1、痔（混合痔）中医诊疗规范痔（混合痔）中医诊疗规范济宁市中西医结合医院肛肠科济宁市中西医结合医院肛肠科王永王永2013.01.292013.01.29一、诊断一、诊断-疾病诊断疾病诊断1.1.中医诊断标准：参照中华人民中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准共和国中医药行业标准中医病中医病证诊断疗效标准证诊断疗效标准（ZYZYT001T0017-947-94）。）。中医病名：痔中医病名：痔(1)症状：症状：间歇性便血：特点为便时滴血、射血，间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。表现为手纸带血。脱垂：便后颗粒
2、状肿物脱出肛外，初期脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。嚏时都可能脱出。肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。（2 2）体征：肛检见齿线上下同一方位）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于多位于3 3、7 7、1111点处。点处。具备以上第（具备以上第（2 2）项加第（）项加第（1 1）项中的）
3、项中的或或，诊断即可成立。，诊断即可成立。2.2.西医诊断标准：参照西医诊断标准：参照20062006年中华医年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的医结合学会肛肠分会联合制定的“痔痔临床诊治指南临床诊治指南”。痔分为痔分为内痔、外痔内痔、外痔和和混合痔混合痔。内痔：内痔：是肛垫是肛垫(肛管血管垫肛管血管垫)的支持结构、血的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；位；外痔：外痔：是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血是齿状线远侧皮下
4、血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外栓性、静脉曲张性和炎性外4类；类；混合痔混合痔：是内痔和相应部位的外痔血管丛：是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。的相互融合。（1）临床表现）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为痔的症状，其严重程度分为4度。度。I度：便时度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔带血、
5、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。脱出。度：常有便血：排便时有痔脱出，度：常有便血：排便时有痔脱出，便后可自行还纳。便后可自行还纳。度：可有便血；排便度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。需用手还纳。度：可有便血；痔持续脱度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症
6、状同时存在，严重时表现为痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。环状痔脱出。（2 2）检查方法）检查方法 肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。糜烂和溃疡。肛管直肠指诊：是重要的检查方肛管直肠指诊：是重要的检查方法。法。I I、IIII度内痔指检时多无异常；度内痔指检时多无异常；对反复脱出的对反复脱出的、度内痔，指检度内痔
7、，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。肠肿瘤和其他疾病。肛门直肠镜：可以明确内痔的部肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。无出血、水肿、糜烂等。大便隐血试验：是排除全消化道大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。肿瘤的常用筛查手段。全结肠镜检查：以便血就诊者、全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过病史者、年龄超过5050岁者、大便隐岁者、大便隐血
8、试验阳性以及缺铁性血试验阳性以及缺铁性贫血贫血的痔患的痔患者，建议行全结肠镜检查。者，建议行全结肠镜检查。1.诊断诊断-症候诊断症候诊断 1 1风伤肠络证：大便带血，滴血或风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大喷射状出血，血色鲜红，大便秘便秘结结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。脉数。2 2湿热下注证：便血色鲜，量较多，湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。3 3气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩
9、，坠胀疼痛，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。4 4脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。舌淡，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案二、治疗方案 1.手术治疗：混合痔外剥内扎术手术治疗：混合痔外剥内扎术 2.中药坐浴熏洗中药坐浴熏洗 3.辨证选择口服汤剂或中成药辨证
10、选择口服汤剂或中成药 4.中药外敷或中药纱条换药中药外敷或中药纱条换药 5.中药塞药法中药塞药法 6.护理：辨证施护护理：辨证施护手术治疗：混合痔外剥内扎术手术治疗：混合痔外剥内扎术 1 1适应症：非环状混合痔反复出血、适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。影响正常工作和生活者。术前准备术前准备(1)辅助检查：血常规、尿常规、便常规、辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛线片、肛门镜检查、
11、心电图，必要时可行腹部超声门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。及结肠镜检查。(2)局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食术前禁食4小时以上。小时以上。(3)术前局部备皮，排空直肠。术前局部备皮，排空直肠。(4)填写手术知情同意书。填写手术知情同意书。手术方法：手术方法：(1)(1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。麻醉、腰麻等麻醉方法。(2)(2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合门镜全面
12、检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上锐性分离外痔组织至齿线上0 05cm5cm，做梭形切口，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7 7号线结扎内痔号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。加压包扎固定。术后常规处理术后常规处理(1)(1)依据相关麻醉情况处理。依据相关麻醉情况处理。(2)(2)无需禁食，但
13、忌辛辣之品。无需禁食，但忌辛辣之品。(3)(3)术后当日注意出血情况和小便情况，术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后活动出血应及时处理，术后8 8小时未排小时未排小便应采取措施。小便应采取措施。(4)(4)酌用润肠通便药物，防止酌用润肠通便药物，防止便秘便秘和粪和粪便嵌塞。便嵌塞。(5)(5)酌用抗生素预防感染。酌用抗生素预防感染。(6)(6)便后坐浴，换药，可选用肛肠综合便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐坐式式)、智能肛周熏洗仪。、智能肛周熏洗仪。(7)(7)观察伤口情况，术后观察伤口情况，术后1 1周，应注意周
14、，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。中药坐浴熏洗中药坐浴熏洗 术后首次排便之后，辨证选用以清热术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。利于预防术后创面出血水肿、疼痛。推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。辨证选择口服汤剂或中成药辨证选择口服汤剂或中成药 1
15、1风热肠燥证风热肠燥证 治法：清热祛风，凉血止血治法：清热祛风，凉血止血 推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下后下)。2 2湿热下注证湿热下注证 治法：清热利湿，凉血止血治法：清热利湿，凉血止血 推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。槐花、甘草。3 3
16、气滞血瘀证气滞血瘀证 治法：活血化瘀，行气止痛治法：活血化瘀，行气止痛 推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。秦艽、苍术、甘草。4脾虚气陷证脾虚气陷证 治法：补中益气，升阳举陷治法：补中益气，升阳举陷 推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。白芍、当归、熟地、黄精、甘草。中成药：中成药：术后便血可选用
17、六味消痔片、地榆槐术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。角丸、云南白药胶囊等凉血止血。术后术后大便干燥大便干燥可选用：麻仁润肠丸、可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。麻仁软胶囊等润肠通便。中药外敷或中药纱条换药中药外敷或中药纱条换药 1 1术后可选用活血生肌中药纱条换药，术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。每日一次。2 2术后创面水肿可选用高渗盐水纱条术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。肿止痛。中药塞药法中药塞药法 便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：普
18、济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。护理：辨证施护护理：辨证施护 1虚症：脾虚气陷。虚症：脾虚气陷。病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。增减衣被。患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。中药宜温热服，服后休息片刻。2 2实证：风伤肠络、湿热下
19、注、气滞血淤型实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型 病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百
20、合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。口服中药宜偏凉。三三.疗效评价疗效评价(一一)评价标准评价标准 按照国家中医药管理局按照国家中医药管理局中医肛肠科诊断疗效标中医肛肠科诊断疗效标准准 治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数数9595。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不
21、全，疗效指数疗效指数7575。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数效指数3030。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数效指数3030。评价方法：评价方法：疗效指数计算公式疗效指数计算公式(尼莫地平尼莫地平法法)：(治疗前积分治疗前积分治疗后积分治疗后积分)治治疗前积分疗前积分 X X 100100。症状分级量化评分标准症状分级量化评分标准 便血便血 正常正常 0 0分分 轻度轻度 2 2分分 带血带血 中度中度 4 4分分 滴血滴血 重度重度 6 6分分 射血射血 坠痛坠痛 正常正常 0
22、 0分分 轻度轻度 2 2分分 下坠为主下坠为主 中度中度 4 4分分 坠胀，有轻度疼痛坠胀，有轻度疼痛 重度重度 6 6分分 疼痛较重疼痛较重2 2 脱垂脱垂 正常正常 0 0分分 轻度轻度 1 1分分 能复位能复位 中度中度 2 2分分 需用手才能复位需用手才能复位 重度重度 3 3分分 用手亦不能复位用手亦不能复位 痔粘膜痔粘膜 正常正常 0 0分分 轻度轻度 2 2分分 充血充血 中度中度 4 4分分 糜烂糜烂 重度重度 6 6分分 有出血点有出血点 痔大小痔大小 正常正常 0 0分分 齿线部齿线部24 79 101124 79 1011粘膜粘膜突起为正常突起为正常 轻度轻度 1 1分分 一个痔核超过一个痔核超过1 1个钟表数个钟表数 中度中度 2 2分分 二个痔核超过二个痔核超过1 1个钟表数或一个钟表数或一个痔核超过个痔核超过2 2个钟表数个钟表数 重度重度 3 3分分 三个痔核超过三个痔核超过1 1个钟表数或一个钟表数或一个痔核超过个痔核超过3 3个钟表数个钟表数 症状症状评分评分便便血血坠疼坠疼脱脱垂垂痔粘痔粘膜膜痔大痔大小小总计总计疗效疗效评价评价术前术前术后术后7 7天天术后术后1414天天术后术后2121天天术后术后2828天天
