1、消化性溃疡病诊断与治疗规范消化性溃疡病诊断与治疗规范nPUPU（peptic ulcerpeptic ulcer）n20082008年年n20132013年年n20162016年年1消化性溃疡病（消化性溃疡病（PU）的流行病学）的流行病学n仍是最常见消化病之一仍是最常见消化病之一n一生中约一生中约10%10%n任何年龄可发病，多在任何年龄可发病，多在20205050岁岁n男男:女为女为2 25:15:1，DU:GUDU:GU为为3:13:1n定义：黏膜坏死缺损定义：黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层穿透黏膜肌层2PUPU的病因与发病机制的病因与发病机制黏膜损害因素与自身防御黏膜损害因素与自身防御-修复因
2、素修复因素失衡失衡nHPHP感染：感染：最重要病因最重要病因 1 1、HPHP感染者感染者15%15%出现出现PUPU HPHP毒力、遗传易感性毒力、遗传易感性 2 2、不同部位、不同部位HPHP感染引起溃疡机制不同感染引起溃疡机制不同 胃窦部胃窦部HPHP感染感染-DU-DU 胃体部胃体部HPHP感染感染-GU-GU3PU的病因与发病机制的病因与发病机制nNSAIDS及阿司匹林：及阿司匹林：主要病因之一主要病因之一 1、NSAID服用者服用者1530%患患PU 2、NSAID服用者溃疡出血、穿孔危险增加服用者溃疡出血、穿孔危险增加46倍倍 3、NSAID损伤黏膜机制损伤黏膜机制 局部作用：透
3、过细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子局部作用：透过细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子 系统作用：抑制系统作用：抑制COX-1，PGE4PUPU的病因与发病机制的病因与发病机制n胃酸分泌异常：胃酸分泌异常：无酸无溃疡无酸无溃疡nGCSGCS、抗肿瘤药、抗凝药、其他抗血小板药、抗肿瘤药、抗凝药、其他抗血小板药n吸烟、饮食吸烟、饮食n遗传遗传n应激与心理因素应激与心理因素n胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常5PUPU的诊断的诊断主要症状：主要症状：n典型症状：中上腹痛、反酸典型症状：中上腹痛、反酸n腹痛发生与进餐的关系：鉴别腹痛发生与进餐的关系：鉴别GUGU与与DUDUn症状不典型者渐多症状不典型者渐
4、多nNSAIDNSAID相关溃疡无症状者居多相关溃疡无症状者居多n部分部分PUPU以上消化道出血为首发表现以上消化道出血为首发表现n非特异性症状：恶心、厌食、纳差、腹胀等非特异性症状：恶心、厌食、纳差、腹胀等6PUPU的诊断的诊断主要并发症：主要并发症：n上消化道出血上消化道出血最常见最常见n穿孔：多见于老年患者穿孔：多见于老年患者n幽门梗阻：少见幽门梗阻：少见n癌变癌变 统计学上胃溃疡与胃癌呈正相关统计学上胃溃疡与胃癌呈正相关 病理组织学角度看胃溃疡会否恶变尚无定论病理组织学角度看胃溃疡会否恶变尚无定论7PUPU的诊断的诊断胃镜检查胃镜检查n最主要的诊断方法最主要的诊断方法 1 1、观察部位
5、、形态、大小、深度、病期、周围黏膜情况、观察部位、形态、大小、深度、病期、周围黏膜情况 2 2、镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值、镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值 3 3、对胃溃疡应常规作活检，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合、对胃溃疡应常规作活检，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合 4 4、对不典型或难愈合的溃疡进一步做相关检查、对不典型或难愈合的溃疡进一步做相关检查 如胃肠如胃肠X X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜nNSAID-NSAID-溃疡：溃疡：1 1、以胃多见，分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位、以胃多见，分布在胃窦、胃体、胃角
6、等不同部位 2 2、溃疡形态多样，大小不一、溃疡形态多样，大小不一 3 3、常呈多发、浅表性溃疡、常呈多发、浅表性溃疡8PUPU的诊断的诊断检测检测HPHP：n常规常规行行HPHP相关检查相关检查 RUTRUT、组织学检测、组织学检测、1313C-UBT C-UBT、1414C-UBTC-UBT、粪便抗原检测粪便抗原检测n影响检测的因素：影响检测的因素：1 1、近期用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂、抑酸剂、近期用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂、抑酸剂 2 2、尿素酶依赖试验假阴性：活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤、尿素酶依赖试验假阴性：活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤 3 3、
7、肠化生组织中、肠化生组织中HPHP检出率低检出率低 4 4、对策：不同时间，采用多种方法，依赖尿素酶、对策：不同时间，采用多种方法，依赖尿素酶+不依赖尿素酶的方法不依赖尿素酶的方法n病理提示有病理提示有活动性炎症活动性炎症时高度提示有时高度提示有HPHP感染感染n活动性活动性PUPU排除排除NSAID-NSAID-溃疡后溃疡后HPHP感染率感染率95%95%9PUPU的诊断的诊断n鉴别诊断：鉴别诊断：与与其他疾病继发其他疾病继发的上消化道溃疡鉴别：的上消化道溃疡鉴别：胃癌胃癌 淋巴瘤淋巴瘤 克罗恩病克罗恩病 结核病结核病 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染10PUPU的治疗的治疗n一般治疗一般治疗
8、1 1、活动期注意休息，避免剧烈运动、活动期注意休息，避免剧烈运动 2 2、避免刺激性饮食、避免刺激性饮食 3 3、戒烟、戒烟 4 4、戒酒、戒酒11PUPU的治疗的治疗n抑酸治疗抑酸治疗 1 1、地位：地位：是缓解症状、愈合溃疡的主要措施，首选是缓解症状、愈合溃疡的主要措施，首选PPIPPI 2 2、用法用量：用法用量：标准剂量标准剂量PPIPPI，日，日1 1次，早餐前半小时服次，早餐前半小时服 3 3、疗程：疗程：DU4DU4周，周，GU6-8GU6-8周，巨大溃疡、高危因素者延长周，巨大溃疡、高危因素者延长 4 4、HPHP阳性阳性PUPU：抗抗HPHP结束后结束后继续继续用用PPIP
9、PI，直到疗程结束，直到疗程结束 5 5、治疗胃泌素瘤：双倍标准剂量或更大量、治疗胃泌素瘤：双倍标准剂量或更大量PPIPPI，分两次用，分两次用12PUPU的治疗的治疗n根除根除HPHP治疗治疗 1 1、地位：应成为、地位：应成为HPHP阳性阳性PUPU的基本治疗的基本治疗 2 2、抗菌药物耐药率：、抗菌药物耐药率：甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星较高甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星较高 阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低，可重复用可重复用 3 3、目前推荐方案：铋剂、目前推荐方案：铋剂+PPI+PPI+两种抗菌药物两种抗菌药物 4 4、如果两次根除失败，仔
10、细评估，至少间隔、如果两次根除失败，仔细评估，至少间隔3-63-6月再治疗月再治疗 5 5、抑酸剂很重要、抑酸剂很重要：选作用稳定、效高、受选作用稳定、效高、受CYP2C19CYP2C19基因多态性影响小的基因多态性影响小的PPIPPI 6 6、HPHP根除治疗后需评估疗效根除治疗后需评估疗效 7 7、尚不明确益生菌能否有助于根除、尚不明确益生菌能否有助于根除HPHP13PUPU的治疗的治疗n其他治疗其他治疗 1 1、联合应用胃黏膜保护剂：、联合应用胃黏膜保护剂：提高溃疡愈合质量，减少复发提高溃疡愈合质量，减少复发 重点应用情形重点应用情形：老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡老
11、年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡 2 2、中医药治疗有效、中医药治疗有效14PUPU的治疗的治疗NSAID-NSAID-溃疡的防治：溃疡的防治：n首选停用首选停用NSAIDNSAID，用药首选，用药首选PPIPPIn胃黏膜保护剂有一定治疗作用胃黏膜保护剂有一定治疗作用nNSAID-NSAID-溃疡并发症危险因素：溃疡并发症危险因素：1 1、胃肠道溃疡病史；年龄；存在其他合并症（、胃肠道溃疡病史；年龄；存在其他合并症（DMDM、肝硬化、缺血性、肝硬化、缺血性心脏病、肿瘤、脑血管病等）；并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮质心脏病、肿瘤、脑血管病等）；并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮质激素
12、、激素、SSRISSRI等；慢性肾功能不全及血液透析；合并等；慢性肾功能不全及血液透析；合并HPHP感染等。感染等。2 2、NSAIDNSAID使用类型、剂量、疗程使用类型、剂量、疗程15PUPU的诊断的诊断NSAID-NSAID-溃疡并发症预防建议（溃疡并发症预防建议（20092009年年ACGACG）风险等级风险等级危险因素危险因素预防建议预防建议高风险高风险曾有特别是近期发生溃疡并曾有特别是近期发生溃疡并发症发症停用停用NSAIDNSAID和阿司匹林，不能停用则用选和阿司匹林，不能停用则用选择性择性COXCOX2 2抑制剂抑制剂+高剂量高剂量PPIPPI存在存在2 2个以上危险因素个以上
13、危险因素中风险中风险（1-21-2个危险因素）个危险因素）年龄大于年龄大于6565岁岁单独选用选择性单独选用选择性COXCOX2 2抑制剂或非选择性抑制剂或非选择性NSAID+PPINSAID+PPI高剂量高剂量NSAIDNSAID或阿司匹林治疗、或阿司匹林治疗、或联用两种以上或联用两种以上NSAIDNSAID有溃疡病史但无并发症有溃疡病史但无并发症合并应用合并应用NSAIDNSAID和阿司匹林、和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素抗凝剂或糖皮质激素低风险低风险无危险因素无危险因素可应用非选择性可应用非选择性NSAIDNSAID16PUPU的治疗的治疗日本胃肠学会日本胃肠学会20152015年年PU
14、PU循证临床实践指南：循证临床实践指南：1 1、未行风险分层，认为对于即使无、未行风险分层，认为对于即使无PUPU病史的患者也应行病史的患者也应行NSAIDNSAID溃溃疡的预防治疗。疡的预防治疗。2 2、将低剂量阿司匹林相关性、将低剂量阿司匹林相关性PUPU单独归为一类，认为抑酸药可减单独归为一类，认为抑酸药可减少并预防低剂量阿司匹林相关性溃疡及其出血的发生，即使患者少并预防低剂量阿司匹林相关性溃疡及其出血的发生，即使患者既往无既往无PUPU史，仍推荐抑酸治疗以减少并预防低剂量阿司匹林相关史，仍推荐抑酸治疗以减少并预防低剂量阿司匹林相关性性PUPU的发生。的发生。17PUPU的治疗的治疗PU
15、PU并发出血的治疗：并发出血的治疗：n怀疑怀疑PUPU合并活动性出血时，尽可能合并活动性出血时，尽可能2424小时内性急诊内镜检查，有循环小时内性急诊内镜检查，有循环衰竭征象者先迅速纠正循环衰竭。衰竭征象者先迅速纠正循环衰竭。n尽可能早期应用尽可能早期应用PPIPPI可改善出血灶在胃镜下的表现。可改善出血灶在胃镜下的表现。n对胃镜止血对胃镜止血止血治疗后的高危患者，给予静脉大剂量止血治疗后的高危患者，给予静脉大剂量PPI 72小时，并小时，并适当延长大剂量适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日静脉输注，每日次，使用，此后口服标准剂量次，使用，此
16、后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。直至溃疡愈合。18PUPU的治疗的治疗PUPU并发出血的治疗：并发出血的治疗：n对于溃疡出血患者，早期行对于溃疡出血患者，早期行HP检查，根除治疗应在检查，根除治疗应在出血停止后尽早开始。出血停止后尽早开始。n由于胃内出血和由于胃内出血和PPI的使用可使急性期患者的使用可使急性期患者HP组织组织学检测的假阴性率升高，故而学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测对于急性期检测HP阴阴性的溃疡出血患者，建议出血停止周后重复行性的溃疡出血患者，建议出血停止周后重复行HP检测检测，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。19P
17、UPU的复发和预防的复发和预防n复发因素：复发因素：主要原因主要原因：HPHP感染、长期服用感染、长期服用NASIDNASID和阿司匹林和阿司匹林 其他原因：吸烟、饮酒、不良生活习惯其他原因：吸烟、饮酒、不良生活习惯n对复发性溃疡的治疗，首先分析其原因，做出相应处理对复发性溃疡的治疗，首先分析其原因，做出相应处理n长期服用阿司匹林或长期服用阿司匹林或NSAIDNSAID不能停药者，更换为选择性不能停药者，更换为选择性COXCOX2 2抑制剂，或同时服用抑制剂，或同时服用PPIPPI预防预防PUPU（显著优于（显著优于H H2 2RARA）n氯吡格雷和氯吡格雷和PPIPPI联用弊大于利？联用弊大于利？20
