1、心脏视心脏视 触触 叩诊及叩诊及循环系统常见疾病循环系统常见疾病南方医科大学第二临床医学院心内科南方医科大学第二临床医学院心内科陈陈 安安2014-3-20学习目标？正确的心脏视、触、叩检查手法对循环系统常见病感性认识 如何用正确的检查手法发现什么？正常（解剖）与异常（疾病）的对比学习策略：心脏的正常解剖结构心脏的正常解剖结构视视 诊诊 内内 容容R 心前区心前区 外形外形R 心尖搏动（位置、强度、范围）心尖搏动（位置、强度、范围）R 心前区异常搏动心前区异常搏动视诊方法视诊方法胸部正位观察胸部正位观察2.2.胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视站在患者的右侧视线与胸廓同高切线位观察视诊：胸骨凹陷
2、鸡 胸心前区膨隆 概念概念：心室收缩时心脏摆动：心室收缩时心脏摆动，心尖冲击心前区胸壁相应心尖冲击心前区胸壁相应部位，使局部肋间组织向外部位，使局部肋间组织向外搏动。搏动。位置：位置：第第5 5肋间左锁骨中线肋间左锁骨中线内内 0.51.0cm 0.51.0cm 范围：范围：2.0-2.5cm2.0-2.5cm视诊视诊 心尖搏动心尖搏动视诊视诊 心尖搏动心尖搏动 移位移位 A A：生理因素：生理因素 体位改变体位改变 体型不同体型不同 右位心右位心B B：病理因素：病理因素 心脏本身因素心脏本身因素 心外因素心外因素视诊视诊 心尖搏动强度与范围心尖搏动强度与范围 A A 生理因素生理因素胸壁厚
3、度胸壁厚度和肋间隙宽度和肋间隙宽度剧烈运动或情绪激动剧烈运动或情绪激动B 病理因素 甲亢、发热、贫血、甲亢、发热、贫血、心肌梗塞、心肌病、心心肌梗塞、心肌病、心 包积液、肺气肿、左侧包积液、肺气肿、左侧 大量胸水、气胸等大量胸水、气胸等负性心尖搏动负性心尖搏动 Inward impulse Inward impulse 概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷 意义：意义：粘连性粘连性心包炎心包炎 心包与周围组织广泛心包与周围组织广泛粘连粘连重度重度右心室右心室肥厚肥厚(right ventricular (right ventricular hypertrophy)hyp
4、ertrophy)顺钟向转位顺钟向转位触触 诊诊 内内 容容J 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动J震颤震颤 J心包摩擦感心包摩擦感触诊方法触诊方法用右手全手掌开始用右手全手掌开始 手掌尺侧手掌尺侧震颤震颤 示指、中指的指腹示指、中指的指腹 用右手全手掌开始用右手全手掌开始 手掌尺侧手掌尺侧 示指、示指、中指的指腹中指的指腹 较视诊更准确较视诊更准确 触诊触诊 心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动触诊触诊 震颤震颤猫喘猫喘 概念：是触诊时感觉到的一种概念：是触诊时感觉到的一种细小振动细小振动 是器质性心脏病的特征性体征是器质性心脏病的特征性体征之一之一触诊 心包摩擦感 机理：机理：急性心包炎
5、时心包纤维素渗出致急性心包炎时心包纤维素渗出致 表面粗糙，心包脏壁两层摩擦产表面粗糙，心包脏壁两层摩擦产 生的震动，传到胸壁生的震动，传到胸壁 临床意义临床意义各种心包炎各种心包炎心包积液心包积液-消失消失触诊 心包摩擦感 部位部位：心前区、胸骨左缘第：心前区、胸骨左缘第3-43-4肋间肋间 时相时相：收缩期、舒张期：收缩期、舒张期双相双相 触诊触诊：粗糙磨擦感（似：粗糙磨擦感（似收缩期收缩期坐位前倾坐位前倾呼气末为呼气末为甚甚心心 脏脏 叩叩 诊诊 Percussion叩叩 诊诊 目目 的的目的：确定心界，判断心脏的大小及形状目的：确定心界，判断心脏的大小及形状叩诊结果：叩诊结果：相对浊音区
6、相对浊音区-反映了心脏的实际大小反映了心脏的实际大小 绝对浊音区绝对浊音区 左界：左界：2 2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段 3 3肋间处：左心耳肋间处：左心耳 4 4、5 5肋间为左心室肋间为左心室 右界：右界：2 2肋间处：升主动脉和肋间处：升主动脉和上腔静脉上腔静脉3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房心界各部分组成心界各部分组成心界各部分组成 上界上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段 心腰心腰主动脉与左室交接处向内凹陷，下界下界由右室及左室心尖部组成 心尖部由左室构成心尖部由左室构成 手法手法坐位-板指与肋间垂直 平卧位-板指与肋间
7、平行 力度力度 -适中轻叩叩诊方法 叩诊顺序-由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内左侧左侧-由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始逐个肋间处开始逐个肋间向上，直至第向上，直至第2 2肋间肋间;右侧右侧-先叩出肝上界，其上一肋间逐个肋间先叩出肝上界，其上一肋间逐个肋间向上，直至第向上，直至第2 2肋间。肋间。测量测量-用硬尺测量前正中线至各标记用硬尺测量前正中线至各标记 点的垂直距离，再测量左锁骨点的垂直距离，再测量左锁骨 中线至前正中线的距离中线至前正中线的距离叩诊方法：正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线8-10
8、cm8-10cm心浊音界改变及临床意义 心脏本身因素 心外因素1.左心室增大 心左界向左下扩大心左界向左下扩大 心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 心腰加深心腰加深 心浊音界呈靴型心浊音界呈靴型 见于主动脉瓣关闭不全见于主动脉瓣关闭不全(一一)心脏本身因素心脏本身因素2.右心室增大 轻度增大，只使心绝对浊音界增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大 显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，向左增大为主，但不向下扩大但不向下扩大 心尖搏动向左移位，甚至心尖搏动向左移位，甚至 可稍向上，但不向下移位可稍向上，但不向下移位因心脏长轴顺钟向转位因心脏长轴顺钟向转位 见于肺心病、房
9、间隔缺损见于肺心病、房间隔缺损3.双心室扩大 心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大且左界向左下扩大且左界向左下扩大 心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 称普大型心称普大型心 常见于扩张型心肌病常见于扩张型心肌病重症心肌炎、全心衰竭重症心肌炎、全心衰竭4.左房及肺动脉扩大 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2、3 3肋间肋间 心浊音界向外扩大心浊音界向外扩大 心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出 心界如梨型心界如梨型 常见于二尖瓣狭窄常见于二尖瓣狭窄5.心包积液 心界向两侧扩大心界向两侧扩大 坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样 仰卧位时心底部浊音区仰卧位时心底部浊音区增宽，呈球型增宽，呈球型 心界随体位而变心
10、界随体位而变 （二）心外因素（二）心外因素 1.1.大量胸腔积液、气胸等大量胸腔积液、气胸等 2.2.胸膜增厚与肺不张胸膜增厚与肺不张 3.3.肺气肿肺气肿 4.4.横膈位置上移横膈位置上移（腹腔巨大肿瘤或腹水等）（腹腔巨大肿瘤或腹水等）5.5.胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形总结：？循环系统常见疾病的主要症状和体征 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心包积液 心力衰竭心血管疾病常见的症状 胸闷 咳嗽和咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难 心悸 恶心、呕吐 等等心血管疾病常见的体征从视、触、叩、听的角度看：心前区、心尖搏动、心界、心率/律、心音的改变；杂音的形成；以及心外体征
11、：腹部（肝、腹水）、颈静脉、双下肢、眼睛、皮肤。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 各种原因导致的二尖瓣瓣叶交界处的粘连、融合；瓣叶的增厚、挛缩、纤维化、钙化；腱索及乳头肌的粘连、缩短和融合导致二尖瓣瓣口面积缩小-二尖瓣狭窄。左房压肺静脉肺小A反应性收缩、硬化肺A高压右室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全右心衰 左房代偿期：轻中度-左房压增高-代偿性肥厚、扩大 左房失代偿期：慢性肺淤血；急性肺水肿 右心衰竭期：肺动脉高压-右室肥厚、扩张-衰竭临临 床床 症症 状状 左房代偿期左房代偿期-无、轻微，能进行一般的体力活动 左房衰竭期左房衰竭期-呼吸困难（劳力性呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜 间呼吸困难，肺水肿）咳嗽（
12、干咳，夜间睡眠及劳累后加重）咯血（大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫样痰）疲乏、声音嘶哑、吞咽困难、动脉栓塞 右心受累期右心受累期-呼吸困难、紫绀、肺梗塞、右心衰竭 （上腹涨满、食欲减退、下肢浮肿）体体 征征视诊视诊-二尖瓣面容：两颧部小血管扩张呈紫红色；口唇轻度发绀。触诊触诊-心尖部可及舒张期震颤,心尖搏动正常或不明显叩叩诊诊-心浊音界腰部向左扩大，呈梨形体体 征征二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄临床症状临床症状呼吸困难：劳力型阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿心绞痛：常提示重度狭窄（瓣口面积0.8cm2），50%的40岁以上患者合并冠心病）晕厥：多见于劳动后、卧位-直立位，
13、黑朦或短暂的意识丧失（脑缺血）。（心肌缺血加重，外周血管阻力降低，心律失常体循环A压 脑循环灌注压）心力衰竭 心性猝死：急性心肌缺血诱发的心室颤动或心脏骤停严重主动脉瓣狭窄引起的心肌缺血机制：1.心肌耗O2增加 2.心肌毛细血管密度相对减少 3.心内膜下冠脉受压 4.冠脉灌注压降低体征：体征：视诊视诊-心尖搏动向左下移位触诊触诊-主动脉瓣区可及收缩期震颤叩叩诊诊-心界向左下扩大听诊-杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全杂音多限于舒张早中期，心功能不全者杂音明显减轻、消失主动脉瓣区舒张期杂音，性质由不同原发病因决定（主A与左心室压差快速下降）Austin-Flint杂音体征体征慢性：慢性：左室代
14、偿期左室代偿期视诊视诊-心尖搏动向左下移位，范围较广。触诊触诊-心尖搏动左下移位且增强、呈抬举性。扣诊扣诊-心浊音界移向左下扩大，心腰明显，呈靴形心。心心包包积积液液体征体征视诊视诊-心尖搏动减弱或消失，颈静脉怒张。触诊触诊-心尖搏动减弱或触不到，脉搏快、小，有奇 脉（吸气时脉搏减弱）。扣诊扣诊-浊音界向两侧扩大，心浊音界随体位改变。听诊听诊-心音低远而快，心包摩擦音心功能不全心功能不全 定义定义 由不同病因的心血管疾病所致的心脏损害，特别是心室肌收缩和/或舒张功能受损时，在有适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血量，并导致周身组织灌注量减少，肺循环和/或体循环淤血的一组临床症候群。急性左心衰竭症状和体征急性左心衰竭症状和体征 症状：症状：急性肺水肿和心源性休克急性肺水肿和心源性休克 发病期：发病期：呼吸短促、焦虑、皮肤苍白、湿冷、心率增快 间质内肺水肿期间质内肺水肿期：频繁咳嗽、呼吸极度困难、肺部哮鸣音、细湿 罗音 肺泡内水肿期：肺泡内水肿期：粉红色泡沫痰、双肺水泡音、哮鸣音 休克期：休克期：血压下降、脉搏细速、冷汗淋漓、意识模糊 临终期：临终期：呼吸、心律紊乱、濒于死亡 体征：体征：-S1减弱，HR快，交替脉、室性奔马律、P2亢进 -肺部湿性啰音和哮鸣音谢谢 谢！谢！
