1、手足口病手足口病重症诊治重症诊治中的相关问题中的相关问题北京儿童医院北京儿童医院 钱素云钱素云手足口病手足口病-病原体病原体u肠道病毒感染引起肠道病毒感染引起柯萨奇柯萨奇A A、B B、C C群群ECOHECOHEV71EV71型型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起EV71感染的皮疹特点？v小、厚、硬小、厚、硬不痒，不疼，消退后不留痕迹不痒，不疼，消退后不留痕迹EV71引起的手足口病都是重症吗?v否否v但容易引发重症但容易引发重症 中国大陆中国大陆80%80%重症病例重症病例,90%90%死亡病例死亡病例由由EV71EV71感染所致感染所致 -重症肠道病毒重症肠道病毒71型
2、（型（EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识EV71引发重症的原因？n有嗜神经性有嗜神经性脑炎脑炎脑膜炎脑膜炎脑干脑炎脑干脑炎-脑脊髓炎脑脊髓炎中枢性呼吸、循环衰竭中枢性呼吸、循环衰竭肺出血、死亡肺出血、死亡EV71可使成人发病吗?v各年龄组易感各年龄组易感v成人隐性感染多成人隐性感染多,发病少发病少降低病死率的关键？及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点重症病例的救治从何时开始？v从第2期（神经系统受累期）开始v需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）v部分发展为危重病例
3、危急生命 v从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上2期治疗的要点？v降低颅内高压：降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿可用甘露醇，甘油果糖、速尿v控制液体入量：控制液体入量：60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（脱水剂不计算在内）（脱水剂不计算在内）v退热：退热：布洛芬，物理降温等布洛芬，物理降温等v止惊：止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 vIVIGIVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用可酌情应用v密切观察很重要密切观察很重要3期（危重型
4、）有哪些表现？-交感神经亢奋表现v心率、呼吸增快心率、呼吸增快v血压升高血压升高v发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花v血糖升高血糖升高v外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBC）升高）升高v积极救治存活机会较大积极救治存活机会较大3期治疗的要点？-常规v住住ICUICU，最好是，最好是PICUPICUv特级护理特级护理v各种生命体征的监护：各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等温、经皮氧饱和度等v插胃管、导尿插胃管、导尿v开放两条静脉通道开放两条静脉通道3期治疗的要点？-氧疗和呼吸支持v有呼吸衰竭，特别是肺有呼吸衰竭，特别是肺水
5、肿者水肿者早插管早插管v早插管机械通气是降低早插管机械通气是降低病死率的关键之一病死率的关键之一复苏器人工呼吸复苏器人工呼吸v注意注意 选择大小合适的气选择大小合适的气囊和面罩囊和面罩机械通气指征 v呼吸急促、减慢或节律改变v气道淡红色或血性分泌物v短期内肺部出现湿性啰音v胸部X线检查提示肺部渗出性病变v血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降v频繁抽搐伴深度昏迷v面色苍白、紫绀v血压下降3期治疗的要点？-氧疗和呼吸支持v气管导管、喉镜、复苏气管导管、喉镜、复苏囊等要备有多种型号囊等要备有多种型号3期治疗的要点？-血管活性药物血管活性药物v强心、扩血管为主强心、扩血管为主米力农：米力农：负荷量负荷量5
6、0-75 g/kg50-75 g/kg，维持量，维持量 0.25-0.75g/kg0.25-0.75g/kgminmin，多不超过，多不超过7272小时小时酚妥拉明：酚妥拉明：1-20g/kg1-20g/kgminmin硝普钠：硝普钠：0.5-5g/kg0.5-5g/kgminmin由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量血压控制在多少合适？p严重高血压值以下、正常血压以上严重高血压值以下、正常血压以上p儿童严重高血压的定义儿童严重高血压的定义2118mmHg118mmHg，舒张压，舒张压82mmHg82mmHg；3-53-5岁：收缩压岁：收缩压118mmHg118mm
7、Hg，舒张压，舒张压84mmHg84mmHg -重症肠道病毒重症肠道病毒71型（型（EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识 3期治疗的要点？-丙种球蛋白丙种球蛋白v可能起到一定的阻断病情作用可能起到一定的阻断病情作用 中和炎性介质？中和炎性介质？特异性抗体特异性抗体v1.0 g/1.0 g/（kgkgd d），连续应用），连续应用2 2天天3期治疗的要点？-糖皮质激素糖皮质激素 有助于：有助于：抑制炎症反应抑制炎症反应降低微血管通透性，稳定细胞膜降低微血管通透性，稳定细胞膜防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应危重患者部分有肾上腺皮质功能不全危重
8、患者部分有肾上腺皮质功能不全多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71EV71感感染所致的脑水肿和肺水肿染所致的脑水肿和肺水肿副作用？副作用？病毒扩散病毒扩散3期治疗的要点？-糖皮质激素糖皮质激素v甲基泼尼松龙：甲基泼尼松龙：1-2 mg/1-2 mg/（kgkgd d）v氢化可的松：氢化可的松：3-5 mg/3-5 mg/（kgkgd d）v地塞米松：地塞米松：0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkgd d）v病情稳定后，病情稳定后，尽早停用尽早停用v慎用大剂量慎用大剂量糖皮质激素冲击糖皮质激素冲击3期治疗的要点？-抗病毒药物抗病毒药物
9、 v尚无确切有效的抗EV71病毒药物v利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天v阿昔洛韦和更昔洛韦：无效 4 4期（心肺衰竭期）有哪些表现？期（心肺衰竭期）有哪些表现？v与脑干脑炎所致神经源与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰性肺水肿、循环功能衰竭有关，竭有关，救治困难救治困难心动过速或心动过缓心动过速或心动过缓呼吸急促，紫绀，咳粉呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液红色泡沫痰或血性液持续持续血压降低血压降低 亦有病例以严重脑功能亦有病例以严重脑功能衰竭为主衰竭为主 4期治疗的要点？-血管活性药物血
10、管活性药物v使用正性肌力及升压药物使用正性肌力及升压药物v多巴胺：多巴胺：5-15g/kg5-15g/kgminminv多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2-20g/kg2-20g/kgminminv去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：0.05-2g/kg0.05-2g/kgminminv肾上腺素：肾上腺素：0.05-2g/kg0.05-2g/kgminminv从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳小剂量为佳 4期治疗的要点？-丙种球蛋白丙种球蛋白v第第4 4期使用期使用IVIGIVIG的疗效有限的疗效有限4期治疗的要点？-糖皮质激素糖皮质激素v可酌情给予糖皮质激
11、素治疗可酌情给予糖皮质激素治疗 v用法同第用法同第3 3期期机械通气模式 v常用压力控制通气v有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气高频呼吸机高频呼吸机机械通气参数调节机械通气参数调节v目标目标维持维持PaO2PaO2在在60-80mmHg60-80mmHg以上以上PaCO2PaCO2在在35-45 mmHg35-45 mmHg控制肺水肿和肺出血控制肺水肿和肺出血v肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气是唯一止血的方法气是唯一止血的方法机械通气参数调节机械通气参数调节-仅有中枢性呼吸衰竭者仅有中枢性呼吸衰竭者吸入氧浓度吸入氧浓度：21-40%21-4
12、0%PIPPIP：15-25 cmH2O15-25 cmH2O（含（含PEEPPEEP）PEEPPEEP：4-5 cmH2O4-5 cmH2O，呼吸频率：呼吸频率：20-40 20-40 次次/分分潮气量：潮气量：6-8 ml/kg 6-8 ml/kg 机械通气参数调节机械通气参数调节-肺水肿或肺出血者肺水肿或肺出血者 v建议呼吸机初调参数建议呼吸机初调参数吸入氧浓度：吸入氧浓度：60%-100%60%-100%PIP:PIP:20-30cmH2O20-30cmH2O（含（含PEEPPEEP）PEEP:PEEP:6-12cmH2O6-12cmH2O呼吸频率：呼吸频率：20-40 20-40 次
13、次/分分潮气量潮气量:6-8 ml/kg6-8 ml/kgv参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2OPEEP 2cmH2O，一，一般不超过般不超过20cmH2O20cmH2O，注意同时调节，注意同时调节PIP PIP 撤机指征撤机指征v自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好v氧合指数（氧合指数（OI=PaO2/FiO2OI=PaO2/FiO2100100）300 300 mmHgmmHg，胸片好转，胸片好转v意识状态好转意识状态好转v循环稳定循环稳
14、定v无其他威胁生命的并发症无其他威胁生命的并发症建立静脉通道建立静脉通道v开放两条静脉通道开放两条静脉通道v建立静脉通路困难，推建立静脉通路困难，推荐荐骨髓输液骨髓输液胫骨骨髓穿刺胫骨骨髓穿刺 优点优点 操作简单操作简单 穿刺成功率高穿刺成功率高 不仅可应用许多药物不仅可应用许多药物 还可输血、采集标本还可输血、采集标本 被誉为永不萎陷的静脉被誉为永不萎陷的静脉。如何应用抗生素？如何应用抗生素？v不主张预防性应用抗生素不主张预防性应用抗生素v有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本，尽量针对性用药本，尽量针对性用药体外膜氧合（体外膜氧合（ECMOECMO）
15、v虽然虽然ECMOECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症疗重症EV71EV71感染的经验很少感染的经验很少v当重症当重症EV71EV71感染经机械通气、血管活性药物和液体感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用疗法等治疗无好转，可考虑应用v脑功能衰竭患者不宜应用脑功能衰竭患者不宜应用ECMOECMO存在问题存在问题v缺乏特效治疗缺乏特效治疗v沟通不足或不能早期识别易出现纠纷沟通不足或不能早期识别易出现纠纷v基层医生对重症患者要及时转院基层医生对重症患者要及时转院v大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节病毒感染流行的重要环节存在问题存在问题v重视生命体征评估和精神、神经系统检查重视生命体征评估和精神、神经系统检查v不能单以体温高低判断病情轻重不能单以体温高低判断病情轻重v不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标绝对指标
