1、房颤指南 2019年ACC/AHA/ESC 联合指南 2019年ESC 2019年ACCF/AHA/HRS更新 2019年ESC更新 2019年ACC/AHA/HRS 中国：心房颤动，目前的认识和建议-2019 心房颤动，目前的认识和建议-2019 2019年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了2019年心房颤动患者管理指南，以代替2019年版房颤指南和2项于2019年更新的指南，并反映了部分2019年版欧洲房颤指南。房颤指南-2019年ACC/AHA/HRS主要内容 房颤的流行病学特征及预后 房颤的房颤的分类
2、 发生机制 房颤治疗目标及策略的转变 房颤的抗凝治疗 房颤的律率治疗（室率和节律）房颤的上游治疗房颤发生率持续升高 房颤是最常见的持续性心律失常，普通人群发生率已从0.5%-1%升高到1%-2%（ESC 2019）房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5%80岁：5%-15%预计在未来50年至少增加2倍Miyasaka et al,Circulation 2019;114:119-125.房颤发生的趋势nAF患者年卒中危险高达5.3%nAF患者运动耐量降低并可能导致心动过速性心肌病的发生nAF可以导致原有心脏病或其他疾病症状加重或病情复杂化，从而增加疾病风险和治疗难度n部分病人无症状，但是不
3、会因此降低其出现并发症的机会房颤的危害房颤的分类 A.2019：(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)阵发性房颤：7天，可自行终止者(3)反复性房颤：发作2次(4)持续性房颤：持续7天或更长（1年），经药物、电转复能复律者(5)永久性房颤：不能转为窦律的房颤 （电转复失败或不能电转复）孤立性房颤：年龄60岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。B.2019-ESC：（1）首诊房颤（2）阵发性房颤 7天，药物和电复律终止（4）长时间持续性房颤 持续1年+节律控制，（5）永久性房颤 患者接受心律失常状态，无节律控制。如准备复律治疗，又称“长时间持续性房颤 孤立性房颤：年龄2分口服抗凝剂
4、治疗增3项各1分抗凝治疗拓宽一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗v：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音A.John Camm,et al.Eur Heart J(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，Sidney C.Smith,et al.Europace(2019)8,651745 老新2019年AHA/ACC/HRS推荐采用CHA2DS2-VASc评分3.新型口服抗凝药(NOAC)启动形成凝血活酶形成TF/VIIaXIXIXaVIIIaXaIIa纤维蛋白原纤维蛋白利伐沙班 (Rivaroxaban)阿哌沙班 （Apixaban)达比加群酯（Dabi
5、gatran）1.直接Xa抑制剂 2.直接a抑制剂2019AHA/ACC/ESC房颤48h不抗凝抗凝（前3后4）2019 ESC房颤48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化转复转复转复转复房颤复律抗凝新策略抗凝治疗2019 ESC指南重要更新指南重要更新房颤转律抗凝流程房颤转律抗凝流程主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH）TOE再次升为I类推荐率律治疗：室率控制及节律控制率与律控制的选择I类 频率控制应作为伴轻微症状（EHRAI）老年房颤患者的初始治疗 在节律控制的整个过程中都应控制频率，以确保AF复发时心室率的控制 对于已充分频率控制仍有AF症状的患者推荐节律控制
6、IIa类 对于有房颤和房颤相关性心衰患者，节律控制可改善症状 不除外行导管消融的年轻、有症状的房颤患者，节律控制可作为初始治疗 对于触发因素或基质（缺血、甲亢）已纠正的AF患者应行复律治疗节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制先走实线再走虚线-2019 ESC指南30室率控制室率控制大部分患者控制心室率能显著减轻症状 与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标 相对减少了抗心律失常药物的副作用 由于心室率不规则，不少患者仍有症状 达不到窦性心律的血流动力学效果 控制心室率的药物有时可致严重心动过缓 房颤持续存在，仍需抗凝治疗 优 点缺 点31室率控制室率控制目 标：严格心室率控制：静息时心率
7、控制在60-80次/分，中度体力活动时控制在90-115次/分。宽松的心率控制：（静息时心率110次/分），心功能稳定、无明显房颤相关症状者 药物治疗射频消融房室结交界区+永久性人工心脏起搏方 法：-RACE II研究结论控制心室率n长期室控制I类nB受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或联合应用 （证据水平B）n预激伴房颤或有房颤史患者，用普罗帕酮或胺碘酮 （证据水平C）IIan出现持续症状或心动过速心肌病时，严格控制心室率（静息80bpm，中等运动110bpm）n除心功能III-IV级或不稳定心衰外，非持续性AF可用决奈达隆（证据水平C）n心衰、左室功能不全和不活动患者可用地高辛控制
8、心室率 （证据水平C）IIb类n当其他治疗无效或禁忌时，可用胺碘酮控制心室率 （证据水平C）III类n洋地黄不单独用于阵发性房颤的心室率控制 （证据水平B）33节律控制节律控制消除症状减少血栓栓塞事件改善血流动力学，防治心衰消除或减轻心房电重构 防止心动过速性心肌病药物致心律失常反复电转复并发症优 点缺 点节律控制节律控制 电转复 抗心律失常药 传统AAD：安碘酮、索他洛尔，IC类 新型AAD：决萘达隆、伊布利特、维那卡兰 消融术(外科或导管)房颤复律流程-2019ESC指南36转复窦性心律转复窦性心律一、电复律见效快、成功率高电复律后需用药物维持窦律者-复律前服胺碘酮或索他洛尔掌握电复律适应
9、症和禁忌症体外（经胸）直流电复律：作为持续性房颤发作时伴有血流动力恶化且经药物转复失败后的治疗，或作为房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛恶化的一线治疗电击能量：首次200J 如200J失败，300-360J 必须与R波同步发放电脉冲转复窦性心律I类 无器质性心脏病：氟卡胺、普罗帕酮 （证据水平：A）有器质性心脏病：胺碘酮 （证据水平：A）IIa类 无器质性心脏病：顿服氟卡胺（200-300mg）、普罗帕酮（450-600mg）（证据水平：B）IIb有器质性心脏病，无低血压和明显心衰：伊布利特（电解质和QT间期正常）（证据水平：A）III 不推荐地高辛、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔和其他B受体阻滞
10、剂、阿义马林转复新近发生的AF，二、推荐药物2019与2019年指南推荐级别比较药物给药途径 转复率（%）2019指南2019指南 多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIA房颤药物复律药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。
11、若未转复也可控制心室率 为何消融?怎样消融？房颤导管消融转复窦性心律1.抗心律失常药物维持窦律效果差Circulation 2019;109:150950%!AF导管消融v AFFIRM 平均随访4年，服胺碘酮的患者约58 停药，19是因为肺脏毒性v CTAF 需治疗的不良反应 胺碘酮（0.2/d)18，肺纤 维化2.5 索他洛尔或心律平17药物治疗不良反应发生率高2.导管消融优于药物AF导管消融The A4 StudyPierre Jas,Circulation.2019;118:2498-2505CABANA试验.2.导管消融优于药物AF导管消融几个临床研究相似结论：维持窦性心律改善症状提
12、高生活质量对生存率影响？阵发房颤消融策略v环PV 隔离非常有效，对大多数的阵发性房颤而言已经足够v仅对于既往有典型房扑病史或术中诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑的患者进行三尖瓣峡部的消融病 例 瞿XX，男，52岁，反复发作性心悸3年 心电图：频发房性早搏，反复短阵房颤 PV电隔离后电隔离后 清除或隔离触发灶慢性房颤的消融 改良心房基质肺静脉电隔离上腔静脉电隔离碎裂电位消融心房辅助线消融 关于上游药物治疗新指南指出近年来全部安慰剂对照双盲临床研究均未能证实ARBs与多不饱和脂肪酸对于AF的复发预防具有肯定疗效。RAAS抑制剂在房颤的二级预防中的作用尚需进一步研究。上游治疗 上游治疗：1.定义 通常将针
13、对房颤发生的病因、机制治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEI ARB 他汀类降脂药 3多不饱和脂肪酸上游治疗上游治疗：AF的一级预防IIa类n ACEI和ARB：心衰患者房颤的预防n ACEI和ARB：高血压，特别有左室肥大患者房颤的预防n 他汀类：CABG或PCI患者房颤的预防IIb类n 他汀类可用于基础心脏病特别是心衰患者新发房颤的预防III类n 不推荐将ACEI、ARB、他汀类作为无心血管疾病患者的一级预防上游治疗上游治疗：AF的二级预防IIb类nACEI、ARB：复发AF并应用抗心律失常药物的患者nACEI、ARB：预防阵发性AF反复发作 无器质性心脏病持续性AF电复律时，并有其
14、他病因 （如：高血压）需治疗时小 结1.推荐采用CHA2DS2-VASc评分而非CHA2DS2评分评估卒中风险；2.阿司匹林收效甚微；3.适当放宽心率控制范围；4.对于阵发性房颤，导管消融作为节律控制的一线治疗，但必须尊重病人的意愿。57谢谢！A.John Camm,et al.Eur Heart J(2019)doi:10.1093/eurheartj/ehq278 房颤显著提高卒中率房颤卒中患者预后差一般人群瓣膜房颤房颤5倍2-7倍17倍为了降低房颤死亡率，抗凝治疗地位必然提高房颤治疗目标及策略的转变抗凝治疗1.CHA2DS2-VASc评分2.阿司匹林地位下降3.新型口服抗凝药地位提升4.
15、复律抗凝策略5.左心耳封堵 率律治疗：室率控制及节律控制率与律控制的选择I类 频率控制应作为伴轻微症状（EHRAI）老年房颤患者的初始治疗 在节律控制的整个过程中都应控制频率，以确保AF复发时心室率的控制 对于已充分频率控制仍有AF症状的患者推荐节律控制 IIa类 对于有房颤和房颤相关性心衰患者，节律控制可改善症状 不除外行导管消融的年轻、有症状的房颤患者，节律控制可作为初始治疗 对于触发因素或基质（缺血、甲亢）已纠正的AF患者应行复律治疗2019与2019年指南推荐级别比较药物给药途径 转复率（%）2019指南2019指南 多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特静脉71IAIIbA 普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮静脉40-60 IIaAIA房颤药物复律阵发房颤消融策略v环PV 隔离非常有效，对大多数的阵发性房颤而言已经足够v仅对于既往有典型房扑病史或术中诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑的患者进行三尖瓣峡部的消融65谢谢！
