1、中医外科学甲状腺疾病甲状腺疾病大纲要求v 重点：瘿病的概念、病因病机及颈部疾病的检查方法是本章的重点。v 难点：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈鉴别诊断与不同瘿病辨病辨证结合治疗的异同。讲授题纲v 瘿病概述v 第一节 气瘿v 第二节 肉瘿v 第三节 瘿痈(自学)v 第四节 石瘿瘿病概述瘿病(Goiter-Enlarged thyroid gland)瘿，肿大的甲状腺。陈无择：五瘿陈无择：五瘿石瘿：坚不可移石瘿：坚不可移肉瘿：皮色不变肉瘿：皮色不变筋瘿：筋脉露结筋瘿：筋脉露结血瘿：赤脉交结血瘿：赤脉交结气瘿：随喜怒消长气瘿：随喜怒消长甲状腺的形态与解剖位置呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶甲状腺检查方法体位甲
2、状腺检查方法望诊甲状腺检查方法触诊甲状腺检查方法触诊甲状腺检查方法听诊4.听诊钟型听诊器收缩期杂音：提示甲亢！甲状腺肿临床常用的四度分类法看不见，摸不着。看不见，摸得着，不超过胸锁乳突肌内缘。看的见，摸得着，不超过胸锁乳突肌外缘。看的见，摸得着，超过胸锁乳突肌外缘。v0 0度：度：v度：度：v度：度：v度：度：甲状腺肿大分度(度)甲状腺肿大分度(度)甲状腺肿大分度(度)胸锁乳突肌外缘胸锁乳突肌外缘 甲状腺肿大分度(度)甲状腺的生理功能90碘都集中在甲状腺中合成、储存和分泌甲状腺素并受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。促进机体新陈代谢促进机体新陈代谢提高神经兴奋性提高神经兴奋性 促进生长发
3、育促进生长发育脏腑经络归属任脉任脉督脉督脉脏腑经络归经足厥阴肝经足少阴肾经足少阴肾经循喉咙，挟舌本循喉咙，挟舌本沿气管后，进入喉沿气管后，进入喉头部，连目系头部，连目系 病因病机 情志不畅情志不畅肝失疏泄肝失疏泄1 1气滞气滞2 2血瘀血瘀如：气瘿如：气瘿如如:石瘿石瘿脾失健运脾失健运痰湿内生痰湿内生3.3.痰凝痰凝其它原因其它原因气机阻滞气机阻滞如：肉瘿如：肉瘿4 4痰火郁结痰火郁结肝郁胃热肝郁胃热风湿风火风湿风火如：瘿痈如：瘿痈5 5冲任失调冲任失调肝肾不足肝肾不足心悸、烦热、多汗、月心悸、烦热、多汗、月经不调经不调治疗 瘿的治疗分药物治疗与手术治疗两大类：1药物治疗：瘿痈、早期的气瘿、肉
4、瘿及晚期石瘿不适合手术者。2手术治疗：石瘿应早期诊断，尽早手术治疗。其它瘿病药物治疗无效或可能恶变时，应选择手术治疗。药物治疗-（1）理气解郁症症 候候代表方代表方常用常用药物药物 发病与精神因素有关，或见发病与精神因素有关，或见急躁易怒、胸闷、善太息。苔薄急躁易怒、胸闷、善太息。苔薄白，脉弦滑。白，脉弦滑。逍遥散逍遥散加减。加减。柴胡、川楝子、元胡、香附、青柴胡、川楝子、元胡、香附、青皮、陈皮、木香、砂仁、枳壳、皮、陈皮、木香、砂仁、枳壳、郁金郁金药物治疗-（2）活血祛瘀症症 候候代表方代表方常用常用药物药物 肿块色紫坚硬，表面不平，肿块色紫坚硬，表面不平，推之不移，痛有定处，舌紫暗，推之不
5、移，痛有定处，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。桃红四物汤加减。桃红四物汤加减。赤芍、丹参、三棱、莪术、赤芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、血竭血竭药物治疗-（3）化痰软坚症症 候候代表方代表方常用常用药物药物坚实或有囊性感，不红不热，梅坚实或有囊性感，不红不热，梅核气，胸膈痞闷，苔薄腻，脉滑。核气，胸膈痞闷，苔薄腻，脉滑。海藻玉壶汤海藻玉壶汤夏枯草、海蛤壳、海浮石、夏枯草、海蛤壳、海浮石、生牡蛎、半夏、贝母、黄药子、生牡蛎、半夏、贝母、黄药子、山慈菇、白芥子山慈菇、白芥子药物治疗-（4）清热化痰症症 候候代表方代表方常用常用药物药
6、物 颈部红、肿、热、痛，舌红，颈部红、肿、热、痛，舌红，苔黄，脉弦数。苔黄，脉弦数。柴胡清肝汤柴胡清肝汤夏枯草、栀子、象贝母、青皮、夏枯草、栀子、象贝母、青皮、黄芩、海蛤粉、瓜蒌仁、天花粉、黄芩、海蛤粉、瓜蒌仁、天花粉、连翘连翘药物治疗-（5）调摄冲任症症 候候代表方代表方常用常用药物药物 面色无华，腰酸肢冷，月经面色无华，腰酸肢冷，月经量少色淡，甚或闭经。舌淡，苔量少色淡，甚或闭经。舌淡，苔白，脉沉细。白，脉沉细。右归饮右归饮熟地、仙茅、淫羊藿、杜仲、枸熟地、仙茅、淫羊藿、杜仲、枸杞、山萸肉、菟丝子、肉桂、杞、山萸肉、菟丝子、肉桂、药物治疗补充：温经汤 v 温经汤金匮要略v 陈修园，新校注陈
7、修园医书-金匮方歌括：手掌烦热，唇干口燥。冲任虚寒，瘀血内停，津不上承。川芎10 白芍10 甘草10 当归10 党参10阿胶10 桂枝10 丹皮10 法夏15 麦冬30生姜15 吴茱萸10注意与妇人良方大全中的温经汤区别 第一节气瘿(simple goiter)概述俗称“大脖子”病。相当于西医的单纯性甲状腺肿和部分地方性甲状腺肿。simple goiter 临床特点 以甲状腺肿大，能随吞咽上下移动，肿块柔软无痛，可随喜怒而消长为特征。多山各省（如云贵高原）的居民患病较多。多女性患者。simple goiter 病因病机 外 因：内 因：现代医学：情志不畅，忧怒无节；情志不畅，忧怒无节；缺碘；缺
8、碘；（1）甲状腺素原料（碘）的缺乏；）甲状腺素原料（碘）的缺乏；（2）需要量的激增（如年青女性）需要量的激增（如年青女性）（3）生物合成和分泌的障碍。）生物合成和分泌的障碍。simple goiter 诊断 1颈前肿块，随吞咽上下移动，随喜怒而消长，一般无明显不适。2女性多见，青春期、妊娠期或经绝期发病或加重。3甲状腺肿大，程度和质地不一。常有多个结节，可有囊性变、钙化。无震颤及血管杂音。4.甲状腺肿大显著者，可出现相应症状。simple goiter 治疗1辨证论治v 肝郁气滞:随喜怒消长，伴急躁易怒，善太息；舌淡红，苔薄，脉弦。女性常在月经期、妊娠期加重，伴胸闷不舒、胁痛腹胀、经来乳房胀痛
9、等。v 治则：疏肝解郁，化痰软坚。v 方药：四海舒郁丸加减 simple goiter 治疗2其它疗法v 单味药：海带50,每日一次；黄药子15 水煎服，每日2次。v 手术治疗 适应症：内治无效，瘿块大，且有压迫血管，呼吸困难，或头颈部血流回流受阻者。发于青春期不宜手术。simple goiter 预防与调护加碘盐加碘盐海带等海带等心情舒畅心情舒畅第二节 肉瘿概述颈前一侧或两侧无痛性肿块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作上下移动，发展缓慢为特征。相当于甲状腺腺瘤（囊肿），属甲状腺的良性肿瘤。肉瘿诊断 1.甲状腺内单个圆形结节，表面光滑，界限清楚，随吞咽上下移动。2.多为单发,局限在一侧腺体内，生
10、长缓慢。3.多无自觉症状。肉瘿诊断4.病理检查有完整包膜,周围组织正常,分界明显。肉瘿诊断5.同位素I131扫描多显示温结节，囊肿多为凉结节，伴甲亢者多为热结节。B型超声波提示有液性暗区，或实质性肿块。肉瘿治疗 1辨证论治（1）气滞痰凝 结喉正中单个瘿肿，圆形或卵圆形，不红不热，随吞咽上下移动。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。治则：理气解郁，化痰软坚。方药：海藻玉壶汤合逍遥散加减。肉瘿治疗 1辨证论治（2）气阴两虚 颈部肿块气阴两 虚症状（急躁、易怒、怕热、多汗、心悸、手颤、月经不调）舌红，苔薄，脉弦。治则：益气养阴，软坚散结。方药：海藻玉壶汤合生脉散加减。肉瘿治疗2手术：若多发结节，或伴有甲亢，内服
11、无效，或近期变化较大，有恶性倾向，应手术治疗。第四节 石瘿 甲状腺单侧或双侧肿块，坚硬如石，高低不平，不能随吞咽上下移动，部分患者可有转移。相对于西医的甲状腺癌(thyroid cancer)。颈部肿块(未分化甲状腺癌)第四节 石瘿病因病机v 气郁v 瘀血v 痰凝v 热毒甲状腺癌的增加因素：v(1)年龄(年轻病人易患)；v(2)性别,如病人是男性(妇女甲状腺癌较多,二倍于男性,但女性有更高甲状腺肿大比例,约8:1,因此男性有结节应认为较大可疑)；v(3)孤立结节(多结节病变一般良性,除非扫描是明显冷结节)；v(4)甲状腺同位素扫描冷结节(热结节罕见是癌)；甲状腺癌的增加因素：v(5)有过头,颈
12、,胸照射史,尤其是婴儿和儿童；v(6)X线片见细,点状,沙粒样钙化(乳头状癌)或匀质钙化(髓样癌)；v(7)新近增大或快速增大；v(8)质地石头样坚硬.v 针刺吸取活检是区别良性和恶性的最好诊断方法.第四节 石瘿治疗（一）手术石瘿一旦确诊后，宜早期手术切除，以求根治。但未分化癌不宜手术切除，否则会促使病变扩散，治疗以镭或X线放射为主。张宗敏：甲状腺未分化癌预后很差，但根治性手术切除及术后60Gy可提高其生存率。多发生在70岁左右的病患真的？真的？第四节 石瘿治疗（二）内治 1痰瘀内结：方用海藻玉壶汤加三棱、莪术、白花蛇舌草、山慈姑等。2瘀热伤阴：治宜和营养阴。方用通窍活血汤合养阴清肺汤加减。小
13、结 瘿指甲状腺肿大或肿块类疾病，属西医的甲状腺疾病范畴，一般可分为气瘿、肉瘤、石瘿和瘿痈四种。临床应结合现代医学技术尽量明确病因及西医诊断，明确瘿病的预后与转归，做到中西医结合，双管齐下。小结-瘿的鉴别(重点)基本正常基本正常焮红灼热焮红灼热基本正常基本正常正常正常皮色皮温皮色皮温高低不平高低不平触痛触痛光滑光滑光滑光滑表面光滑度表面光滑度不可移动不可移动吞咽疼痛，吞咽疼痛，可移动可移动移动移动移动移动随吞咽上下随吞咽上下移动性移动性清楚清楚不清不清清楚清楚不清不清边界边界可有疼痛可有疼痛疼痛疼痛一般不痛一般不痛不痛不痛疼痛或触痛疼痛或触痛局限局限肿胀肿胀单个肿块单个肿块弥漫性肿大弥漫性肿大肿
14、势肿势坚硬坚硬质硬或波动质硬或波动感感柔韧柔韧柔软，随喜柔软，随喜怒消长怒消长肿块质地肿块质地发病部位都在甲状腺，病因多与气郁、气滞、痰、发病部位都在甲状腺，病因多与气郁、气滞、痰、瘀等有关。瘀等有关。共同点共同点石瘿石瘿瘿痈瘿痈肉瘿肉瘿气瘿气瘿项目项目单击此处添加标题 谢谢海藻玉壶汤歌决海藻玉壶带昆布，海藻玉壶带昆布，青陈半夏草贝母；青陈半夏草贝母；川芎独活当归翘，川芎独活当归翘，化痰散结瘿瘤除。化痰散结瘿瘤除。柴胡清肝汤歌决柴胡清肝芎芍归，柴胡清肝芎芍归，黄芩栀子生地随；黄芩栀子生地随；防风牛子天花粉，防风牛子天花粉，甘草连翘功独魁。甘草连翘功独魁。左右归饮比较熟地熟地山药山药山茱萸山茱萸枸杞枸杞炙甘草炙甘草杜仲杜仲肉桂肉桂制附子制附子茯苓茯苓右归饮右归饮左归饮左归饮温补肾阳温补肾阳 养阴补肾养阴补肾
