1、护理质量管理与医院评审刘鑫刘鑫法律与医学杂志编辑部法律与医学杂志编辑部论 题 v 前言前言v 质量与质量管理质量与质量管理v 医疗、护理质量管理的共性问题医疗、护理质量管理的共性问题v 护理质量管理体系护理质量管理体系v 医院评审基本要求医院评审基本要求v 医院评审中对护理管理的要求医院评审中对护理管理的要求v 护理文书的书写护理文书的书写v 医疗告知医疗告知护理告知护理告知v 护理纠纷防范护理纠纷防范v 案例分析案例分析前言v 护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一火索之一v 护理评审是医院评审的重要组成部分护理评审是医院评审的重要组成部分质量与
2、质量管理（1）v 质量的概念质量的概念质量与质量管理（2）v 关于质量的定义分析关于质量的定义分析质量与质量管理（3）v 系统（系统（system）、体系）、体系质量与质量管理（4）v 质量体系（质量体系（QS）、质量管理体系（）、质量管理体系（QMS）医疗、护理质量管理共性问题（1）v 医疗服务质量管理面临的主要问题医疗服务质量管理面临的主要问题医疗、护理质量管理共性问题（2）v 改善医疗服务质量的目的改善医疗服务质量的目的医疗、护理质量管理共性问题（3）v 医疗质量与患者满意的示例：医疗质量与患者满意的示例：（1）预期（3）惊喜（2）满意护士每天测量体温、脉搏、血压做完检查后医师详细说明病
3、情孕妇生完孩子院方提供热食医疗、护理质量管理共性问题（4）v 医疗服务质量的内容医疗服务质量的内容医疗、护理质量管理共性问题（5）v医疗质量概念外沿扩大医疗质量概念外沿扩大医疗、护理质量管理共性问题（6）v 全面质量管理（全面质量管理（TQM）：）：医疗、护理质量管理共性问题（7）v 标杆（标杆（Benchmark）：）：TQM理念理念传统质量管理理念传统质量管理理念质量是可以量化的质量是可以量化的质量是无形的质量是无形的消费者定义消费者定义医院定义医院定义合作伙伴关系合作伙伴关系“我们他们我们他们”关系关系侧重于工作程序侧重于工作程序侧重于最终结果侧重于最终结果医疗、护理质量管理共性问题（8
4、）TQM理念理念传统质量管理理念传统质量管理理念预防系统预防系统应答系统应答系统无差错理念无差错理念可以接受的质量水平可以接受的质量水平以事实为依据管理以事实为依据管理经验管理经验管理培训、授权员工培训、授权员工员工控制员工控制医院各个工作环节医院各个工作环节质量控制部门质量控制部门质量持续改进质量持续改进达到质量要求达到质量要求医疗、护理质量管理共性问题（9）v 持续质量改进的要求：持续质量改进的要求：医疗、护理质量管理共性问题（10）v 标杆的作用（服务量标杆的作用（服务量-质量投入质量投入-价格的关系）价格的关系）医疗、护理质量管理共性问题（11）v 质量管理圈（质量管理圈（QCC）实施
5、计划试行评估戴明环（动画）戴明环（动画）医疗、护理质量管理共性问题（12）v Deming Deming 链环反应链环反应护理质量管理（1）v 护理质量的概念护理质量的概念护理质量管理（2）v 护理质量的特性护理质量的特性护理质量管理（3）v 护理质量管理护理质量管理护理质量管理（4）v 护理质量管理体系护理质量管理体系护理质量管理（5）v 护理质量管理的原则护理质量管理的原则护理质量管理（6）v 护理质量管理的任务护理质量管理的任务护理质量管理（7）v 护理质量管理的作用和意义护理质量管理的作用和意义护理质量管理（8）v 护理质量管理体系要素护理质量管理体系要素护理质量管理的建立与实施（1）
6、v 护理质量管理文件的制定护理质量管理文件的制定护理质量管理建立与实施（2）v 制定质量方针制定质量方针护理质量管理建立与实施（3）v 规定质量职责和职权规定质量职责和职权医疗质量管理的组织体系医院领导技术主管（可兼）质量管理部门质量管理部门科室质量主管（可兼）科室科室科室科室科室科室技术委员会行政管理部门后勤保障部门投诉、监督部门投诉、监督部门领导层管理层被管理层护理质量管理委员会病房护理质量控制组基础护理质量控制组护理记录书写质量控制组抢救室治疗室换药室处置室护办室质量控制组三基训练质量控制组护理规章制度质量控制组手术室质量控制组门诊护理质量控制组准备考核项目及时间表抽调考核小组成员通知科
7、室协定改善行动计划再次考核实施再次考核完成考核报告依据考核标准评分考核报告报护理部（附考核标准及评分结果）制定考核表实施考核并记录考核结果分析讨论考核结果需要改善？改善行动成功？是否否护理质量管理建立与实施（4）v 护理质量管理文件及考核标准护理质量管理文件及考核标准护理质量管理建立与实施（5）v 护理程序文件护理程序文件 患者发生误吸后使患者仰卧位，头低脚高通知主管医师扣拍背部，尽可能使吸入物排除清理口腔内痰液、呕吐物协助医师通知家属并向家属交待病情协助医师做好抢救工作做好护理记录医院评审的基本要求（1）v 医疗质量评价医疗质量评价医院评审的基本要求（2）v 医疗质量评价的内容（医疗质量评价
8、的内容（2）医院评审的基本要求（3）v 医疗质量评价应注意的问题医疗质量评价应注意的问题医院评审的基本要求（4）v 评审的关键所在评审的关键所在医院评审标准中护理管理要点评审需准备的护理资料（1）v 护理管理资料护理管理资料v 护理部的工作汇报：护理部的工作汇报：v 护理管理组织体系（管理架构图）护理管理组织体系（管理架构图）v 护理人员状况（护理人员总数；年龄结构；护理人员状况（护理人员总数；年龄结构；学历结构；职称结构等）学历结构；职称结构等）v 护理人才梯队建设；护士注册情况；护理人才梯队建设；护士注册情况；评审需准备的护理资料（2）v 护理管理资料护理管理资料评审需准备的护理资料（3）
9、v 相关规章制度相关规章制度评审需准备的护理资料（4）v 护理安全管理资料护理安全管理资料评审需准备的护理资料（5）v 护理持续质量改进护理持续质量改进评审需准备的护理资料（6）v 医院感染管理资料医院感染管理资料评审需准备的护理资料（7）v 护士继续教育资料护士继续教育资料专科护士对危重病人情况掌握要点(1)v 对病人一般情况的了解对病人一般情况的了解.专科护士对危重病人情况掌握要点(2)v 对病人治疗及护理方案的掌握程度对病人治疗及护理方案的掌握程度专科护士对危重病人情况掌握要点(3)v 健康宣教和护理措施到位程度，并能得到病健康宣教和护理措施到位程度，并能得到病人或家属认可。人或家属认可
10、。v 有针对性的康复计划和有效的病人管理措施，有针对性的康复计划和有效的病人管理措施，并得到病人或家属的认可。并得到病人或家属的认可。护理文书医护人员要转变病历观念（1）当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据关于民事诉讼证据若干规定若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及证的制度，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律、法等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年
11、的病历书写要求受到新形势、新情况的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。是医务人员面临的新课题。医护人员要转变病历观念（2）v 病历的功能在扩展病历的功能在扩展v 病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管求不再只是
12、医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。大患者及社会的挑剔以及法律的约束。v 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。待，将其作为证据来对待。医护人员要转变病历观念（3）护理文书书写规范（1）v 2002年年8月月16日发布的日发布的病历书写基本规范病历书写基本规范（试行）（试行）v 基本要求（基本要求（1）护理文书书写规范（
13、2）v 基本要求（基本要求（2）护理文书书写规范（3）v 基本要求（基本要求（3）护理文书书写规范（4）v 基本要求（基本要求（4）护理文书书写规范（5）v 住院病历内容住院病历内容：体温单、医嘱单：体温单、医嘱单、手术护理记录、手术护理记录单单、护理记录、护理记录（一般病人护理记录、重危患者护（一般病人护理记录、重危患者护理记录）（第理记录）（第16条）条）v 手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当应当在手术结束后即时完成
14、。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术器械护士签名等。（第（第23条第条第14项）项）护理文书书写规范（6）v医嘱（第医嘱（第29条）条）护理文书书写规范（7）v 体温单（第体温单（第31条）条）护理文书书写规范（8）v 护理记录（第护理记录（第32条）条）w 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。w 一般患者护理记录是指护士根
15、据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。w 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。护理文件书写质量检查要点（1）v 体温单体温单护理文件书写质量检查要点（2）v 医嘱单医嘱单护理文件书写质量检查要点（3）v 危
16、重患者护理记录（危重患者护理记录（1）护理文件书写质量检查要点（4）v 危重患者护理记录（危重患者护理记录（2）护理文件书写质量检查要点（5）v 危重患者护理记录（危重患者护理记录（3）护理文件书写质量检查要点（6）v 危重患者护理记录（危重患者护理记录（4）护理文件书写质量检查要点（7）v 一般患者护理记录（一般患者护理记录（1）护理文件书写质量检查要点（8）v 一般患者护理记录（一般患者护理记录（2）护理文件书写质量检查要点（9）v 一般患者护理记录（一般患者护理记录（3）w 记录内容：护理文件书写质量检查要点（10）v 一般患者护理记录（一般患者护理记录（4）护理文件书写质量检查要点(1
17、1)（1）护理文件书写质量检查要点(12)（2）护理文件书写质量检查要点(13)（3）护理文件书写质量检查要点(14)（4）护理文件书写质量检查要点(15)v 护理文件记录的规范要求护理文件记录的规范要求（1）护理文件书写质量检查要点(16)（2）护理文件书写质量检查要点(17)v 护理文件记录的规范要求护理文件记录的规范要求（3）护理文件书写常见问题(1)v 护理文件记录存在的共性问题（护理文件记录存在的共性问题（1）护理文件书写常见问题(2)v 护理文件记录存在的共性问题（护理文件记录存在的共性问题（2）护理文件书写常见问题(3)v 护理文件记录存在的共性问题（护理文件记录存在的共性问题（
18、3）护理文件书写常见问题(4)v 体温单记录中存在的问题体温单记录中存在的问题护理文件书写常见问题(5)v 医嘱单记录中存在的问题（医嘱单记录中存在的问题（1）护理文件书写常见问题(6)v 医嘱单记录中存在的问题（医嘱单记录中存在的问题（2）护理文件书写常见问题(7)v 医嘱单记录中存在的问题（医嘱单记录中存在的问题（3）护理文件书写常见问题(8)v 护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题护理文件书写常见问题(9)v 护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题护理文件书写常见问题(10)v 护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题护理文件书写常见问题(11)
19、v 护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题护理文件书写常见问题(12)v 护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题护理文件书写常见问题(13)v 存在问题的护理文书总体法律评价存在问题的护理文书总体法律评价护理工作中的医疗纠纷(1)v 护理工作的特点护理工作的特点 护理工作中的医疗纠纷(2)v 护理医疗纠纷的特点护理医疗纠纷的特点 护理工作中的医疗纠纷(3)v 护理医疗纠纷产生的原因护理医疗纠纷产生的原因 护理工作中的医疗纠纷(4)v 护理工作中需要注意的方面（纠纷的防范）护理工作中需要注意的方面（纠纷的防范）护理告知v 护理告知知情同意w 护士与患者之间，权利与义务的关系v 护理告知护患沟通w 有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别护理告知护患沟通法定性法律要求护理技巧范围，内容特定护理事项护理、生活等多方面对象先患者，后家属随机性质护理工作一部分与护理工作有关护理告知v 告知的主体告知的主体护理告知v 告知的意义和作用告知的意义和作用护理纠纷案例分析v 案情案情v 法院判决法院判决v 观点、分析观点、分析v 经验教训经验教训
