1、 一、全科诊疗记录书写基本要求一、全科诊疗记录书写基本要求 二、全科诊疗首次记录二、全科诊疗首次记录 三、全科诊疗随诊记录三、全科诊疗随诊记录 卫生部卫生部 病历书写基本规范病历书写基本规范（2010）全国高等学校医学规划教材全国高等学校医学规划教材 全科医学全科医学首次就诊首次就诊排除危急情况排除危急情况 1.病史采集病史采集全科诊疗记录（全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初首次评估（年初/度评估表）度评估表）鉴别急危重症！鉴别急危重症！所有患者在首诊、随访管理时均应所有患者在首诊、随访管理时均应评估是否存在危急症状！评估是否存在危急症状！1.诊断明确的慢性病诊断明确的慢性病 2.首次
2、发现的首次发现的1.健康问题描述健康问题描述（首诊）（首诊）S (Subjective data)主观资料主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。（中医：问诊）（中医：问诊）（二）现病史（二）现病史(诊断明确的诊断明确的)1.患者症状 2.诊疗过程 3.是否监测血压、血糖等；血压、血糖最高水平；目前血压、血糖控制情况；4.既往用药情况5.靶器官损害情况（症状、辅助检查）（二）现病史（二）现病史(诊断不明确的诊断不明确的)需鉴别疾病的主要症状需鉴别疾病的主要症状 如：如：原发性高血压与继发性高血压原发性高血压与继发性高血压 2型糖尿病与型糖尿病与1型糖尿病型糖尿病（三）生活习惯（
3、三）生活习惯1.与健康问题相关的生活习惯。与健康问题相关的生活习惯。如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。心理平衡、遵医嘱性等。2.工作环境、社会环境、家庭环境等。工作环境、社会环境、家庭环境等。O (Objective data)（客观资料）（客观资料）是医生在诊疗过程中获得的病人资料。是医生在诊疗过程中获得的病人资料。包括体检的体征、实验室检查、包括体检的体征、实验室检查、X线线等，心理行为测量结果、患者的态度、等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。行为等。（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）脉）A（A
4、ssesment）(评估评估)1.诊断诊断 2.鉴别诊断鉴别诊断 3.存在的健康问题及问题程度及预后存在的健康问题及问题程度及预后对问题的处理计划（对问题的处理计划（P）：）：1.进一步诊断计划；进一步诊断计划；2.进一步检查项目；进一步检查项目；3.治疗计划：治疗计划：药物药物记录西医具体用药剂量和用记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）；法、记录中医治法、方药）；非药物非药物针对存在的危险因素制定针对存在的危险因素制定健康指导、行为干预计划及注意事项等健康指导、行为干预计划及注意事项等。4.管理级别；管理级别；5.随诊要求。随诊要求。医生建议医生建议 即医生希望患者做什么，1.患
5、者患者 规范管理规范管理 每年提供至少每年提供至少4次次“面对面面对面”随访并记录随访并记录 每年至少一次较全面检查每年至少一次较全面检查 年度评估年度评估 平均每个平均每个季度一次季度一次 随访的目的随访的目的 监测治疗效果监测治疗效果 督促患者不间断进行治疗；督促患者不间断进行治疗；随访的频率随访的频率 根据血压、血糖是否达标，决定随根据血压、血糖是否达标，决定随访的频率；访的频率；1.病情平稳（血压、血糖达标）病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化病情变化 第一次调整治疗方案，第一次调整治疗方案，2周内必须随访周内必须随访1次；次；仍未达标或发现并发症建议转诊，仍未达标或发现并发症建议转
6、诊，2周内主动周内主动随访。随访。（SOAP的顺序）S 简单明了简单明了 O重点检查项目重点检查项目 A过程评估过程评估 P下一步的治疗、检查等下一步的治疗、检查等 （五）随访记录形式（五）随访记录形式 随访记录表随访记录表 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。发生时应详细记录于全科诊疗记录中。随随 访访 表表 优点：优点：简单、方便、不易漏项简单、方便、不易漏项 有利于各项指标的连续观测及横向对比有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足
7、：不足：病情变化时不能提供变化的原因分析病情变化时不能提供变化的原因分析 不能提供医生调整方案的思考不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。应详细记录于全科诊疗记录中。年度评估表年度评估表1.用于已管理的患者用于已管理的患者 本年度个体管理评估本年度个体管理评估 下年度管理计划下年度管理计划2.用于初次管理的患者用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）注意注意!不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；意空腹血糖达标；避免大幅度血糖的波动，防止低血糖避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其老年人；发生，尤其老年人；老年人的收缩压与舒张压。舒张压一老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于般不低于60mmHg。
