病理：（直肠癌放疗后）溃疡性
14、中分化腺癌，大小4cm*4cm 浸润至深肌层 未见脉管癌栓 淋巴结见癌转移（1/13），肠系膜下淋巴结未见癌转移 远近端未见癌，环周切缘阴性 术后分期yT2N1M0，IIIa期 手术治疗及术后病理29 患者是否需要接受术后辅助化疗？使用何种化疗方案为宜？30 II/III期直肠癌患者的治疗方案NCCN rectal cancer guideline 2017 V1Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD004078.T3,N0 或 任何T,N1-2 或T4和/或 局部不可切除或 不耐受手术 化/放疗 卡培他滨/长程放疗 或 5-Fu输注/长程放疗（1级，二者皆首
15、选）或 5-Fu推注/LV/长程放疗或放疗 短程放疗（T4肿瘤不推荐）或 化疗 mFOLFOX（首选）或 CapeOx（首选）或 5-FU/LV或卡培他滨 FOLFOX（首选）或CapeOx（首选）或 5-FU/LV或卡培他滨 经腹切除 如有手术禁忌系统性治疗卡培他滨/放疗（首选）或 5-Fu输注/放疗（首选）或 5-Fu推注/LV/放疗 经腹切除 如有手术禁忌系统性治疗随访随访II/III期直肠癌患者接受术后辅助化疗可显著降低疾病复发风险和死亡风险专家组推荐FOLFOX或CapeOX为II/III期直肠癌患者术后化疗的首选方案31 术后4周起，行CapeOx方案辅助化疗：奥沙利铂 130mg
16、/m2 qd d1卡培他滨 1000mg/m2 Bid d1-14每3周一次，共8个周期患者术后1年内每3个月一次；2-5年每6个月一次；5年后每年一次复查 术后辅助化疗和随访随访复查结肠镜腹部或盆腔CT胸片或胸部CTMRI生化全项血常规CEA32 专家组推荐将直肠腔内超声、直肠内或盆腔MRI以及胸腹盆腔CT扫描作为直肠癌术前分期评价的检查手段术前同期放化疗治疗局部晚期直肠癌患者，有助于降低患者的局部复发风险，提高病理缓解率和局部控制率专家组建议术前放化疗全部结束后等待5-12周的间歇期再行手术治疗，以便患者能从术前放化疗毒性中恢复FOLFOX或CapeOx方案为局部进展期直肠癌患者术后辅助化疗的首选方案总 结33 34THANKS！
