1、 第三章第三章 常见症状的问诊常见症状的问诊 （发热发热 疼痛疼痛 水肿水肿）一、发热发热目的要求目的要求1、掌握发热的定义、临床表现和问诊要点。、掌握发热的定义、临床表现和问诊要点。2、熟悉发热相关的护理诊断。、熟悉发热相关的护理诊断。3、了解发热的常见病因、发生机制及正常人体温、了解发热的常见病因、发生机制及正常人体温的生理变异。的生理变异。（一（一）概念）概念 发热（发热（fever）：机体在致热源作用下或各：机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超过正常范围。温升高超过正常范围。（二）正常体温与生理变异（二）正常体温与生理变
2、异1、正常体温、正常体温n腋测法：腋测法：3637n口腔温度（舌下）较正常体温高口腔温度（舌下）较正常体温高0.20.3，为，为 36.337.2n直肠内温度较口腔温度高直肠内温度较口腔温度高0.30.5，为，为36.537.7 2 2、体温的变异、体温的变异n下午较早晨稍高下午较早晨稍高,不超过不超过11；n剧烈运动、劳动、进餐后也可以略微升高，一般剧烈运动、劳动、进餐后也可以略微升高，一般不超过不超过11；n女性月经前及妊娠期略高于正常；女性月经前及妊娠期略高于正常；n老年人低于青壮年；老年人低于青壮年；n高温环境中稍高。高温环境中稍高。（三）机制发生（三）机制发生n致热源发热：由外源性、
3、内源性致热源引起的，致热源发热：由外源性、内源性致热源引起的，是是最常见最常见原因。原因。n非致热源发热非致热源发热 ：体温调节中枢受损，或存在产热：体温调节中枢受损，或存在产热过多或散热减少的疾病，影响体温的调节过程，过多或散热减少的疾病，影响体温的调节过程，引起产热大于散热。引起产热大于散热。微生物病原体及其产物、无菌坏死组织、抗原抗体复合物微生物病原体及其产物、无菌坏死组织、抗原抗体复合物白介素（白介素（HL-1）肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)干扰素干扰素颅脑外伤、出血、炎症颅脑外伤、出血、炎症癫痫持续状态、甲亢癫痫持续状态、甲亢散热减少：心力衰竭散热减少：心力衰竭外源性致热源外源性
4、致热源中性粒细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞吞噬细胞吞噬细胞内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢交感神经交感神经运动神经运动神经血管收缩排汗停止血管收缩排汗停止骨骼肌紧张或寒战骨骼肌紧张或寒战散热减少散热减少产热增多产热增多 发发 热热 的的 机机 制制 散热散热 产热产热 （四）（四）病病 因因1、感染性发热、感染性发热 50%60%2、非感染性发热、非感染性发热n无菌坏死物质吸收无菌坏死物质吸收:大面积烧伤、恶性肿瘤；大面积烧伤、恶性肿瘤；n免疫性疾病：风湿热、结缔组织病；免疫性疾病：风湿热、结缔组织病；n恶性肿瘤；恶性肿瘤；n体温调节功能障碍：中暑、安眠药中毒；体温调节功能
5、障碍：中暑、安眠药中毒；n皮肤散热障碍：广泛性皮炎、慢性心衰；皮肤散热障碍：广泛性皮炎、慢性心衰；n自主神经功能紊乱：低热自主神经功能紊乱：低热n内分泌功能障碍：甲亢内分泌功能障碍：甲亢 原发性低热：波动范围在原发性低热：波动范围在0.5内内 感染后低热感染后低热:夏季低热夏季低热:多见于幼儿、营养不良等多见于幼儿、营养不良等 生理性低热：精神紧张、月经前生理性低热：精神紧张、月经前 （五）临床表现（五）临床表现（一）临床过程（一）临床过程1 1、体温上升期体温上升期（产热散热）：皮肤苍白、干燥、（产热散热）：皮肤苍白、干燥、无汗、畏寒、寒战、疲乏、肌肉酸痛。无汗、畏寒、寒战、疲乏、肌肉酸痛。
6、n骤升型骤升型:几小时内达几小时内达39394040，常伴有寒战，小儿，常伴有寒战，小儿易惊厥；见于大叶性肺炎、疟疾、输液反应等易惊厥；见于大叶性肺炎、疟疾、输液反应等。n缓升型缓升型:数日内达高峰，多无寒战；见于结核病、数日内达高峰，多无寒战；见于结核病、伤寒等。伤寒等。2、高热期高热期（产热散热，高水平）（产热散热，高水平）n体温已经达到高峰体温已经达到高峰,可因病因不同持续数小时、数可因病因不同持续数小时、数天或数周。天或数周。n临床表现为：寒战消失、皮肤潮红、灼热、呼吸临床表现为：寒战消失、皮肤潮红、灼热、呼吸加快加强、开始出汗并逐渐增多。加快加强、开始出汗并逐渐增多。3 3、体温下降
7、期体温下降期（散热产热）（散热产热）n致热源减弱或消失，体温调定点逐渐降到正常，产致热源减弱或消失，体温调定点逐渐降到正常，产热相对减少，散热大于产热，体温恢复到正常。热相对减少，散热大于产热，体温恢复到正常。n表现为大汗淋漓，皮肤潮红。表现为大汗淋漓，皮肤潮红。骤降：体温数小时内降到正常，如疟疾。骤降：体温数小时内降到正常，如疟疾。渐降：数天内降到正常，如伤寒风湿热等渐降：数天内降到正常，如伤寒风湿热等 （二）分度（二）分度(口腔温度口腔温度)n低热：低热：37.337.33838n中等度热中等度热:38.1:38.13939n高热高热:39.1:39.14141n超高热超高热:41:41以
8、上以上（三）热型（热型（fever type）1、稽留热、稽留热(continued fever)n特点特点：体温恒定地维持在：体温恒定地维持在3940以上的高水平，以上的高水平，持续数天或者数周，持续数天或者数周，24小时内波动范围不超过小时内波动范围不超过1。n意义意义：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。2、弛张热（败血症热）弛张热（败血症热）(remittent fever)n特点：体温在特点：体温在39以上，波动幅度大，以上，波动幅度大，24小时内小时内波动幅度超过波动幅度超过2，体温最低时仍然高于正常水平。，体温最低时仍然高于正常水平。n意义：败血
9、症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎意义：败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。症。3、不规则热不规则热(irregular fever)n特点：发热的体温曲线无一定规律。特点：发热的体温曲线无一定规律。n意义：结核病、风湿热、支气管炎、渗出性胸膜意义：结核病、风湿热、支气管炎、渗出性胸膜炎。炎。4、间歇热间歇热(intermittent fever)n特点：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降特点：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降到正常水平，无热期（间歇期）可持续到正常水平，无热期（间歇期）可持续1天到数天到数天，高热期和无热期交替出现。天，高热期和无热期交替出现。n意义：疟疾、急性肾盂肾
10、炎等意义：疟疾、急性肾盂肾炎等。5、回归热回归热(recurrent fever)n特点：体温急骤上升到特点：体温急骤上升到3939或以上，持续数天后或以上，持续数天后又急骤下降至正常水平，高热期和无热期各持续又急骤下降至正常水平，高热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次。若干天后规律性交替一次。n意义：回归热、霍奇金病等。意义：回归热、霍奇金病等。6、波状热、波状热(undulant fever)n特点：体温逐渐上升到特点：体温逐渐上升到3939或以上，数天后有逐或以上，数天后有逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。此反复多次。n
11、意义：布氏杆菌病。意义：布氏杆菌病。（四）（四）问诊要点问诊要点1、注意起病急缓、发热程度；注意起病急缓、发热程度；2、热型；、热型；3、发热对功能形态的影响；、发热对功能形态的影响；4、诊断、治疗、护理经过；、诊断、治疗、护理经过；热型与发生疾病的特殊关系热型与发生疾病的特殊关系药物影响药物影响机体反应性、病情轻重、个体差异对热型的影响机体反应性、病情轻重、个体差异对热型的影响病程中热型的改变病程中热型的改变营养与代谢型态：食欲下降、体重下降、脱水营养与代谢型态：食欲下降、体重下降、脱水认知与感知型态：有无意识障碍认知与感知型态：有无意识障碍小儿：有无惊厥小儿：有无惊厥用药情况：药物种类、剂
12、量、疗效用药情况：药物种类、剂量、疗效降温措施：方法、疗效降温措施：方法、疗效（五）相关护理诊断（五）相关护理诊断、体温过高、体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。功能障碍有关。2 2、体液不足、体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入不足有关。摄入不足有关。3 3、营养失调：低于机体需要量与长期发热所机体、营养失调：低于机体需要量与长期发热所机体体消耗增加及营养物质摄入不足有关。体消耗增加及营养物质摄入不足有关。4 4、潜在并发症：意识障碍；惊厥。、潜在并发症：意识障碍；惊厥。二、疼痛疼痛 目的要求目的要
13、求1、掌握各种疼痛的临床表现和问诊要点。、掌握各种疼痛的临床表现和问诊要点。2、熟悉引起各种疼痛的原因。、熟悉引起各种疼痛的原因。3、了解疼痛的发生机制。、了解疼痛的发生机制。（一）概念（一）概念n疼痛（疼痛（pain）是机体由于受到伤害性刺激而产生）是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。的痛觉反应。（二）分类（二）分类n按疼痛起始部位和传导途径按疼痛起始部位和传导途径n按疼痛的病程：急性疼痛和慢性疼痛按疼痛的病程：急性疼痛和慢性疼痛n按疼痛程度：微痛、轻痛、甚痛、剧痛。按疼痛程度：微痛、轻痛、甚痛、剧痛。n按疼痛性质：钝痛、锐痛、压榨样痛、跳痛等。按疼痛性质：钝痛、锐痛、压榨样痛、跳痛等
14、。n按疼痛部位：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛等。按疼痛部位：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛等。皮肤痛皮肤痛躯体痛躯体痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛假性痛假性痛神经痛神经痛(三三)临床常见疼痛的原因临床常见疼痛的原因1 1、头痛（、头痛（headacheheadache）：额、顶、颞及枕部疼痛。）：额、顶、颞及枕部疼痛。n颅内病变颅内病变n颅外病变颅外病变n全身性疾病全身性疾病n神经官能症神经官能症2、胸痛（、胸痛（chest pain）：）：n胸壁疾病胸壁疾病n呼吸系统疾病呼吸系统疾病n心血管系统疾病心血管系统疾病n纵隔疾病纵隔疾病2、腹痛（、腹痛（abdominal pain）n急性腹痛急性腹痛n慢性腹痛
15、慢性腹痛胃肠穿孔胃肠穿孔腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症腹腔空腔脏器梗阻或扩张腹腔空腔脏器梗阻或扩张腹内脏器扭转或破裂腹内脏器扭转或破裂腹壁损伤腹壁损伤胸壁疾病引起的腹部牵涉痛胸壁疾病引起的腹部牵涉痛腹腔脏器慢性炎症腹腔脏器慢性炎症胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡腹内脏器包膜张力增加腹内脏器包膜张力增加腹内肿瘤压迫或浸润腹内肿瘤压迫或浸润胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱中毒或代谢障碍中毒或代谢障碍(四）临床表现四）临床表现1、头痛、头痛2、胸痛、胸痛3、腹痛、腹痛全身性或颅内感染：整个头胀痛全身性或颅内感染：整个头胀痛高血压性头痛：集中于额部或整个头高血压性头痛：集中于额部或整个头部部鼻源性、
16、眼源性、牙源性：局部鼻源性、眼源性、牙源性：局部高血压性、血管性、发热性：呈搏动高血压性、血管性、发热性：呈搏动性性肌肉收缩性疼痛：重压感、紧缩感肌肉收缩性疼痛：重压感、紧缩感三叉神经痛：面部阵发性电击样剧痛三叉神经痛：面部阵发性电击样剧痛急性脑膜炎：剧烈疼痛急性脑膜炎：剧烈疼痛颅内肿瘤：慢性进行性加重颅内肿瘤：慢性进行性加重胸壁疾病：局限、压痛胸壁疾病：局限、压痛炎症：红肿热痛，呼吸咳嗽加重炎症：红肿热痛，呼吸咳嗽加重自发性气胸：一侧尖锐刺痛，向同侧肩部放射自发性气胸：一侧尖锐刺痛，向同侧肩部放射肺梗塞：突发性刺痛，向颈肩部放射，呼吸加重肺梗塞：突发性刺痛，向颈肩部放射，呼吸加重心绞痛：压榨
17、样，有窒息感心绞痛：压榨样，有窒息感心肌梗塞：剧烈疼痛，向左肩放射心肌梗塞：剧烈疼痛，向左肩放射胃十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛胃十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛胃癌：无规律胃癌：无规律胆道、胰腺疾病：进食诱发或加重，伴放射痛胆道、胰腺疾病：进食诱发或加重，伴放射痛小肠、结肠疾病：间歇性、痉挛性绞痛，小肠、结肠疾病：间歇性、痉挛性绞痛，直肠疾病：疼痛伴有里急后重感直肠疾病：疼痛伴有里急后重感疼痛伴随症状：疼痛伴随症状：痛苦病容、大汗、血压增高，呼吸心率增快，痛苦病容、大汗、血压增高，呼吸心率增快，面色苍白，甚至休克；面色苍白，甚至休克；呻吟、哭泣，采取强迫体位；呻吟、哭泣，采取强迫体位；休息
18、、睡眠障碍；休息、睡眠障碍；胃肠功能紊乱；胃肠功能紊乱；恐惧、焦虑、抑郁等；恐惧、焦虑、抑郁等；日常生活、工作及社会交往受影响。日常生活、工作及社会交往受影响。（五）问诊要点（五）问诊要点1 1、有无疼痛相关的疾病史或诱因；、有无疼痛相关的疾病史或诱因；2 2、疼痛部位、起病急缓、发生与持续时间、疼痛部位、起病急缓、发生与持续时间、性质、程度，有无牵涉痛，加重缓解的因性质、程度，有无牵涉痛，加重缓解的因素。素。3 3、疼痛的反应与表达；、疼痛的反应与表达；4 4、疼痛对功能健康、疼痛对功能健康型型态的影响。态的影响。睡眠与休息型态睡眠与休息型态角色与关系型态角色与关系型态压力与压力应对型态压力
19、与压力应对型态活动与运动型态活动与运动型态疼痛部位、性质、程度的评定疼痛部位、性质、程度的评定1 1、疼痛部位：疼痛部位示意图、疼痛部位：疼痛部位示意图2 2、疼痛性质：口述或、疼痛性质：口述或Saint-AntoineSaint-Antoine疼痛调疼痛调查表；查表；3 3、疼痛程度：、疼痛程度：疼痛程度评估疼痛程度评估疼痛视觉类似评分法（疼痛视觉类似评分法（VAS visual analogue scale）疼痛语言描绘评分法（疼痛语言描绘评分法（verbal descriptor scale VDS ）疼痛数字等级评分法（疼痛数字等级评分法（numerical rating scal N
20、RS）疼痛面部表情评估法（疼痛面部表情评估法（pain face scale,PFS）无疼痛无疼痛难以忍受的疼痛难以忍受的疼痛疼疼 痛痛 视视 觉觉 类类 似似 评评 分分 法法无疼痛无疼痛难以忍受的疼痛难以忍受的疼痛疼疼 痛痛 语语 言言 描描 绘绘 评评 分分 法法无疼痛无疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 大量疼痛大量疼痛 难以忍受难以忍受0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无疼痛无疼痛难以忍受的疼痛难以忍受的疼痛疼疼 痛痛 数字等级数字等级 评评 分分 法法（六）相关护理诊断（六）相关护理诊断1、疼痛、疼痛 与各种有害刺激作用于机体引起的不与各种有害刺激作用于机体引起的不
21、是有关。是有关。2、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 与疼痛有关。与疼痛有关。3、焦虑、焦虑 与疼痛迁延不愈有关。与疼痛迁延不愈有关。4、恐惧：与剧烈疼痛有关。、恐惧：与剧烈疼痛有关。三三、水肿、水肿目的要求目的要求1、掌握水肿的临床表现特点及问诊要点。、掌握水肿的临床表现特点及问诊要点。2、熟悉水肿的概念及相关护理诊断。、熟悉水肿的概念及相关护理诊断。3、了解水肿的病因与发病机制。、了解水肿的病因与发病机制。(一）、概念一）、概念n水肿（水肿（edema）:人体组织间隙有过多液体积聚使组人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。织肿胀。n全身水肿：液体在组织间隙弥漫性分布；全身水肿：液体在组织间隙弥漫
22、性分布；n局部水肿：液体积聚在局部组织间隙；局部水肿：液体积聚在局部组织间隙；n积液：体腔内液体积聚过多（胸腔、腹腔积液）；积液：体腔内液体积聚过多（胸腔、腹腔积液）；n显性水肿：体重增加显性水肿：体重增加10%以上，指压凹陷明显；以上，指压凹陷明显；n隐性水肿：体重增加隐性水肿：体重增加10%以下，指压凹陷不明显。以下，指压凹陷不明显。水肿不包括内脏局部水肿（脑水肿、肺水肿）。水肿不包括内脏局部水肿（脑水肿、肺水肿）。（二）发生机制（二）发生机制n钠水潴留；钠水潴留；n毛细血管滤过压增高；毛细血管滤过压增高；n毛细血管通透性增高；毛细血管通透性增高；n血浆胶体渗透压降低；血浆胶体渗透压降低；
23、n淋巴回流受阻。淋巴回流受阻。（三）病因与临床表现（三）病因与临床表现1、全身水肿、全身水肿心源性水肿：右心衰引起心源性水肿：右心衰引起n首先出现于身体下垂部位首先出现于身体下垂部位;n颜面部一般不水肿颜面部一般不水肿;n水肿对称性、凹陷性水肿对称性、凹陷性;n有右心衰表现。有右心衰表现。肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病n早期晨间起床时眼睑、颜面水肿，以后发展为全早期晨间起床时眼睑、颜面水肿，以后发展为全身水肿；身水肿；n尿常规改变；尿常规改变；n高血压；高血压；n肾功能损害。肾功能损害。鉴别点鉴别点 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位 眼睑
24、颜面到全身眼睑颜面到全身 足部上延至全身足部上延至全身发展快慢发展快慢 发展迅速发展迅速 发展较缓慢发展较缓慢水肿性质水肿性质 软而移动性大软而移动性大 比较坚实、移动性小比较坚实、移动性小伴随症状伴随症状 肾病病征肾病病征 心功能不全病征心功能不全病征心源性水肿和肾源性水肿的鉴别心源性水肿和肾源性水肿的鉴别 肝源性水肿：肝源性水肿：n主要表现为腹水；主要表现为腹水；n可表现为踝部水肿逐渐上延至头面部，上肢常无可表现为踝部水肿逐渐上延至头面部，上肢常无水肿；水肿；n有肝硬化和门脉高压的表现；有肝硬化和门脉高压的表现；n门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流受阻、继发门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流受
25、阻、继发性醛固酮增高是主要机制。性醛固酮增高是主要机制。营养不良性水肿营养不良性水肿:n缺乏营养、胃肠疾病蛋白丢失、重度烧伤低蛋白缺乏营养、胃肠疾病蛋白丢失、重度烧伤低蛋白血症引起；血症引起；n特点水肿多从组织疏松处开始扩展到全身，低垂特点水肿多从组织疏松处开始扩展到全身，低垂部位显著。部位显著。n发生前常有消瘦、体重减轻的表现。发生前常有消瘦、体重减轻的表现。其他其他n粘液性水肿：组织液蛋白含量增加，粘液性水肿：组织液蛋白含量增加，非凹陷性非凹陷性、口、眼睑及下肢胫前明显。口、眼睑及下肢胫前明显。n经前紧张综合症：经前经前紧张综合症：经前7 71414天眼睑、踝部、手足天眼睑、踝部、手足轻度
26、水肿，经后消退伴有乳房胀痛等。轻度水肿，经后消退伴有乳房胀痛等。n特发性水肿：见于妇女，出现在身体下垂部位。特发性水肿：见于妇女，出现在身体下垂部位。n药物性水肿：出现在糖皮质激素、雄激素、雌激药物性水肿：出现在糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素治疗过程中。素、胰岛素治疗过程中。n其他：妊高症、老年性水肿、血管神经性水肿等。其他：妊高症、老年性水肿、血管神经性水肿等。水肿的其他临床表现水肿的其他临床表现体重增加；体重增加；尿少；尿少；心律加快、血压升高、急性肺水肿；心律加快、血压升高、急性肺水肿；咳嗽、胸闷、呼吸困难、活动受限；咳嗽、胸闷、呼吸困难、活动受限；肠水肿出现消化功能障碍。肠水肿出现
27、消化功能障碍。2、局限性水肿：淋巴回流受阻，毛细血管通透性、局限性水肿：淋巴回流受阻，毛细血管通透性增加引起。增加引起。n炎症性水肿炎症性水肿n静脉阻塞性水肿静脉阻塞性水肿n淋巴水肿淋巴水肿（四）问诊要点（四）问诊要点1 1、与水肿相关的病史和用药史；、与水肿相关的病史和用药史；2 2、水肿的特点，加重或减轻的因素；、水肿的特点，加重或减轻的因素；3 3、每日饮食、水、钠摄入情况，体重、尿量变化；、每日饮食、水、钠摄入情况，体重、尿量变化；4 4、水肿对型态功能的影响、水肿对型态功能的影响n活动与运动功能型态活动与运动功能型态n营养与代谢功能型态营养与代谢功能型态5 5、诊断、治疗与护理过程，尤其利尿剂、种类、剂、诊断、治疗与护理过程，尤其利尿剂、种类、剂量、疗效和不良反应。量、疗效和不良反应。（五）相关护理诊断（五）相关护理诊断1、体液过多、体液过多 与右心功能不全有关；与肾脏疾与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致的钠水潴留有关。病所致的钠水潴留有关。2、皮肤完整性受损（有皮肤完整性受损的危险）、皮肤完整性受损（有皮肤完整性受损的危险）与水肿所致组织、细胞营养不良有关。与水肿所致组织、细胞营养不良有关。3、活动无耐力、活动无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。有关。4、潜在并发症：急性肺水肿。、潜在并发症：急性肺水肿。
